延续性护理服务方案对肝硬化食管胃静脉曲张内镜下精准断流术后的临床影响研究

【摘要】 目的 探讨对肝硬化食管胃静脉曲张患者实施内镜下精准断流手术后开展延续性护理服务的临床影响。方法 选取2020年4月—2022年4月新泰市人民医院内镜室收治的100例肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal-gastro variceal bleeding，EGVB）患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。2组患者均采取内镜下精准断流术，其中对照组实施常规护理，观察组实施延续性护理服务，比较2组患者预后改善情况。结果 出院时，2组患者的血清白蛋白（ablumin，ALB）与自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院6个月后，观察组明显高于对照组（P＜0.001）。出院

6个月后，观察组营养不良发生风险发生率为20.00%，低于对照组的40.00%（P＜0.05）。2组患者消化道出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 延续性护理应用于肝硬化EGVB内镜下精准断流术后，可有效提高患者的自我管理能力并改善营养状况，值得推广。

【关键词】 延续性护理服务方案；肝硬化食管胃静脉曲张；内镜下精准断流手术

文章编号：1672-1721（2024）20-0114-03 " " 文献标志码：A " " 中国图书分类号：R473.5

肝硬化中晚期患者肝脏受损严重，肝功能明显削弱后导致肝功能组织出现纤维化或变性现象，肝脏形成假小叶或硬化结节后血管变得曲折且探入肝门静脉中，血液回流被阻碍且门脉压力被提升，食管静脉曲张由此发生，黏膜下血管壁更薄且更脆弱，引发呕血或破裂出血事件，引起EGVB，严重威胁患者的生命安全。近年来，内镜技术的不断发展使得临床治疗该病取得明显进步。内镜下精准断流术即在内镜引导下对食管胃静脉曲张来源及去路予以判断后精准封堵以即刻止血，但多项研究证实术后仍有再出血风险，术后仍需规范用药、按时复查、补充营养[1-2]，这就需要护理方案的辅助。延续性护理即让患者从医院到出院居家后仍然能够接受连续性、协作性照护，包括制定转诊、出院计划及出院后居家或社区的随访与指导工作等，为出院后仍有康复需求的患者提供健康照护指导。近年来，延续性护理已在各个科室广泛应用。为改善肝硬化EGVB内镜精准断流术患者的预后，选取100例肝硬化EGVB患者作为研究对象，探讨延续性护理的实施效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2022年4月新泰市人民医院内镜室收治的100例肝硬化EGVB患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男性

7例，女性13例；年龄43～69岁，平均年龄（59.10±5.84）岁；病因，乙肝22例，丙肝5例，酒精性肝硬化11例，自身免疫性肝病7例，其他5例。观察组男性36例，女性14例；年龄41～67岁，平均年龄（58.19±5.44）岁；病因，乙肝24例，丙肝4 例，酒精性肝硬化12例，自身免疫性肝病6例，其他

4例。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：黑便、呕血症状出现不超过5 d，诊断为肝硬化EGVB，符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[3]中诊断标准，并经病史、胃镜、实验室、影像学等检查确诊；均采取内镜下精准断流术；年龄18～70岁；可使用微信，配合度良好。

排除标准：临床资料不全者；上消化道出血发生时间＞5 d；合并严重心脑肺肾等疾病、肝癌或其他恶性肿瘤和原发性血液系统疾病者；既往或拟行肝移植、颈静脉肝内门体分流术及脾切除术者；拒绝接受内镜术者。

1.2 方法

对照组实施常规术后干预。住院期间，常规口头健康宣教，告知科室规章制度、围术期活动、用药和饮食等内容；出院时，统一提供指导，通过门诊复查或电话随访。

观察组实施延续性护理。组建延续性护理小组，护士长为组长，与1名主治医生、5名护士负责协同制定延续性护理方案，由护士执行护理措施，其中

1名为主管护师，需通过营养师认证。小组成员均接受统一培训，需涵盖内镜下精准断流术围术期护理内容、调查表填写方法、健康宣教实施方法、出院后随访制度、微信群管理方法、消化道出血应急处理方法等，每位组员通过考核后方可上岗。（1）住院期间，小组成员将制定的健康宣教手册发放给患者，并建立微信群，将每位患者及其家属邀请入群，定期转发疾病与手术相关知识、护理指导视频等，还可在移动护理车上播放，为患者及其家属讲解。术前开展一对一心理辅导，了解患者疑虑并疏导不良情绪；术后营养师提供饮食指导，病情允许时召开患者交流会，开展同伴支持教育，组织“向左走、向右走”活动（围成圈后护士发出向左转的口令，若有患者面对面则让其问好、握手并交换位置，约5 min），以拉进护患、患患距离。而后通过投影仪幻灯片对出院后相关防护知识进行讲解，选出1名优秀家属讲解照护经验；动态评估患者心理状态，现场排忧解难，注重保护患者隐私。出院时为患者建立延续性护理随访信息表，录入基础信息；叮嘱患者及其家属要仔细阅读微信群内相关宣教文章、视频和信息等，若有疑虑可随时在群内提问或私聊护士。（2）出院后，每周由护士在群内推送肝硬化、EGVB和内镜术等相关知识，每周一发布下周需复查的患者名单，每周二开展饮食指导，每周三开展药物宣教，每周四实施并发症宣教，每周五开展心理护理，每周六提供运动指导，周日患者集中反馈，护士细致收集信息并解答疑虑。每天实施1次常规健康宣教，15 min/次，可通过视频、Word文档、PPT等形式发送到群内，由家属督促患者阅读，而后群内询问患者有无疑虑之处，反馈阅读感想。每周1次电话随访，了解患者饮食、作息、运动、用药、有无并发症及是否按时复查等，若患者未接电话则通过微信联系或反复回访。每2个月组织1次交流会，可线上或线下开展，流程为医生讲解健康知识、邀请专家授课、护士对护理知识予以讲解、患者与家属提问并解答、互相分享经验及总结。

1.3 观察指标

（1）于出院时和出院后1个月、3个月、6个月抽取2组患者清晨空腹状态下静脉血3 mL以检测ALB水平，若＜35 g/L则判定为营养不良。（2）应用王倩等[4]制作的肝硬化患者自我管理行为量表评估2组患者的自我管理行为水平。该量表内部一致性信度为0.800，重测信度为0.84，信度良好。于出院6个月时评估患者的自我管理行为水平，该量表共4个维度、24个条目，其中日常生活管理7个条目，病情监测管理5个条目，饮食管理7个条目，用药管理5个条目，各条目采用Likert 4级评分法，从不这样为1分，很少这样为2分，经常这样为3分，总是这样为4分，分值24～96分，评分与患者的自我管理行为水平呈正相关。（3）于出院6个月时应用欧洲肠内肠外营养专家组制定的营养风险筛查量表（nutritional screening 2002，NRS-2002）评估2组患者的营养风险，包括营养状态受损（饮食摄取、人体测量、近期体质量改变）、年龄是否≥70岁及疾病严重程度，若总分不低于3分则提示存在营养风险，需要开展营养干预。（4）统计2组患者术后6个月时消化道出血发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALB水平与自我管理行为评分比较

出院时，2组患者ALB水平和自我管理行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院6个月后，观察组明显高于对照组（P＜0.001），见表1。

2.2 营养不良风险与消化道出血发生率比较

出院6个月后，观察组营养不良发生风险发生率为20.00%，低于对照组的40.00%（P＜0.05）；观察组消化道出血发生率略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

肝硬化为慢性进行性弥漫性肝病，全球慢性肝病患者主要死因为肝硬化及其并发症。肝硬化进入失代偿期后可能出现EGVB这一严重并发症，资料称6周内死亡率＞20%[5]。目前内镜以设备要求简单、有效性和安全性高而成为临床治疗肝硬化EGVB的主要手段。内镜下精准断流术，即将聚桂醇注射至曲张静脉内以形成局部血栓，将血管阻塞后有效止血，注射于曲张静脉周边黏膜下层可纤维化反应于出血组织，将静脉血流量与管腔内压力降低，且该术式仅需1次治疗，避免反复治疗造成的疼痛感，可以节约医疗资

源[6-7]。但多项研究表明，出院后患者依从性较差[8-10]，主要原因是对疾病的科学认知不足、经济水平限制、侥幸心理和对医护人员信任感不足等，再加之手术不能将所有曲张静脉全部消除，且患者居家自我护理中饮食和药物指导不足，营养不良，随意食用坚硬粗糙食物等，导致术后可能再出血或出现其他并发症等，故实施延续性护理十分有必要。

本研究结果表明，采用延续性护理可以提升肝硬化EGVB患者出院后6个月的ALB水平与自我管理行为水平。白蛋白经肝细胞合成后向血液中持续分泌，而肝硬化时上皮细胞逐渐凋亡，削弱生成蛋白的能力。低蛋白血症发生后会引起水肿或严重腹腔积液等。内镜术后机体代谢高，加快分解速度，且术后出现全身性炎症反应，损伤毛细血管内皮细胞，导致组织间隙中白蛋白渗漏现象加剧[11-12]，故ALB为临床评估肝硬化营养状态的常用客观指标。出院时，2组患者的ALB均处于内存不足状态，出院3个月后机体功能缓慢恢复，延续性护理中护士与家属督促患者形成持久健康行为，提高自我管理水平，将病程发展速度减慢；加之微信群内每日健康宣教可获取更多营养知识，持续改进饮食方案后患者营养状态亦得到明显改善。本研究中观察组营养不良发生风险明显低于对照组也证实了这一点。有研究称，术后再出血影响因素包括肝癌、肝功能、营养状态等指标[13-16]，观察组术后6个月再出血发生率略低于对照组，说明延续性护理可有效降低术后再出血发生风险。延续性护理重视患者的饮食指导，避免食用粗糙或坚硬食物后将曲张的静脉划破后导致出血，提高患者对合理选择食物种类重要性的认知和自我控制力。

综上所述，延续性护理应用于肝硬化EGVB内镜下精准断流术后，可有效提高患者的自我管理能力并改善营养状态，值得临床推广。

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（编辑：肖宇琦）