胃癌围术期病人预后营养指数纵向变化规律及应用的研究进展

Research progress on longitudinal variation value and application of Prognostic Nutritional Index in perioperative patients with gastric cancer

TAN Zhengkeke， YANG Li， LI Danni， CHEN Xin， LIANG Qiuting， JIA Kui

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530000 China

Corresponding Author" YANG Li， E⁃mail： Gxyangli622@sohu.com

Keywords" Prognostic Nutritional Index， PNI； stomach neoplasms； perioperative period； nutritional support； nursing； review

摘要" 对胃癌病人的预后营养指数概念及影响因素、围术期纵向变化规律、营养干预对预后营养指数的影响及其在术前与术后的应用价值进行综述，旨在为临床医护人员精准应用营养监测指标、进一步完善胃癌营养管理方案提供参考。

关键词" 预后营养指数；胃癌；围术期；营养支持；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.014

2020年，我国胃癌新发病例总数超过45万例，占全球新发病人的43.94%，且胃癌病人死亡率和发病率均处于世界高位[1]。手术治疗仍是胃癌主要治疗方式[2]，但术后并发症的发生和肿瘤的转移复发降低了病人的生存率。由于胃肠道恶性肿瘤导致的营养要素代谢异常和术后生理构造改变影响机体消化吸收，80.4%的胃癌住院病人处于营养不良状态[3]，严重影响病人预后生存结局和生活质量。近年来，由于加速康复外科理念引入至围术期护理中，胃部恶性肿瘤营养不良病人接受专业的术前营养支持，术后手术部位感染率、住院费用及住院时长有效减少[4]。预后营养指数（Prognostic Nutritional Index，PNI）是常用的术前营养监测指标之一，量化病人近期的营养状况和机体免疫能力，为制定术前营养管理方案提供依据。预后营养指数已经被证实是胃癌[5]、食管癌[6]、鼻咽癌[7]等多种恶性肿瘤预后的生物标志物，与病人复发率、死亡率和术后并发症显著相关。研究显示，胃癌病人接受手术治疗前后预后营养指数的变化对其预后产生重要影响[8⁃9]。目前，术前营养方案的最佳监测指标仍无定论，预后营养指数相关研究以横断面调查及单一时间点关联预后结局为主，纵向追踪研究较少，现围绕预后营养指数的概念及影响因素、围术期纵向变化规律、营养干预对预后营养指数的影响以及预后营养指数在术前与术后的应用价值进行综述，以期为优化胃癌病人围术期营养管理提供依据。

1" 癌症病人预后营养指数概况

预后营养指数最初用于评估胃肠道肿瘤术前营养情况，预测术后并发症的发生，计算公式为预后营养指数=血清白蛋白（g/L）+5×总淋巴细胞计数（×109/L）[10]，血清白蛋白（ALB）主要由肝脏合成，半衰期为20 d，当营养受损或炎症改变肝脏代谢和毛细血管渗漏增加时，白蛋白浓度降低[11]。淋巴细胞为细胞免疫反应的重要组成，总淋巴细胞计数（TLC）下降代表免疫调节异常，病毒抵御能力降低，导致外周炎症细胞进入肿瘤微环境，从而抑制肿瘤细胞生长[12]。该评估方法简单、方便，所需参数均可从胃癌手术病人的血液标本中获取，并通过受试者工作特征（ROC）曲线分析取最佳诊断界值将预后营养指数分为高水平和低水平。研究发现，预后营养指数与恶性肿瘤病人的生存结局、化疗效果、生活质量及术后并发症密切相关，超过30%的癌症病人术前预后营养指数处于低水平状态，消化道肿瘤病人与胃癌预后营养指数平均水平相近[13⁃15]。

2" 胃癌病人预后营养指数的影响因素

2.1 个体因素

年龄和性别被认为是预后营养指数的影响因素。年龄≥70岁胃癌病人术前预后营养指数明显低于其他病人[8]，老年胃癌病人因其吞咽功能下降、咀嚼减慢、食欲减退的生理特性更易产生营养失调及营养不良结局，而肿瘤异常高代谢特点合并多种基础疾病导致老年病人机体抵抗力降低，死亡风险增加。研究发现，消化道恶性肿瘤女性病人的预后营养指数偏低，因女性人群中低体重居多，往往伴随营养不良，但差异不明显，所以性别是否对预后营养指数的影响仍存在争议[13]。

2.2 疾病因素

肿瘤病理分期、肿瘤大小、淋巴和静脉侵犯与术前预后营养指数具有相关性。Nogueiro等[5]研究显示，72.5%的T3、T4期胃癌病人预后营养指数处于低水平，而T1、T2期中有27.5%的病人处于低水平。Murakami等[8]发现，肿瘤直径≥4 cm病人术前和术后的预后营养指数均低于肿瘤较小的病人。Yang等[16]系统综述了预后营养指数与病人肿瘤病理特征的关系，指出血管侵犯和淋巴浸润会引起预后营养指数的降低，同时增加不良预后风险。综上所述，随着分期增加，肿瘤体积增加，逐层侵入并涉及周围淋巴结、血管与神经，肿瘤所需的能量消耗更多，晚期胃癌病人预后营养指数平均水平较低。

2.3 治疗因素

胃肠道恶性肿瘤多采用微创腹腔镜手术治疗，不同手术方式对胃癌病人预后营养指数产生影响，主要体现在术后血清白蛋白下降速度上。接受行全胃切除术（LTG）病人术后血清白蛋白下降幅度更大，而行腹腔镜辅助胃大部切除术和全胃切除术病人术后1年预后营养指数水平有显著差异。保留一部分胃组织更利于改善病人远期营养状况和生活质量，虽然研究验证了该术式在早期和晚期胃癌病人中的可行性，但保脾的脾门淋巴结切除更适用于肿瘤较小、淋巴浸润范围小的病人[17⁃19]。

3" 胃癌病人围术期预后营养指数纵向变化规律

超过50%胃癌病人术前预后营养指数低于48.9[8]。手术后半年内，病人预后营养指数整体呈缓慢下降趋势，后又缓慢上升至术前水平，但前后差异不明显。研究显示，在术后1、3、6个月评估胃癌病人术后预后营养指数水平，发现均较术前降低，且术后第6个月降低了2个单位，而在第12个月回升至术前水平，之后维持在同一水平至术后第24个月，术后半年内血清白蛋白和总淋巴计数均有所下降[20⁃21]，但在老年胃癌病人随访中分析术前和术后各时间点预后营养指数数值差异均无统计学意义[22⁃23]。Migita等[24]研究发现，术后1个月内57.4%的胃癌病人预后营养指数下降，40.7%的病人预后营养指数升高，术后和术前预后营养指数差异均无显著变化。另有研究表明，预后营养指数下降的同时，伴随着体质指数和体重降低，62.9%的胃癌病人术后存在非故意体重下降，且术后6个月体质指数下降至24.1 kg/m2 [25]，这可能与术后应激状态和肿瘤因素会影响短期白蛋白水平有关，而长期营养不良则导致身体素质下降。术后辅助化疗杀灭残留肿瘤细胞来提高生存率是多数营养不良者首要建议的治疗方式，但其对病人营养状态也有一定影响。除此之外，研究显示不同的手术类型会影响预后营养指数的下降程度，行全胃切除术病人预后营养指数下降程度从术后第3个月开始明显高于行胃大部切除术病人，在术后12个月时血清白蛋白未达到术前水平[17]，体重减轻程度的差异甚至持续至术后随访第5年[26]。

综上所述，胃癌术后病人的机体营养状态明显改变，与胃切除术导致容量变小、食物摄入量少和食欲下降有关，术后第1年逐渐恢复至术前水平。同时，病人术后体力不足、活动时间缩短导致肌肉质量与力量下降。目前，对于胃癌病人围术期预后营养指数的纵向研究多采用传统的统计学方法，无法观测到不同亚型的异质性和不同预后营养指数的变化轨迹，建议未来研究多采用混合效应模型、增长曲线模型、基组增长模型等纵向研究方法。

4" 营养干预对胃癌病人预后营养指数的影响

大部分胃癌病人在术前1周入院，术后1周内出院，少部分术前严重营养不良或术后严重并发症者会进行围术期营养管理，适当延长住院时间。因此，有必要基于营养干预分析住院病人术后预后营养指数的短期变化，但短时间内营养干预无法使预后营养指数产生明显变化。Wada等[27]发现术前1周进行饮食和运动干预对胃癌病人术前预后营养指数未产生影响，提示术前需要建立更长时间的营养计划才可能影响营养参数的变化。Jianjun等[28]发现，为期1周的术前预适应方案会提高胃癌切除术病人术后第7天预后营养指数、血清白蛋白、前白蛋白水平，但淋巴细胞计数有所降低。另有研究表明，为期2周至3个月的围术期营养管理可以改善胃肠道病人预后营养指数水平，术前管理采用个体化饮食指导，遵循高蛋白、高维生素、适量高脂肪为原则，预后营养指数lt;45为显著营养不良，启用肠内营养，预后营养指数lt;40为重度营养不良，采用肠内营养联合肠外营养的管理方式，这可能与追踪时间足够长有关[29⁃30]。相比较肠内营养和多方面的综合营养干预措施，口服营养补充（ONS）和简单饮食咨询的有效性较低，对血清白蛋白和前白蛋白影响较小[31]。

证据推荐的诊疗全过程需要定期、动态、多次地进行评估，术前营养支持对术后快速恢复和改善并发症的效果已被证实[32⁃33]。营养干预对预后营养指数的影响需要充分的变化时间，术后预后营养指数测量的最佳时机也尚无法确定。目前，国内外学者在积极地寻找最佳的胃癌围术期营养管理指标，要求该监测指标需具有良好的敏感度和特异度，并且在短期内能实现有意义的变化。

5" 预后营养指数在胃癌病人术前和术后应用价值

5.1 胃癌病人术前应用预后营养指数价值

胃癌病人术前预后营养指数对术后短期并发症和远期预后有预测作用，国内外研究多采用手术治疗前1周内的血液标本[34⁃35]，通过ROC曲线、生存曲线和多因素Logistic回归方法分析探究其预后意义。

5.1.1 术前预后营养指数对胃癌术后短期并发症的预测作用

预后营养指数是术后并发症的独立危险因素，能间接影响病人总生存期。Lee等[36]回顾性分析胃癌病人术前预后营养指数发现，低水平预后营养指数病人术后并发症的发生率是高预后营养指数病人的1.505倍，其中包括伤口感染、脓肿形成、肠梗阻和吻合口瘘等。Xiao等[37]指出，低水平预后营养指数和术后感染具有协同作用，可显著缩短病人生存时间，预后营养指数lt;43.9是术后30 d内感染的预测因素，其中发生率最高的为腹腔内感染，占27.7%，其次为肺部感染和切口感染。而存在术后并发症病人的3年总生存率为74.2%，无并发症病人3年总生存率为88.5%。同时，研究发现营养良好的胃癌病人总生存期不受术后并发症的影响[38]，营养不良增加病人感染发生率，延长病人伤口愈合的时间，增加术后并发症的发生风险。

5.1.2 术前预后营养指数对胃癌术后远期预后的预测作用

多项研究指出，预后营养指数可以预测总生存率和复发转移率，术前预后营养指数低水平将显著降低病人总生存率和无复发生存率，5年总生存率为低于60%，而术前营养状况良好病人生存率可达90%以上，建议以预后营养指数作为营养分层指标指导术后复发监测[34⁃35，39]，由于受研究地区病例特点影响，所以各研究计算出的预后营养指数诊断界值存在差异。Maejima等[40]研究指出，预后营养指数lt;48.3的胃癌病人术后存在更高的复发风险，这可能与营养不良和低免疫水平为肿瘤的复发提供有利的环境有关。预后营养指数与肿瘤转移存在相关性，其中腹膜转移发生率排首位，影响胃癌病人生存率[34]，但结果显示营养状况与淋巴结或血液转移相关性不强。除此之外，老年病人术后5年内非胃癌复发死亡率较高，因多数老年病人合并基础疾病，仅术后营养支持无法改善术前预后营养指数低水平带来较差的预后风险[22，41]，其因其他恶性肿瘤营养不良导致死亡的占比高达22%，其次为肺炎和心血管疾病[42]。高龄是影响预后营养指数的重要因素，长期营养不良导致骨骼肌流失，病人肌肉质量、力量减少，降低生活质量，老年胃癌病人应更加注重围术期营养支持，谨慎评估病人手术耐受能力。

综上所述，术前营养管理对病人预后十分重要，尤其是高龄和严重营养不良病人，需综合考虑病人状况建立营养支持计划。但只有出现体重下降、进食减少等明显营养状态改变时，病人接受营养干预的意愿才显著增加，而术前干预时间越长，术前营养不良级别的降低效果越显著[43]，建议将术前营养管理提前至院前护理，通过营养咨询门诊以及健康教育促进术前营养的依从性。

5.2 胃癌病人术后应用预后营养指数价值

术后预后营养指数对生存结果的预测价值低于术前[35]，选取术后24 h至6个月不同时间节点病人血液标本进行研究，发现预测结果存在差异。但其对病人术后并发症和长期预后结局仍存在一定影响，且术后预后营养指数与术前预后营养指数呈正相关。

5.2.1 术后预后营养指数对胃癌术后短期并发症的预测作用

术后24 h血清白蛋白下降程度与手术并发症显著相关，下降程度超过14%的病人并发症发生率为46.7%，根据Clavien⁃Dindo分类，其中轻度并发症（Ⅰ、Ⅱ级）占30.3%，重度并发症（Ⅲ级及以上）占16.4%[44]。宋应周等[45]研究发现，术后第3天、第5天低预后营养指数与吻合口漏发生率存在相关性，淋巴细胞计数下降预示免疫功能减弱，除了消化道重建，胃癌病人术后还将面临手术引起的代谢紊乱、胃肠道蠕动缓慢、感染等多种并发症，导致营养不良，但术后短期预后营养指数值变化是否准确并能有效反映术后并发症情况，需要进一步研究。

5.2.2 术后预后营养指数对胃癌术后远期预后的预测作用

术后长期追踪调查预后营养指数可以稳定地反映营养状况，可预测远期预后结局，通过围术期营养管理，改善术后预后营养指数水平并延长总生存期。Murakami等[8]指出，经过营养支持，术后1个月预后营养指数升高可有效改善胃癌病人的总生存期，预后营养指数高水平病人5年生存率为83.0%，术前和术后预后营养指数均处于低水平的病人为67.1%，同时研究发现术后预后营养指数最佳诊断界值为49。Park等[9]研究显示，术前无营养风险病人无法保证围术期营养摄入将影响远期预后，术后第6个月预后营养指数降低病人无病生存期缩短的风险是预后营养指数高病人的1.35倍，并且长期营养不良将引起体质指数降低。Kiuchi等[46]研究显示，术后第90天血清白蛋白降低，将缩短总生存期和无病生存期，长期白蛋白水平能充分反映机体营养状况。上述预测预后结局的研究采集术后预后营养指数的时间不同，结果存在差异，因此术后预后营养指数具体检测时间点仍不确定，需要在未来研究中进一步探索。

6" 小结与展望

预后营养指数是反映胃癌病人营养状况的重要指标。目前，胃癌病人的营养管理仍是该领域的研究热点，预后营养指数对胃癌病人术后远期预后预测价值是毋庸置疑的，准确把握其在围术期以及术后长期生活中的变化规律和应用价值，可有效改善病人营养不良状态、延长总生存期。未来胃癌围术期营养管理及预后营养指数可从以下几个方面进行探讨：1）寻找胃癌围术期营养管理的敏感指标，该指标具有短期变化快和不受众多因素干扰的优点，并能较好体现病人营养状况；2）胃癌手术病人预康复营养管理可前移至院前营养，为入院治疗做准备，尤其严重营养不良病人需接受更长时间和专业的术前营养支持；3）预后营养指数纵向轨迹变化可以采用建模数据分析方案，识别变化轨迹及异质性，探究如何利用预后营养指数进行胃癌病人营养管理。临床医护人员可进一步探索预后营养指数应用价值，构建和完善胃癌病人围术期营养管理方案，改善病人长期生活质量和预后结局。

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（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-07-22）

（本文编辑 曹妍）