牙齿漂白技术的研究进展

[摘 要] 牙齿漂白是一种改善牙齿颜色的治疗方法，主要用于内源性着色牙与顽固的外源性着色牙治疗。伴随需求的增加与材料学的进步，一系列分支技术蓬勃发展，包括诊室漂白治疗、家庭漂白治疗、OTC美白产品等。如何选择合适的漂白技术成为临床工作的重点内容之一，本文围绕牙齿漂白常用漂白剂及其原理、牙齿漂白技术进行综述，论述了常用有漂白剂及其原理的研究进展，评价不同漂白技术的有效性及安全性，以期为临床应用提供一定参考。

[关键词] 过氧化氢；非处方类美白产品；外漂白；内漂白

[中图分类号] R783 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）14-0192-04

Research Progress of Tooth Bleaching Technology

FANG Yi

（Stomatology Hospital，Zhejiang University School of Medicine/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/ Cancer Center of Zhejiang University/Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Hangzhou， China）

[Abstract] Tooth bleaching is a treatment method to improve the color of teeth， which is mainly used for the treatment of endogenous colored teeth and stubborn exogenous colored teeth. With the increase of demand and the progress of materials science， a series of branch technologies have flourished， including clinic bleaching treatment， home bleaching treatment， OTC whitening products and so on. How to choose the appropriate bleaching technology has become one of the key contents of clinical work. This paper reviews the commonly used bleaching agents and their principles， tooth bleaching techniques， discusses the research progress of common bleaching agents and their principles， and evaluates the effectiveness and safety of different bleaching techniques， in order to provide some reference for clinical application.

[Key words] Hydrogen peroxide； Over-the-counter whitening products； External bleaching； Internal bleaching

随着公众对美的追求不断增加，口腔美学也随之发展，不理想的牙齿颜色会破坏人们容貌的美观度。着色牙是一系列牙齿颜色异常的临床现象，包括外源性着色和内源性着色两大类。外源性着色是由茶、咖啡、烟草等外源性色素吸附到牙齿表面引起的，牙齿内部结构保持正常。内源性着色的病因则较为多样，牙齿的增龄性改变、外伤、牙髓病变、牙釉质或牙本质发育不全、某些全身性疾病（如高胆红素病、卟啉病）、医源性因素（如四环素、MTA、银汞合金充填体等）、地方性因素（如氟牙症）等都可引起内源性着色，并且可伴有牙齿结构的异常[1]。治疗着色牙的方法包括牙齿漂白、树脂修复，贴面或冠修复等，其中牙齿漂白技术兼具微创、安全、高效、方便的优点而受到广大医患群体的青睐，一般用于内源性着色牙和顽固的外源性着色牙[2]。经过一个多世纪的发展，牙齿漂白技术不断推陈出新，时至今日，以过氧化物为核心的漂白技术占据了主流地位，根据应用场景的不同可进一步细分为诊室漂白治疗、家庭漂白治疗等。近年来市面上还涌现了一大批非处方类（OTC）牙齿美白产品，以满足大众更加便捷地改善牙齿颜色的诉求[3]。然而过氧化物自身的强氧化性仍然是牙齿漂白技术的隐忧所在，可能对口腔软硬组织造成损害[2]。这些技术与产品的出现提供了多样化的治疗选择，因此，如何兼顾有效性与安全性、根据患者的需求和偏好提供合适的治疗建议成为临床工作中的关键所在。口腔专业人士应掌握不同牙齿漂白技术的特点。基于此，本文围绕牙齿漂白常用漂白剂及其原理、牙齿漂白技术进行综述，论述常用漂白剂及其原理的研究进展，评价不同漂白技术的有效性及安全性，以期为临床合理运用该技术提供参考。

1 常用漂白剂及其原理

1.1 过氧化氢（H2O2） H2O2是一种无色液体，易溶于水，水溶液具有酸性，用于牙齿漂白的浓度通常为5%～40%[4]。作为最早发现并应用的牙齿漂白剂，H2O2的漂白效果得到了广泛的印证，然而具体机制至今仍未完全阐明，一般认为基本原理为氧化还原反应[5]。H2O2可以解离产生多种活性氧，通过釉柱间隙和牙本质小管向牙体组织内部扩散，当活性氧与牙体组织中的色素分子接触，前者通过氧化还原反应破坏后者的不饱和键，从而改善牙色，其产物通常具有更强的极性和更低的分子量，易溶于水而被进一步清除。另一类观点主张H2O2与牙体组织的相互作用改变了后者的光学特性，产生漂白效果。H2O2处理后的釉质检测到钙磷比的变化，提示牙体组织中的无机成分脱矿导致牙齿颜色变白[6]。H2O2还可能通过氧化牙体组织中的有机成分，如牙本质中的磷蛋白发挥漂白作用[7]。人眼通过感知反射光形成视觉，而粗糙的表面将导致更多的漫反射，使物体明度增大，H2O2的氧化作用可增加牙釉质表面的粗糙度。从晶体学角度出发，牙齿的色相与明度和釉质中羟基磷灰石晶体尺寸相关，经H2O2处理的釉质中观察到晶体尺寸缩小的趋势[8]。

1.2 过氧化脲（CH？N？O？） CH？N？O？是一种白色结晶粉末，溶于水后立即分解为H2O2和尿素，实际上发挥漂白作用的成分仍然是H2O2，10%CH？N？O？可产生3.6%的H2O2[9]；尿素的存在一方面提高化学稳定性，另一方面可提高溶液pH值，有利于漂白的进行[10]。CH？N？O？用于漂白的浓度为 10%～35%不等[4]。

1.3 过硼酸钠（NaBO3） NaBO3是一种白色粉末，存在一水合物、三水合物、四水合物等多种结晶形式，不同的结晶形式含氧量不同。NaBO3在干燥和室温环境下化学性质稳定，遇酸或水则反应生成过氧化氢、次硼酸钠和氧，发挥漂白作用，漂白效果与含氧量相关[5，10]。

1.4 OTC美白产品 OTC美白产品是一系列消费者可以直接购买使用而不需要接受牙医指导的产品，所谓的“牙齿美白”广泛用于描述该类产品改善牙齿颜色的功能，实际上发挥这一作用的主要机制仍然是“漂白”[11]。这些产品通常含有低浓度的H2O2或其他替代氧化剂，如亚氯酸钠及过碳酸钠，此外还可添加其他非过氧化物成分，通过不同的机制改善牙齿颜色：水合二氧化硅、活性炭等摩擦剂通过机械作用清除外源性着色；碳酸氢钠、磷酸钙可抑制色素沉积；木瓜蛋白酶和菠萝蛋白酶等酶制剂降解菌斑生物膜中的蛋白质；染料如Covarine蓝可在釉质上形成一层薄膜，使反射光谱向蓝色迁移造成牙齿变白的视错觉[12]。尽管现有文献并不支持这些非过氧化物成分作为牙齿漂白剂单独使用，但与过氧化物联用时可以提升其美白效果[13]。

2 牙齿漂白技术

根据给药途径的不同，牙齿漂白技术可分为外漂白和内漂白两大类。顾名思义，外漂白在牙冠表面应用漂白剂，内漂白则作用于髓腔内部，通常用于已完成根管治疗的着色牙[5]。

2.1 外漂白

2.1.1诊室漂白治疗（in-office bleaching） 诊室漂白治疗是由口腔专业人士使用高浓度漂白剂（通常为20%～40%H2O2）及相关技术设备在口腔诊室内实施的漂白治疗[9]。高浓度的漂白剂可在短时间内释放大量活性氧，故诊室漂白治疗见效快，一次治疗后牙齿颜色即可得到改善。Centenaro GG等[14]同时运用比色板和分光光度计对诊室漂白治疗的颜色改善程度进行主客观评价，均显示了治疗效果可维持12个月。临床中观察到术后短期内发生颜色回弹的现象，是因为治疗过程中牙体脱水导致釉质的透明度降低，对牙本质的遮盖作用增强，这种额外的“漂白”效果一般在数小时至数日内自行消失。诊室漂白治疗最主要的并发症是牙齿敏感，发生率达50%～86%，其原因推测与瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）受体激活有关。术前使用脱敏剂（如5%硝酸钾和2%氟化钠），术中使用低/中浓度的漂白剂（H2O2浓度≤30%）可减少牙齿敏感[15，16]。而全身应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或局部涂布CPP-ACP等含钙生物活性脱敏剂减少牙齿敏感的证据尚不充分[17]。软组织灼伤是另一种重要的并发症，使用唇颊拉钩、橡皮障、牙龈屏障树脂等隔离技术，避免口腔黏膜与漂白剂接触可以有效防范该并发症。一旦灼伤发生，可在灼伤处外用过氧化氢酶或碳酸氢钠溶液终止反应[15]。

2.1.2家庭漂白治疗（at-home bleaching） 家庭漂白治疗是患者使用口腔专业人士制作的个性化漂白托盘，自行在家中实施牙齿漂白的治疗方法，该方法使用低浓度漂白剂（通常为3.0%～7.5% H2O2或10%～20% CH？N？O？）。相比于诊室漂白治疗，家庭漂白治疗在经济性、便利性、安全性上更具优势，相应地达到同样的治疗效果需要更长的治疗周期，要求患者具备良好的依从性[9]。尽管具体的漂白方案存在差异，大多数报道中家庭漂白治疗都能提供确切的漂白效果，并可维持1～2.5年[18]。一项比较35% H2O2凝胶进行诊室漂白与16% CH？N？O？凝胶进行家庭漂白的临床研究结果显示[19]，两者漂白效果相当，且16% CH？N？O？凝胶在术后3、6个月时发生的颜色回弹更少。家庭漂白治疗主要的并发症仍然是牙齿敏感。尽管相比诊室漂白治疗使用了较低浓度的漂白剂，目前尚无有力证据证明家庭漂白治疗可显著改善该并发症的发生[20]。

2.1.3联合漂白治疗（combined bleaching） 为了结合上述两种漂白技术的优点，临床实践中可将两项技术联合使用，通常以一次诊室漂白治疗开始，后续配合数周至数月的家庭漂白治疗[9]。然而近年的循证医学研究显示[21]，这种联合治疗方案改善漂白效果的证据是不充分的，且术后敏感的发生情况无显著改善。

2.1.4 OTC美白 目前OTC美白产品品类众多，成分、使用方法等方面存在相当大的异质性，其疗效不能从一而论。在现有的研究中美白牙贴的治疗效果得到了相对有力的支持，一项随机对照研究显示[22]，经美白牙贴治疗后的牙齿，分光光度计、比色板、视觉模拟评分（VAS）的评价结果均提示颜色得到改善，相比基线存在显著性差异；另一方面，与诊室或家庭漂白治疗相比，美白牙贴发生术后敏感的风险和强度较低，颜色改善程度较小，达到同样的漂白效果需要更长的治疗时间[23]。美白牙膏作为另一种备受期待的OTC美白产品，则报道了有限的美白效果，并且主要对外源性着色有效，推测这一效果更多地源于机械研磨作用[24]。凝胶型、涂布型、预成托盘型OTC美白产品的疗效得到了一些临床研究的支持[22]，但高质量的研究证据仍不足。

2.2 内漂白 内漂白中最常见的是随行漂白技术（walking bleach），治疗时先在根管口放置屏障材料，再将漂白剂置于髓室内，使用充填材料封闭开髓孔，复查时视漂白效果更换漂白剂，如此反复[9]。据Frank AC等[25]的研究结果，这种漂白方法能显著改善牙齿的颜色，平均变浅6.3个色阶。另有一种冠内外漂白技术（inside-outside bleaching），口腔专业人士取模后制作针对单颗牙的漂白托盘，由患者自行使用，治疗时髓腔保持开放，同时漂白髓腔内壁和牙齿外表面。这种技术的即刻效果优于随行漂白，6个月后差异不显著[26]。内漂白中最值得关注的并发症是牙颈部外吸收（external invasive cervical root resorption，EICRR），这是一种破骨细胞活动导致牙本质、牙骨质乃至牙釉质丧失的病理过程，多数受累牙有既往外伤史，一般认为与过氧化物渗漏至牙周组织相关。为了预防EICRR，建议术前进行牙周探诊确定上皮附着水平，屏障材料应放置达上皮附着更根方的位置，通过封闭更大的区域来增加漂白过程的安全性。保留玷污层、术后在髓室内放置氢氧化钙也有一定的预防作用。

3 总结

目前各类牙齿漂白技术的疗效得到了广泛的认可，在其他方面则各有优劣，诊室漂白治疗见效快，家庭漂白治疗更经济，内漂白仅适用于非活髓牙的漂白治疗，临床工作中应综合考虑牙齿的情况以及患者个体因素选择合适的方案，治疗过程中规范操作以减少并发症发生的风险。OTC美白产品在便利性上具有独特的优势，然而除美白牙贴外，OTC美白产品的改善作用尚不明确，不应过分夸大该类产品的疗效。

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收稿日期：2024-6-20 编辑：刘雯