A型肉毒毒素致青霉素过敏患者过敏性休克1例

[关键词] A型肉毒毒素；除皱；过敏性休克

[中图分类号] R595.3 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949（2024）14-0140-03

A型肉毒毒素是肉毒杆菌分泌的一种神经毒素，通过抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉传导，进而松弛肌肉[1]，达到除皱的目的，且其具有效果确切、创伤小、恢复快等优点，在皮肤科及皮肤美容中得到广泛应用[2]。肉毒毒素注射通常被认为是一类安全性较高的皮肤美容方法[3]，目前越来越多的用于皮肤美容，其不良反应多为局部发作且症状轻微，随着肉毒毒素使用人数的不断增多，有关其导致严重不良反应事件的报道也逐渐增多[4，5]，有其他药物过敏史的患者更易出现肉毒毒素的严重不良反应事件发生[6]，使用肉毒毒素时，要严密观察患者不良反应发生情况并及时正确处理。本文报道1例有青霉素过敏史的患者在使用A型肉毒毒素时出现过敏性休克的严重不良反应病例，以供临床治疗参考。

1 临床资料

患者，女，36岁，因上面部皱纹增多，额纹、眉间纹较明显，患者对此不满意，要求进行肉毒毒素注射除皱。既往有青霉素过敏史，无A型肉毒毒素过敏史，注射前期未更换化妆品、食用特殊食物、服用特殊药物，否认低血糖史、晕针史。2023年9月20日于我院进行第3次A型肉毒毒素注射（兰州生物技术开发有限公司，批准文号：20230317-2，规格：100 U/瓶）。药物配制方法：A型肉毒毒素从药品冷藏柜取出，于室温放置20 min左右，将其溶于2.0 ml生理盐水中。注射方法：选取额部两个眉毛处皱眉肌、眉间肌共3个部位，每个部位各注射4 U，注射开始时间：11：42，患者述此次注射时注射点有疼痛感，从开始注射约3 min后，在进行第3个部位注射时，患者突发心慌胸闷、心前区不适、呼吸困难、喉头水肿、头晕、腹痛、怕冷、出冷汗、面色苍白等不良反应。立即停止注射，查体：心音弱，血压：81/58 mmHg，心率：94次/min。根据症状体征，考虑为过敏性休克，即刻给予吸氧，依次给予盐酸肾上腺素1 mg肌肉注射、地塞米松磷酸钠注射液5 mg+5%葡萄糖注射液静脉滴注休克急救处理，同时给予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射抗组胺抗过敏，严密监测生命体征。追问患者早上进食情况，得知患者早上5点左右进食早餐，且未进食太饱，平素上午8点左右进食，此时患者可能存在低血糖情况，再给予患者饼干和5%葡萄糖250 ml静脉滴注补充血糖。经过上述治疗，2 h后患者生命体征平稳，咽部不适、头晕症状较之前改善明显，复查体：血压106/70 mmHg，心率74次/min，患者神志清晰，沟通交流正常，患者离院。

2 讨论

2.1 关联性 根据目前中国药品不良反应监测中心制定的药品不良反应关联性评价标准[7]，对该患者不良反应与所用药物的关联性进行分析评价：①患者此次注射A型肉毒毒素过程中迅速出现心慌、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、血压下降等不良反应，不良反应的发生时间与使用A型肉毒毒素存在合理的时间关系；②查阅该厂家生产的A型肉毒毒素的说明书，未记载有过敏性休克的不良反应；该说明书上记载的内容为“罕见有严重的和/或速发型超敏反应的报告，例如过敏和血清病，以及其他超敏反应的表现，包括荨麻疹、软组织水肿和呼吸困难”，过敏性休克属于速发型超敏反应表现的一种类型[8]；国内有学者报道了A型肉毒毒素过敏反应事件[9]，此例患者过敏性休克不良反应的发生符合已知的不良反应类型；③患者发生不良反应后，停止注射A型肉毒毒素，进行抗休克、抗过敏等对症治疗后症状好转；④患者出现过敏性休克不良反应后未再次使用A型肉毒毒素，不良反应未再次发生，排除其他药物因素的影响；⑤患者于早5点左右进食早餐，注射期间可能存在低血糖情况，饥饿或低血糖时更易发生晕针反应，晕针时临床症状表现为患者突然感觉头晕目眩、面色苍白、恶心呕吐、心率加快、乏力倦怠，四肢厥冷，严重者可能出现休克；晕针与过敏性休克均可在注射的当时或数分钟内发生，从临床表现区分晕针与过敏性休克较难，都伴有头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、心率加快、血压下降等症状，而过敏性休克胸闷较为常见，晕针是由于迷走神经兴奋，致血管扩张，引起血容量相对不足，大脑的血氧灌注不足，进而出现眩晕甚至昏迷的情况；结合此次患者已注射部分A型肉毒毒素、既往有A型肉毒毒素用药史、既往青霉素过敏史、30 s～2 min内的病情变化等因素，考虑为过敏性休克；肉毒素中毒时，全身表现为对称性交感神经松弛麻痹症状，最常见的症状有口干、全身乏力、吞咽困难、呼吸困难等[11]，肉毒毒素中毒时症状与过敏性休克症状有相似之处，但肉毒毒素中毒时与剂量有关，肉毒毒素中毒为接受较大剂量或剂量不明的肉毒毒素，通常在1～2个月总注射剂量>500 U时发生[11]，而此次患者仅注射12 U肉毒毒素，且距离上次注射超过3个月，排除肉毒毒素中毒；⑥患者注射前期未更换化妆品，未食用特殊食物、服用特殊药物及进行其他治疗，可以排除其他药品及治疗的影响。综上，该不良反应与A型肉毒毒素的关联性评价结果为“很可能”。再根据诺氏评估量表进行评定[7]，评估总分≥9分，表明该药物与不良反应的因果关系为肯定，即具有客观证据及定量检测数据证实；评估总分5～8分为很可能有关，即具有客观证据或定量检测结果支持；评估总分1～4分为可能有关，即属于不能够被充分证实，又不能够完全否定的情况；总分值≤0为可疑的，即属于偶然的或基本无关联的情况，本研究不良反应得分为7分，提示该不良反应与A型肉毒毒素“很可能”相关。

2.2 发生机制 A型肉毒毒素是肉毒杆菌分泌的一种高分子蛋白的神经毒素，注射进入人体后，通过与运动神经末梢上的受体位点结合，抑制人体神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，阻断人体神经肌肉的传导，引起肌肉松弛，从而可以减少皱纹，A型肉毒毒素注射治疗常见的不良反应主要是注射部位疼痛、肿胀、水肿、出血、压痛、感觉异常、肌肉无力等[12]，治疗不同部位的肌肉紧张，所产生的不良反应各不相同，如治疗眼睑痉挛、斜视，可能出现眼睑下垂、复视；治疗偏侧面痉挛，可能出现面肌短暂无力。虽然注射A型肉毒毒素总体的不良反应轻微，但A型肉毒毒素临床皮肤科运用较多，有关的不良反应报道也增多，需要引起重视[13-15]。

本例患者进行第3次肉毒毒素注射时即发生过敏性休克的不良反应，过敏性休克是外界的某些抗原性物质进入先前已被致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内引起的一种严重的全身性过敏性反应，过敏性休克多突然发生，往往较为严重，若不及时处理，可危及生命。该不良反应类型为速发型超敏反应，主要是由IgE介导，大多数速发型超敏反应在接受抗原刺激后数分钟内发生。A型肉毒毒素是由1条单一的多肽链组成，本质是一种免疫源性蛋白，有完全抗原性，可引起变态反应[16]。肉毒毒素可以导致体内产生抗体，被抗原致敏的机体再次受到相同抗原刺激时会发生超常或病理性免疫应答，可能发生皮疹甚至发生过敏性休克。本例患者注射药物后立刻出现心慌、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、血压下降等不良反应，不良反应符合过敏性休克的临床表现，通过及时对症处理，恢复较快。该患者使用的是兰州生物技术开发有限公司生产的A型肉毒毒素，其赋形剂为蔗糖、右旋糖酐、明胶。明胶作为免疫激活物，对肥大细胞脱颗粒可产生促进作用，亦可激活Ⅰ型超敏反应[17]。此外，肉毒毒素过敏与药物成分、注射处化妆品使用、患者体质、注射操作等因素有关，患者否认注射前更换化妆品，药用辅料及患者体质也有可能是此次诱发过敏的因素。患者此次不良反应发生须与晕针反应相鉴别，晕针时临床症状表现为患者突然感觉头晕目眩、面色苍白、恶心呕吐、心率加快、乏力倦怠，四肢厥冷，严重者可出现休克。患者注射药物时处于空腹状态，饥饿低血糖是晕针的诱发因素[18]，饥饿、空腹时的患者机体处于应激状态，对刺激相对更加敏感，一般的刺激也会表现为相对过量，注射肉毒毒素时，注射部位疼痛红肿是常见不良反应，且女性对于疼痛刺激耐受阈值更低，对疼痛刺激更为敏感，晕针的发生率更高。

2.3 预防和处理 该患者对青霉素类药物存在过敏史，虽然目前没有直接证据表明青霉素类药物过敏者使用A型肉毒毒素过敏反应发生率更高，但是有学者调查发现A型肉毒毒素过敏者都有青霉素类药物的过敏史[6]，有其他食物或药物高敏体质者使用肉毒毒素时也更有可能导致过敏的不良反应的发生，因此，对于有其他药物过敏情况者应用肉毒毒素时要格外注意。使用时应加强筛查A型肉毒毒素高危人群，完善A型肉毒毒素过敏反应防治措施，避免严重不良反应发生。鉴于肉毒毒素发生过敏性反应后果严重，因此，在使用时务必要留意患者是否对A型肉毒毒素过敏、青霉素或头孢霉素过敏，以及其他食物、药物、化妆品等过敏因素。禁用于对本药过敏及易过敏体质患者，必要时进行肉毒毒素皮试。易导致机体对肉毒毒素产生抗体的主要因素有频繁注射、大剂量注射等，宜应尽可能采用小剂量注射及尽可能延长注射间隔，原则上注射间隔期要长于3个月，注射应避免在患者饥饿空腹时进行，在行肉毒毒素注射时要备好必备的抢救药品，包括肾上腺素注射剂、地塞米松注射剂、注射用抗组胺药物等。对于肉毒毒素中毒患者，采用抗毒素针对性治疗[19]，以阻止病情进展。注射完A型肉毒毒素后要求患者不能立即离开，观察30 min后其无明显不良反应后可离开。

3 总结

鉴于A型肉毒杆菌毒素的适应症不断扩大，了解A型肉毒杆菌毒素的严重不良事件和长期安全性十分重要。在用药前须详细询问患者的药物及食物过敏史，减少漏诊、误诊的发生。注射时避免饥饿空腹注射，并加强心理疏导，减少晕针反应的发生。对有其他药物或食物过敏患者，更要密切观察用药过程中患者的临床反应，若发生疑似过敏反应的症状，须及时处理。

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收稿日期：2024-4-22 编辑：刘亦洋