基于组基轨迹模型的全膝关节置换术病人心理弹性轨迹及影响因素

Study on psychological resilience trajectory and influencing factors of patients undergoing total knee arthroplasty based on group⁃based trajectory model

LYU Jing， SU Qingqing， LI Qi， ZHANG Yaoyao， LI Yake， LI Haiyan

School of Nursing， Qingdao University， Shandong 266000 China

Corresponding Author" LI Haiyan， E⁃mail： hyandhx@qdu.edu.cn

Abstract" Objective：To track the dynamic changes of psychological resilience of patients after total knee arthroplasty and to explore the related influencing factors of trajectory.Methods：Patients who underwent total knee arthroplasty in a tertiary grade A hospital in Qingdao from July 2022 to February 2023 were investigated on the day of admission，3 days after operation，on the day of suture removal 2 weeks after operation，on the day of follow up 1 month after operation and at a follow⁃up visit of 3 months after operation.The group⁃based trajectory model was used to identify the trajectory and category of psychological resilience.Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of different trajectories.Results：After model fitting，four different psychological resilience trajectories were obtained，which were low psychological resilience stable group，medium psychological resilience stable group，low psychological resilience decline group and high psychological resilience rising group.Logistic regression analysis showed that education level，social support and positive and negative emotion were the influencing factors of psychological resilience in patients with TKA.Conclusion：There are four heterogeneous trajectory subgroups of psychological resilience in patients with TKA，and they change with time，but most patients can maintain a stable level after operation.Education level，perceived social support and positive and negative emotion were the influencing factors of patients' psychological resilience.

Keywords" total knee arthroplasty； psychological resilience； influencing factors； group⁃based trajectory model

摘要" 目的：追踪全膝关节置换术后病人心理弹性的动态变化，并探究轨迹的相关影响因素。方法：选取2022年7月—2023年2月青岛市某三级甲等医院关节外科接受全膝关节置换术的病人为研究对象，在病人入院当天、术后3 d、术后2周拆线当日、术后1个月复诊当日、术后3个月复诊时调查病人的心理弹性水平，使用组基轨迹模型识别心理弹性变化轨迹及轨迹类别，采用多元Logistic回归分析不同轨迹的影响因素。结果：经模型拟合，最后得出4条不同的心理弹性轨迹，分别为低心理弹性平稳组、中心理弹性平稳组、低心理弹性下降组、高心理弹性上升组。多元Logistic回归分析结果显示，文化程度、领悟社会支持、正负性情绪为全膝关节置换术病人心理弹性轨迹的影响因素（Plt;0.05）。结论：全膝关节置换术病人心理弹性存在4个异质性轨迹亚组，且随时间而发生变化，但大多数病人在术后可以保持平稳水平。文化程度、领悟社会支持、正负性情绪为病人心理弹性的影响因素。

关键词" 全膝关节置换术；心理弹性；影响因素；组基轨迹模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.003

心理弹性是一种保护性资源，可以使个人在经历重大逆境或挫折时能够成功应对[1]。心理弹性可通过生物因素、个性品质、外部支持、心理因素等方面，对个体的心理、身体功能产生积极的影响[2⁃3]。研究表明，心理弹性与接受全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）病人的健康结局密切相关[4]。TKA病人由于年龄导致的身体机能和外部支持的变化，以及手术带来的疼痛及额外身体和心理压力，导致病人术后心理弹性水平下降，进而引发不良康复结局[5⁃6]。良好的心理弹性可以促进关节功能的恢复，加速康复进程，提高病人的生活质量[4]。因此，提高心理弹性应对能力对TKA病人具有重要意义。心理弹性的过程性定义指出，心理弹性具有动态的发展过程[3]。TKA病人经历了住院、手术、出院康复等不同时期，治疗阶段的不同和环境的变化可以引起病人心理弹性的动态改变[7⁃8]。但很少有研究对TKA病人术后心理弹性动态变化进行追踪。此外，本研究运用组基轨迹模型（group⁃based trajectory model，GBTM）识别TKA病人心理弹性异质性亚组。GBTM采用半参数分组策略，假设总体具有多个潜在亚组，拟算每个个体在不同轨迹亚组的后验概率，以个体的最大后验概率为分组依据，实现群体聚类，弥补了传统模型在分析群体异质性方面的缺陷[9⁃10]。由此，采用GBTM模型分析心理弹性轨迹变化，并根据心理弹性理论模型[2]，将人口学因素、个性品质（一般自我效能感）、外部支持（领悟社会支持）、心理困扰（正负性情绪）等因素纳入并分析。以期识别临床中心理弹性水平低下的TKA病人，为医务人员制定心理弹性指导方案提供可靠数据，通过不同心理弹性轨迹有针对性地给予干预措施，以提高医疗资源配置效率。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利取样法选取2022年7月—2023年2月青岛市某三级甲等医院关节外科接受TKA的病人为研究对象。纳入标准：1）符合膝骨关节炎诊断标准并被确诊为膝骨关节炎，无严重膝关节畸形[11]；2）初次行单侧TKA；3）能有效进行言语沟通并作答。排除标准：1）病情危重或合并心、脑、神经系统等严重疾病，经学科会诊不符合骨科手术要求；2）既往有精神疾病，智力障碍；3）参与其他类似课题研究。本研究有多个效应指标，根据Kendall计算准则，选取条目与样本比例为（1∶5）～（1∶10），本研究共25个条目，考虑问卷回收失访率20%，样本例数157～313例，结合预试验的问卷收集难易程度，最终发放问卷260份。本研究经医院伦理委员会批准（伦理编号：QDU⁃HEC⁃2022201）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者根据研究目的自行设计，人口社会学资料包括性别、年龄、体质指数、民族、文化程度、长期居住地、职业、付费方式、家庭月收入、婚姻状况、居住情况。疾病相关资料包括有无既往史、手术侧别、镇痛方式、麻醉等级等。

1.2.2 心理弹性量表（the Connor⁃Davidson Resilience Scale，CD⁃RISC）

该量表由Connor和Davidson[12]共同编制，Yu等[13]对其汉化。汉化版CD⁃RISC包括坚韧（条目11～23）、自强（条目1、条目5、条目7～10、条目24～25）、乐观（条目2～4、条目6）3个维度，共25个条目，每个条目计0～4分，总分0～100分，得分越高表示心理弹性水平越好。中文版CD⁃RISC Cronbach's α系数为0.89，本研究中该量表Cronbach's α系数为0.90。

1.2.3 社会领悟支持量表（the Perceived Social Support Scale，PSSS）

该量表由国外学者Zimet等[14]研制，1996年黄丽等[15]对其进行了汉化修订，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度，采用Likert 7级评分法，“极不同意”计1分，“极同意”计7分，得分越高表明领悟支持水平越好。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.843。

1.2.4 一般自我效能感量表（General Self⁃Efficacy Scale，GSES）

GSES为单维度量表[16]，共10个条目，采用Likert 4级评分法，总分10～40分，得分越高表明自我效能感越好。中文版GSES量表Cronbach's α系数为0.87[17]，本研究中该量表Cronbach's α系数为0.895。

1.2.5 正负性情绪量表（the Positive and Negative Affect Scale，PANAS）

该量表由Watson等编制，包括正性情绪与负性情绪2个维度，采用Likert 5级评分法，“几乎没有”计1分，“非常多”计5分，评分越高表明情绪水平越高[17⁃18]。黄丽等[19]报道汉化后PANAS量表总的Cronbach's α系数为0.82，正性情绪维度Cronbach's α系数为0.85，负性情绪维度Cronbach's α系数为0.83。本研究中该量表正负性情绪Cronbach's α系数分别为0.843，0.815。

1.3 资料收集方法

严格按照研究设计筛选研究对象，向研究对象说明本次研究的目的，对符合纳入与排除标准的病人进行问卷调查。在病人入院当天（T1）完成基线调查以及问卷填写，并完成CD⁃RISC、PSSS、GSES、PANAS的问卷调查；在术后3 d（T2）面对面完成CD⁃RISC调查、术后2周拆线当日（T3）完成CD⁃RISC问卷调查、术后1个月复诊当日（T4）完成CD⁃RISC调查、术后3个月（T5）复诊时进行现场CD⁃RISC调查，未复诊者进行电话调查。问卷填写全程共10～15 min，结束后进行核对检查，如有遗漏，立即协助病人完善。共发放260份问卷，回收有效问卷240份，有效回收率为92.3%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0和StataMP 17软件对数据进行分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，服从正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用GBTM识别心理弹性变化轨迹。从低亚组数开始拟合，各亚组从高阶开始，若高阶显著性低则继续拟合低阶项。模型主要指标包括赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）、样本校正的贝叶斯信息准则（sample size⁃adjusted BIC，aBIC），三者绝对值越低，模型拟合越好。规定熵（Entropy）≥0.7，且熵越接近1，拟合效果越好。分配平均验后概率（average posterior probability，AvePP）表示每个个体被归属为特定轨迹的概率，其越接近1越好，数值gt;0.7作为模型可接受的标准。每一亚组的样本量应不小于5%。采用多元Logistic回归分析TKA病人心理弹性轨迹类别影响因素，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 TKA病人心理弹性轨迹亚组的拟合与确定

以病人5次CD⁃RISC得分为观测指标，将最终确定的240例病人数据纳入并分析，选择亚组数从低到高、从高阶到低阶的规律开始拟合，AIC、BIC、aBIC值逐渐减小，Entropy≥0.7，但亚组数为5时，其中一组样本量为5.0%，因此4组为最佳拟合状态。此外，4组的AvePP分别为0.93，0.95，0.90，0.93，均大于模型可接受标准（0.7），模型拟合程度较好，详见表1。

2.2 TKA病人心理弹性变化轨迹

根据拟合指标结果，选择各组参数估计值具有显著性的轨迹模型，最终的变化阶数为：立方、立方、立方、立方的4个CD⁃RISC组的变化轨迹。CD⁃RISC得分为（63.10±7.46）分，第1组8.8%（21/240），该组均值最低[（48.23±4.51）分]，CD⁃RISC在较低水平且随时间变化较低，定义为低心理弹性平稳组。第2组68.8%（165/240），得分[（63.04±3.59）分]与平均水平接近，在T1～T5期间保持稳定水平，定义为中心理弹性平稳组。第3组8.3%（20/240），得分[（58.58±4.01）分]低于平均水平，该组在T1～T2时间段急剧下降，定义为低心理弹性下降组。第4组14.2%（34/240），该组得分[（75.15±4.02）分]高于平均水平，并在T2～T5阶段呈上升趋势，定义为高心理弹性上升组。详见图1。

2.3 TKA病人心理弹性轨迹类别影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，TKA病人心理弹性轨迹类别在性别、年龄、文化程度、家庭月收入、手术侧别、麻醉等级、PSSS得分、GSES得分、正性情绪得分及负性情绪得分中差异有统计学意义（Plt;0.05）。详见表2。

2.4 TKA病人心理弹性轨迹类别的多元Logistic回 归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入多元Logistic回归分析，以心理弹性轨迹类别为因变量，通过多重共线性诊断后进行多元Logistic回归分析，结果显示，相较于高心理弹性上升组，低心理弹性平稳组的病人更容易有负性情绪[OR=9.880，95%CI（2.448，39.868），Plt;0.001]。与高心理弹性上升组相比，中心理弹性平稳组有更多的病人文化程度为小学及以下[OR=29.553，95%CI（3.087，289.915），P=0.003]，有较低的领悟社会支持能力[OR=0.951，95%CI（0.917，0.986），P=0.007]，较低的正性情绪[OR=0.912，95%CI（0.844，0.986），P=0.020]和较高的负性情绪[OR=2.010，95%CI（1.415，2.857），Plt;0.001]。与高心理弹性上升组比较，低领悟社会支持能力[OR=0.883，95%CI（0.825，0.946），Plt;0.001]、较低的正性情绪[OR=0.751，95%CI（0.648，0.870），Plt;0.001]和较高的负性情绪[OR=3.638，95%CI（2.360，5.609），Plt;0.001]的TKA病人更容易处于低心理弹性下降组。自变量赋值情况见表3，TKA病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素见表4。

3" 讨论

3.1 TKA病人心理弹性具有不同轨迹类别

本研究结果显示，TKA病人存在4条不同的心理弹性轨迹类别，包括低心理弹性平稳组、中心理弹性平稳组、低心理弹性下降组、高心理弹性上升组。所有轨迹亚组在测量全程均呈现T1～T2下降及T2～T5上升的趋势，TKA病人在围术期心理弹性水平最低，这一变化趋势与Shan等[20]的研究结果一致，说明手术为创伤性事件，可以影响病人的心理弹性水平。在4个轨迹亚组中，中心理弹性平稳组人数占比最多，多数TKA病人在术后3个月内心理弹性保持在相对平稳的水平。Bonanno等[21]指出，在经历创伤事件后，心理弹性稳定轨迹最为常见，由此可见，大多数病人在创伤后可以保持稳定的心理弹性水平。本研究中低心理弹性平稳组在术前的心理弹性水平已保持低水平状态，且在术后并没有显著提高，这可能与病人的负性情绪有关，有负性情绪的病人心理调节能力较差，从而导致较低的心理弹性水平[20]。低心理弹性下降组在术前心理弹性水平较高，但术后心理弹性水平急剧下降，且在一段时间内并未恢复到术前水平。这可能是因为以手术为主要压力源导致的，病人对手术的应对能力较低，术后心理状况不佳，缺少家人、朋友的支持，以及手术带来的疼痛、活动不便等困扰，导致病人心理调节能力较差，心理弹性水平达不到术前状态。提示医务工作者在病人术前应及时为病人提供帮助，消除病人对手术的恐惧。此外，医务人员在手术前后及时筛查病人的心理状况，发现病人的不良情绪，以提高病人的心理调节能力。高心理弹性上升组在经历T1～T2的短暂下降后，T2～T5逐步上升，在术后3个月时的心理弹性水平高于术前水平，表明病人看待事物乐观、积极，拥有较强的心理调节能力。

3.2 TKA病人心理弹性轨迹类别的影响因素

本研究结果显示，文化程度、领悟社会支持、正性情绪、负性情绪对轨迹类别具有预测作用。正性情绪对心理弹性有正性影响，负性情绪对心理弹性具有负性影响，与其他研究结果[22⁃23]一致。影响低心理弹性平稳组的影响因素主要为负性情绪，说明该组病人可能一直存在负性情绪的困扰。研究表明，负性情绪可导致病人面对压力、困境时适应能力较差，进而影响手术后关节功能的恢复[24⁃25]。提示医护人员应及早发现病人的不良情绪，鼓励病人表达自己的情绪，对病人进行心理辅导。文化程度主要影响中心理弹性平稳组病人，文化程度较低者可能对外科手术的接受能力较差，从而产生对手术的恐惧及担忧。Grnning等[26]研究结果证明了文化程度与关节功能恢复之间存在相关性（Plt;0.05）。因此，医护人员应针对TKA病人进行手术相关知识的讲解，增加其对TKA的了解，消除手术给病人带来的恐惧，以此提高病人的心理弹性调节能力。此外，领悟社会支持、正负性情绪对中心理弹性平稳组与低心理弹性下降组均有预测作用。与高心理弹性上升组比较，中心理弹性平稳组与低心理弹性下降组的领悟社会支持较低。家庭是个人重要的心理保护资源[8]，高心理弹性上升组病人可能得到更多朋友、家人的陪伴，面对困境时可以做出更好的调整。在临床上，医护工作者可以在实施心理辅导的同时，向病人提供帮助与支持，消除其紧张情绪，提高手术满意度。

4" 小结

综上所述，TKA病人心理弹性存在4个轨迹亚组，且随时间而发生变化，但大多数病人较为稳定。文化程度、领悟社会支持、正负性情绪为病人心理弹性的影响因素。医护人员可以针对不同轨迹类别的病人制定相应的干预方案，以提高TKA病人的心理弹性，促进病人的术后康复。但本研究仅追踪了TKA病人术后3个月内的心理弹性变化，未来需延长追踪时间，探究病人从手术至完全康复阶段的心理弹性水平。

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（收稿日期：2023-05-17；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑 曹妍）