超声引导下锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞在手部尺侧手术中的应用效果

【摘要】 目的：探究超声引导下锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞在手部尺侧手术中的应用效果。方法：选取2023年3月—2024年3月在晋江市中医院择期接受神经阻滞下手部尺侧手术的60例患者作为研究对象，根据神经阻滞方式不同将患者分为SU组（超声引导下锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞，n=30）和S组（超声引导下锁骨上臂丛阻滞，n=30）。比较两组阻滞操作时间、阻滞完善时间、麻醉总时间、尺神经感觉阻滞效果、手术区域麻醉效果及并发症发生情况。结果：SU组阻滞操作时间明显长于S组，阻滞完善时间、麻醉总时间均明显短于S组，尺神经感觉阻滞效果、手术区域麻醉效果均明显优于S组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：在手部尺侧手术患者中，超声引导下锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞可提供更完善的手术区域麻醉效果、缩短阻滞完善时间和麻醉总时间。

【关键词】 超声 锁骨上臂丛阻滞 尺神经阻滞

Application Effect of Ultrasound-guided Supraclavicular Brachial Plexus Combined with Forearm Ulnar Nerve Block in Hand Ulnar Surgery/ZHONG Yongcan， GUO Zhijie， CAI Jingying， CAI Shuimin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-051

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block in hand ulnar surgery. Method： A total of 60 patients who received hand ulnar surgery under nerve block in Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2023 to March 2024 were selected as the study objects. According to different nerve block methods， the patients were divided into SU group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block， n=30） and S group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block， n=30）. The surgery time， perfect time， total time of anesthesia， sensory block effect of ulnar nerve， anesthesia effect of operative area and complications were compared between the two groups. Result： The block surgery time of SU group was significantly longer than that of S group， the block completion time and the total anesthesia time were significantly shorter than those of S group， and the sensory block effect of ulnar nerve and the anesthesia effect of surgical area were significantly better than those of S group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In patients undergoing hand ulnar surgery， ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with ulnar nerve block of the forearm can provide better regional anesthesia， shorten the time of block completion and the total time of anesthesia.

[Key words] Ultrasound Supraclavicular brachial plexus block Ulnar nerve block

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.012

超声引导锁骨上臂丛阻滞是肩部以下手术常用的区域麻醉技术[1]，该技术被广泛用于手部尺侧手术中，但其存在一定比例的尺神经阻滞不全发生率[2]，影响患者的舒适度。近年来超声技术已成熟应用远端周围神经阻滞，增加了远端尺神经阻滞的成功率和安全性。超声引导尺神经阻滞可为手部尺侧手术（如小指手术、第五掌骨手术等）提供麻醉或镇痛，但其不能消除与手术止血带相关的上臂疼痛[3]。相关研究表明，远端尺神经阻滞可作为臂丛阻滞的补充，为上肢远端手术提供完善的神经阻滞效果[4]。但目前关于锁骨上臂丛阻滞与锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞对手部尺侧手术患者麻醉效果的影响研究较少。为探究锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞在手部尺侧手术中的应用效果，本研究将其与锁骨上臂丛阻滞应用于手部尺侧手术患者并进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年3月—2024年3月在晋江市中医院择期接受神经阻滞下手部尺侧手术的60例患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级；（3）手术部位为手部尺侧；（4）麻醉方式为神经阻滞。排除标准：（1）多发损伤或骨折；（2）神经阻滞禁忌证（如患侧锁骨上区感染、凝血障碍等）；（3）体重指数（BMI）gt;30 kg/m2；（4）认知或精神障碍；（5）上肢神经功能障碍；（6）手术时间gt;3 h；（7）慢性阻塞性肺疾病。根据神经阻滞方式不同将患者为SU组、S组，各30例。本研究经晋江市中医院医学伦理委员会批准开展，患者或患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

SU组行超声引导下锁骨上臂丛联合尺神经阻滞，S组行超声引导下锁骨上臂丛阻滞。超声引导下锁骨上臂丛阻滞：患者取仰卧位，头偏向健侧，手臂内收，碘伏消毒锁骨上区皮肤，将超声探头（线阵探头，频率6～13 MHz，韩国Samsung RS80）置于锁骨上窝处，呈冠状斜位扫描，超声下可见锁骨下动脉，其呈圆形的无回声结构，锁骨下动脉外侧和外上方可探寻到臂丛神经，其呈圆形或卵圆形蜂窝状分布的低回声结构（见图1），平面内从外侧向锁骨下动脉外上方进针，针尖穿过臂丛鞘至臂丛神经附近，回抽无血，缓慢注射0.25%盐酸左布比卡因注射液（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20213627，规格：10 mL︰50 mg）

20 mL，注药后超声下可见局麻药液推开各神经干和分支。超声引导前臂尺神经阻滞：患者取仰卧位，患肢外展，前臂外旋，掌心向上，碘伏消毒前臂皮肤，将超声探头成矢状位垂直置于前臂近端1/3处，首先辨认尺动脉，其呈圆形的无回声结构，在尺动脉的内侧可探寻到尺神经，其呈三角形或椭圆形的高回声结构（见图2），平面内从前臂内侧向尺神经方向进针，针尖穿过指浅屈肌靠近尺神经时，通过“水分离”技术将针尖定位在尺神经附近，并缓慢注射0.25%左布比卡因5 mL。

1.3 观察指标及评价标准

（1）阻滞操作时间：超声探头接触皮肤至注射完局麻药物的时间。（2）阻滞完善时间：注射完局麻药物至能满足手术切皮要求的时间。（3）麻醉总时间：阻滞操作时间+阻滞完善时间。（4）尺神经感觉阻滞效果：阻滞完成后20 min对尺神经支配的小鱼际区进行感觉阻滞效果评价，分为无效（痛觉存在）、有效（有触觉，但痛觉消失）、完善（痛觉和触觉均消失）[5]。（5）手术区域麻醉效果：手术操作时的镇痛效果，分为优（无痛）、良（镇痛不足，需追加辅助镇静、镇痛药物）、差（阻滞失败，需转为全身麻醉）。（6）神经阻滞相关并发症：统计两组血管损伤、神经损伤、局麻药中毒、气胸、膈神经阻滞等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 27.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验；等级资料比较采用秩和检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组操作参数比较

SU组阻滞操作时间明显长于S组，阻滞完善时间、麻醉总时间均明显短于S组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3 两组尺神经感觉阻滞效果比较

SU组尺神经感觉阻滞效果明显优于S组，差异有统计学意义（Z=2.316，P=0.021），见表3。

2.4 两组手术区域麻醉效果比较

SU组手术区域麻醉效果明显优于S组，差异有统计学意义（Z=2.260，P=0.024），见表4。

2.5 两组并发症总发生率比较

两组均未发生血管损伤、神经损伤、局麻药中毒和气胸，发生膈神经阻滞分别为6例和5例，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.111，P=0.739），见表5。

3 讨论

超声引导下锁骨上臂丛阻滞是手部尺侧手术常用区域麻醉方式。该技术的阻滞位置位于臂丛干、股的远端，神经丛在此处位置表浅且汇集，便于快速、完善地实现镇痛和麻醉[6]。手部尺侧手术中，为了减少手术中失血量和改善手术视野，往往需要使用止血带[7]。单纯的锁骨上臂丛阻滞可以较好满足止血带的使用，但存在一定比例的尺神经阻滞不全发生率，术中部分患者需静脉追加镇静、镇痛药物，甚至需改为全麻完成手术。单独尺神经阻滞可用于手部尺侧手术的镇痛和麻醉，但其无法抑制上肢的止血带反应。对于手部尺侧的手术，锁骨上臂丛联合尺神经阻滞有利于达到手部区域麻醉和止血带镇痛的目的。

超声引导尺神经阻滞常用的阻滞部位是上臂中段、肘部、前臂和腕部。肱骨中段尺神经位置表浅，其与肱动脉和正中神经相邻，有损伤血管和神经的风险。尺神经沟部尺神经阻滞的解剖位置固定，但神经周围为纤维隧道，存在局部药液注射后高压造成神经缺血性损伤的风险[8]。尺神经的背侧和掌侧皮支在成人腕关节近端5～10 cm处发出，腕部尺神经阻滞易发生阻滞不全。本研究采用前臂上段尺神经阻滞，主要基于三点考虑：其一，尺神经在前臂上段位置表浅，其矢状径和横径均约为3 mm[9]，超声定位可清晰显示该神经；其二，前臂上段尺神经与尺动脉距离较远，可降低血管损伤的发生风险；其三，前臂尺神经阻滞对上肢的运动功能影响较小，有利于患者术后康复。相关研究表明，超声引导前臂尺神经阻滞通常使用3～4 mL局麻药液可获得良好的镇痛效果[10]。

与全身麻醉相比，外周神经阻滞具有改善疼痛，减少恶心呕吐的发生等优点[11]。然而，神经阻滞麻醉具有麻醉总时间较长的局限性，其仍是日常临床实践中的一个重要挑战。相关研究表明，沿着臂丛神经在不同部位同时给予局麻药液可以缩短阻滞完善时间（麻醉总时间的主要组成部分）[12]。不同路径近端臂丛阻滞联合应用对阻滞完善时间的影响已被广泛研究，但比较臂丛阻滞与臂丛阻滞联合远端周围神经阻滞对麻醉总时间的影响鲜有报道。本研究结果显示，在锁骨上臂丛阻滞的基础上联合前臂尺神经阻滞可以缩短阻滞完善时间和麻醉总时间，这与孙振中等[13]的研究结果相似。其主要原因在于：神经外膜和神经的厚度从近端到远端在逐渐减少，这有利于局部药液在更远端的神经中渗透和扩散[14]。与S组（17.10 min）相比，SU组平均阻滞完善时间（12.37 min）可缩短4.73 min，但是这一收益会被较长的阻滞操作时间部分抵消，平均麻醉总时间仅缩短3.38 min[S组（21.92 min），SU组（18.54 min）]，这相当于SU组平均麻醉总时间缩短了15.42%，仍有利于手术尽早开始。总之，研究表明在减少麻醉总时间上，超声引导锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞优于超声引导锁骨上臂丛阻滞。

本研究以尺神经感觉阻滞效果作为主要观察指标，是因为其与手术区域麻醉效果密切相关。本研究通过测试患侧小鱼际区的触觉和痛觉来评价尺神经感觉阻滞效果。本研究结果显示，在神经阻滞完成后20 min时，SU组和S组尺神经感觉阻滞达到完善的患者比例分别为100%和83.33%，提示锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞可获得良好的尺神经阻滞效果。Meco等[15]研究表明，与单独锁骨上臂丛阻滞相比，锁骨上臂丛神经联合远端正中神经、桡神经和尺神经阻滞在注药15 min时的尺神经总阻滞（感觉+运动）评分明显更低。Trivedi等[16]研究表明，超声引导锁骨上臂丛阻滞采用筋膜内注药方法（25 mL），注药后20 min时尺神经感觉阻滞完善的患者比例为86.36%。以上研究均支持本研究的结论。

本研究两组超声引导锁骨上神经阻滞均采用筋膜内注射技术，未采用角袋注射技术的原因是考虑其增加穿破胸膜的风险。本研究结果显示，SU组手术区域麻醉效果明显优于S组（Plt;0.05），提示锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞可为手部尺侧手术提供更完善的神经阻滞效果。主要原因有以下两点：首先，臂丛下干在神经丛的底部、靠近第一肋水平，不容易成像和识别，单纯锁骨上臂丛阻滞易发生尺神经阻滞不全；其次，前臂尺神经阻滞可为手部尺侧区域提供镇痛，在锁骨上臂丛阻滞基础上联合尺神经阻滞可弥补锁骨上臂丛阻滞可能的尺神经阻滞不全，提高手部尺侧区域的镇痛效果。Mori等[17]研究表明，超声引导尺神经阻滞可有效控制小儿第五指骨骨折疼痛。黄彪[18]研究表明，锁骨上臂丛阻滞联合肘部尺神经阻滞可为手掌尺侧手术提供理想的神经阻滞效果。Soberon等[19]研究表明，远端尺神经阻滞可作为近端尺神经阻滞不全的补救措施。以上研究均支持本研究的结论。

以往尺神经阻滞多为盲探操作，易发生血管损伤、神经损伤等并发症。尺神经损伤是尺神经阻滞时可能出现的严重并发症，其发生机制可以是创伤性、化学性或缺血性损伤[20]，但在大多数情况下，可以追溯到在注射局麻药液期间由阻滞针头引起的损伤。近年来，随着超声技术在区域麻醉实践中的广泛应用，尺神经阻滞的应用变得更加适用和安全。本研究显示，在锁骨上臂丛阻滞基础上联合前臂尺神经阻滞并未增加并发症的发生率。分析原因：首先，本研究将体表前臂尺侧近1/3处作为超声探头置放的参照点，此处尺神经和尺动脉距离较远，采用平面内从前臂内侧向尺神经方向进针，通过“水分离”技术，增加针尖的显影，降低尺动脉和尺神经损伤的风险[21]；其次，前臂尺神经阻滞远离关键部位（如胸膜、膈神经等），不会引起气胸、膈神经阻滞等风险。Aly[22]研究显示，接受超声引导周围神经（桡神经浅支、尺神经和正中神经）阻滞下行手部手术的20例成年患者，均未发生神经阻滞相关并发症，进一步佐证了本研究的结果。本研究存在以下不足之处：（1）锁骨上臂丛阻滞注药方法包括单点注药法、两点注药法和多点注药法，未进一步分组研究不同注药方法中尺神经阻滞失败率的差异；（2）尺神经阻滞途径还包括上臂中段尺神经阻滞、肘部尺神经阻滞和腕部尺神经阻滞，未进进一步分组研究；（3）纳入研究样本量较小。

综上所述，与超声引导锁骨上臂丛阻滞比较，超声引导锁骨上臂丛联合前臂尺神经阻滞可为手部尺侧手术患者提供更完善的麻醉效果，缩短阻滞完善时间和麻醉总时间，且未增加并发症的发生。

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（收稿日期：2024-05-09） （本文编辑：马娇）