超声引导下收肌管阻滞联合膝关节囊后间隙阻滞在膝关节手术中的应用效果分析

【摘要】目的 观察超声引导下收肌管阻滞（ACB）联合膝关节囊后间隙（IPACK）阻滞在膝关节手术中的应用效果，为临床提供参考。方法 选取2023年1月至12月新沂市人民医院收治的66例拟行膝关节手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组患者接受股神经阻滞，观察组患者接受ACB联合IPACK阻滞。比较两组患者术后12、24、48、72 h口述评分法（VRS）评分；比较两组患者术后1、3、5、7 d膝关节活动度；比较两组患者术后1、2、3 d股四头肌肌力、行走距离；比较两组患者术后并发症发生情况。结果 两组患者VRS评分具有时间、组间、交互效应差异；两组术后72 h的VRS评分低于术后12、24、48 h，术后48 h低于术后24 h，术后24 h高于术后12 h，且观察组术后12、24、48 h的VRS评分均低于对照组（均Plt;0.05）。两组患者膝关节活动度具有时间、组间、交互效应差异；两组术后7 d的膝关节活动度大于术后1、3、5 d，术后5 d大于术后1、3 d，术后3 d大于术后1 d，且观察组均大于对照组（均Plt;0.05）。两组患者股四头肌肌力、行走距离均具有时间、组间、交互效应差异；两组术后3 d的股四头肌肌力、行走距离大于术后1 、2 d，术后2 d大于术后1 d，且观察组均大于对照组（均Plt;0.05）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 在膝关节手术中，采用超声引导下ACB联合IPACK阻滞具有良好的镇痛效果，能够减轻对膝关节活动度、股四头肌肌力的影响，安全性良好。

【关键词】膝关节手术；收肌管阻滞；膝关节囊后间隙阻滞；镇痛

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.15.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.15.012

膝关节镜手术、人工膝关节置换术等膝关节手术术后疼痛可对患者的术后恢复产生多方面的影响，如加重疼痛、导致情绪波动、延长康复时间、增加术后并发症等，如何减轻膝关节手术后疼痛具有探讨价值[1]。超声引导下外周神经阻滞具有镇痛效果确切、操作简单等优势，在膝关节手术中应用广泛，收肌管阻滞（ACB）是通过阻滞膝关节前侧的感觉神经实现镇痛，能够减轻对运动神经的影响；膝关节囊后间隙（IPACK）阻滞是通过阻滞膝关节后囊的疼痛来源神经实现镇痛效果，而采用ACB联合IPACK阻滞用于膝关节手术中镇痛效果良好，也可有效保留肌力[2]。基于此，本研究探讨超声引导下ACB联合IPACK阻滞用于膝关节手术的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至12月新沂市人民医院收治的66例拟行膝关节手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组患者中男性11例，女性22例；年龄45～78岁，平均年龄（63.51±9.14）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ级5例，Ⅱ级24例，Ⅲ级4例。观察组患者中男性14例，女性19例；年龄48～76岁，平均年龄（62.17±8.53）岁；ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级22例，Ⅲ级3例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），组间具有可比性。本研究经新沂市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：⑴均行膝关节手术治疗；⑵年龄≥18岁；⑶ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；⑷沟通、认知能力正常。排除标准：⑴存在外周神经阻滞禁忌证者；⑵对本研究使用药物过敏者；⑶合并精神类疾病难以配合研究者。

1.2 麻醉方法 ⑴椎管内麻醉：穿刺点选择L2～L3

或L3～L4间隙，硬腰联合穿刺，穿刺成功后先给予0.5%盐酸布比卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL∶37.5 mg）1.5～2 mL进行腰部麻醉，麻醉平面确定后，硬膜外给予2%盐酸利多卡因注射液（湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL。⑵术毕给予超声引导下神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，观察组患者经超声引导在大腿中下段行ACB阻滞，采用15 mL的0.375%盐酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）（以罗哌卡因与生理盐水以1∶1配制）；借助超声确认股骨干后方膝关节囊后和腘动脉的间隙内注射0.375%罗哌卡因15 mL行IPACK阻滞；对照组采用股神经阻滞，于患侧腹股沟处注射30 mL的0.375%罗哌卡因。术后给予患者自控静脉镇痛：采用2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203651，规格：2 mL∶100 μg）+200 mg盐酸曲马多注射液（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10800001，规格：2 mL∶0.1 g）+0.25 mg盐酸帕洛诺司琼注射液（杭州九源基因工程股份有限公司，国药准字H20080811，规格：5 mL∶0.25 mg）+130～140 mL生理盐水稀释至150 mL，背景剂量为2 mL/h，追加剂量为1.5 mL，锁定时间为15 min。术后对切口周围加压冰敷24 h。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者口述评分法（VRS）评分[4]。VRS总分0～3分，得分越高表示疼痛感越强，对日常生活影响越大，于术后12、24、48、72 h记录。⑵比较两组患者膝关节活动度。术后1、3、5、7 d采用角度尺（江苏双羊医疗器械有限公司，型号：Ⅱ型）测量患者主动屈膝最大角度。⑶比较两组患者股四头肌肌力和行走距离。术后1、2、3 d采用肌力评分法[5]评估患者肌力，肌力正常（5级）；肢体能够上抬，能够对抗部分施加的阻力（4级）；肢体能够上抬，但无法对抗施加的阻力（3级）；将肢体平放于床上，能够水平移动，关节能够活动，但不能上抬（2级）；肌肉能够轻微收缩，但关节不能活动（1级）；肌肉没有能感觉到的或可见的收缩（0级）。另外，由医护人员陪同，测量患者5 min中内最大行走距离。⑷比较两组患者术后并发症发生情况。并发症包括尿潴留、恶心呕吐、血肿和穿刺部位感染。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（x）表示，采用t检验，多时间点结果比较采用重复测量方差分析，其两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VRS评分比较 两组患者VRS评分具有时间、组间、交互效应差异；两组术后72 h的VRS评分低于术后12、24、48 h，术后48 h低于术后24 h，术后24 h高于术后12 h，且术后12、24、48 h观察组的VRS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 两组患者膝关节活动度比较 两组患者膝关节活动度具有时间、组间、交互效应差异；两组术后7 d的膝关节活动度大于术后1、3、5 d，术后5 d大于术后1、3 d，术后3 d大于术后1 d，且观察组均大于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表2。

2.3 两组患者股四头肌肌力、行走距离比较 两组患者股四头肌肌力、行走距离均具有时间、组间、交互效应差异；两组术后3 d的股四头肌肌力、行走距离大于术后1 、2 d，术后2 d大于术后1 d，且观察组均大于对照组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

3 讨论

膝关节手术的疼痛主要由手术操作引起，术中操作损伤滑膜组织、关节囊等结构及神经，加上术后机体炎症反应加剧，进一步影响机体恢复，导致膝关节局部水肿，进而加重术后疼痛[6-7]。本研究观察超声引导下 ACB联合膝关节囊后间隙 IPACK阻滞在膝关节手术中的应用效果。

本研究结果显示，术后12、24、48 h观察组患者VRS评分低于对照组，提示超声引导下ACB联合IPACK阻滞的镇痛效果较好。分析原因为，收肌管由筋膜包绕形成腔隙，向其中注射麻醉药，药液从腔隙扩散至腘窝神经丛及闭孔神经后支，达到扩大阻滞范围的效果。但ACB仍有一定不足，在单独应用时仍难以有效控制膝关节后部疼痛，而IPACK阻滞能够阻断膝关节后囊的疼痛来源神经，弥补ACB在控制膝关节后方疼痛方面的不足，采用ACB联合IPACK阻滞可进一步提高镇痛效果[8]。

本研究结果显示，术后观察组患者膝关节活动度、股四头肌肌力、行走距离均大于对照组，提示超声引导下ACB联合IPACK阻滞对患者膝关节活动度、股四头肌肌力的影响较小，有利于促进运动功能的恢复。股神经阻滞能够缓解患者静息痛及运动痛，其虽然能够阻断痛觉传导，但对于股四头肌的肌力的减弱作用也比较明显，引起下肢无力等情况，从而增加跌倒风险[9]。与之相比，采用ACB方法镇痛相对更具优势，不仅能够充分实现对隐神经的阻滞，影响其感觉支配，并且有利于维持股四头肌肌力；联合IPACK阻滞能够使麻醉药物扩散到腘窝神经丛形成的髁间区，其优势在于远离腓总神经主干，不易于影响小腿运动功能；另外，两者联合有利于增强术后镇痛效果，应激反应较轻，有利于减小血流动力学的波动幅度，促进膝关节功能尽早恢复，有利于患者尽早下床活动、接受早期功能锻炼，改善其运动能力[10]。

另外，本研究结果显示，两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示超声引导下ACB联合IPACK阻滞的安全性良好，可能与联合超声技术可降低血管内注射的风险有关，也可能与样本量较小有关。

综上所述，超声引导下ACB联合IPACK阻滞用于膝关节手术有利于增强镇痛效果，降低对膝关节活动度、股四头肌肌力的影响，可促进术后运动能力恢复，安全性良好。

参考文献

邓雪飞.全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的效果[J].中国伤残医学， 2018， 26（18）： 65-67.

胡玲，康路，王瑞婷，等.超声引导下收肌管联合IPACK阻滞在老年患者全膝关节置换术中的应用[J].实用医学杂志， 2020， 36（7）： 950-953.

APFELBAUM J L， CONNIS R T. The American society of anesthesiologists practice parameter methodology[J]. Anesthesiology， 2019， 130（3）： 367-384.

韩丽，王志辉. SAS和VRS在人工膝关节置换患者围手术期的应用[J]. 中国误诊学杂志， 2010， 10（34）： 8358-8359.

陈泽峰，崔丽英. 关于肌力分级评定的探讨[J]. 中华神经科杂志， 2010， 43（2）： 86.

徐露，胡玲，魏昕，等.超声引导下连续收肌管阻滞联合膝关节后囊间隙阻滞在老年患者全膝关节置换术中应用价值[J].临床军医杂志， 2021， 49（8）： 876-879.

李志强，周晓强，吴一帆，等.超声引导收肌管阻滞与膝关节后囊间隙阻滞联合混合镇痛药物在全膝关节置换术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志， 2021， 36（12）： 1304-1306.

程思，董春山，马祥，等.超声引导下收肌管联合IPACK阻滞用于全膝关节置换术中的临床效果[J].安徽医学， 2021， 42（2）： 174-178.

李敏，陈鹭，吴黄辉，等.收肌管联合IPACK阻滞用于全膝关节置换术后多模式镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志， 2019， 39（5）： 574-577.

肖李丹，熊伟，徐菀璟，等.超声引导下近端收肌管阻滞联合远端腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞对全膝关节置换术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志， 2023， 39（6）： 590-595.