乙型肝炎病毒感染孕妇并发妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局的影响

【摘要】 目的 探究乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染孕妇并发妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）对妊娠结局的影响。方法 选取2020年1月—2022年1月在永新县妇幼保健院就诊的36例HBV感染合并ICP孕妇为HBV+ICP组，以同期永新县妇幼保健院收治的36例单纯HBV感染孕妇为单纯HBV组。检测2组初诊时（孕7～12周）血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆汁酸（total bile acid，TBA）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰转肽酶（gamma glutamyl transpeptadase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（creatinine，Cr）水平，比较2组妊娠结局。结果 孕早期HBV+ICP组血清ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr显著高于单纯HBV组，ALB显著低于单纯HBV组（Plt;0.05）。HBV+ICP组早产、妊娠期高血压疾病和羊水污染发生率显著高于单纯HBV组（Plt;0.05）。2组新生儿窒息、低体质量儿和产后出血发生率对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 HBV并发ICP会增加孕妇不良妊娠结局（如早产、妊娠期高血压疾病、羊水污染）的发生率。

【关键词】 乙型肝炎病毒;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠结局

文章编号：1672-1721（2024）22-0046-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R473.5

我国是HBV高发地区，妊娠期HBV感染发生率约10%。妊娠期孕妇肝脏负担较高，有较高的HBV母婴垂直传播风险。感染HBV后，孕妇产后出血、早产等不良妊娠结局发生的风险增加[1]。HBV感染孕妇妊娠反应随时间变化持续加重，严重时可以发生脱水症状，使肝脏功能进一步受到损害，增加ICP发生风险[2]。目前，ICP确切病因尚未阐明，但可以确定该病的发生与孕妇孕期体内雌激素水平上升、免疫功能失调等因素相关。HBV合并ICP可能导致孕妇血清TBA水平出现异常上升情况，使得胎儿早产、缺氧等不良妊娠结局发生率升高。诸多专家认为，妊娠期HBV感染ICP与分娩结局可能存在密切关系[3-6]。本研究旨在探究妊娠期HBV感染孕妇并发ICP对妊娠结局的影响，为孕妇妊娠期监护管理与治疗提供指导方向，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月在永新县妇幼保健院就诊的36例HBV感染合并ICP孕妇为HBV+ICP组，以同期永新县妇幼保健院收治的36例单纯HBV感染孕妇为单纯HBV组。2组年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、孕周期等基本资料对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：所有孕妇符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[7]中相关诊断标准;HBV+ICP组孕妇符合ICP相关诊断标准;年龄≥20岁，首次发病;单胎妊娠;病例资料完整。

排除标准：合并其他导致肝功能受损的疾病;合并严重心脑血管及泌尿、循环等系统疾病;合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、血液病;双胎或多胎妊娠;伴皮肤湿冷、皮炎、过敏等皮肤病;孕早期存在保胎、先兆流产等病史，或精神疾病史。

诊断标准：以孕妇在孕中晚期出现黄疸、瘙痒等症状并于产后消退为一般临床症状[8];实验室指标，天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶水平上调为正常水平的2～10倍，TBIL上调但≤170 μmol/L（10 mg/dL），TBA水平≥10 μmol/L，所有指标于产后恢复正常。分度标准：发病孕周≥28周，TBA≤40 μmol/L，ALT≤300 U/L，AST≤300 U/L，TBIL≤25 μmol/L，DBIL≤15 μmol/L为轻度ICP;发病孕周lt;28周，TBAgt;40 μmol/L，ALTgt;300 U/L，ASTgt;300 U/L，TBILgt;25 μmol/L，DBILgt;15 μmol/L为重度ICP。

1.2 方法

轻度ICP采用熊去氧胆酸胶囊[安士制药（中山）有限公司，国药准字H20213697，规格250 mg]治疗，250 mg/次，3～4次/d，以2周为1个疗程，治疗期间每周复查肝功能。孕28周后，每周进行1～2次胎儿电子监护无应激试验、B超及胎儿脐动脉血流检查;孕34周后，每周B超及胎儿脐动脉血流检查次数调整为2～3次;孕37周后，自然临产者可以待其阴道试产，密切监测宫缩，做好新生儿复苏准备，产时可放宽剖宫产指征。

重度ICP服用熊去氧胆酸胶囊治疗，剂量同轻度ICP孕妇，同时静脉滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H20213159，规格0.5 g）1～2 g/d，以2周为1疗程。胎儿监护、母血动态监测同轻度ICP患者。孕35周左右行剖宫产。

1.3 观察指标

（1）于初诊时（孕7～12周）测定2组肝肾功能指标，使用全自动生化分析仪（Olympus AU400型，日本奥林巴斯公司）检测TBA、ALT、TBIL、AST、GGT、ALB、ALP、Cr水平。（2）参照《诸福棠实用儿科学（第8版）》中不良妊娠结局相关标准评估并比较2组妊娠结局，包括妊娠期高血压、早产、低体质量儿、新生儿窒息、羊水污染、产后出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验，满足正态分布的计量资料以x±s表示，行两样本独立t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕早期肝肾功能比较

HBV+ICP组孕早期ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平均显著高于单纯HBV组，ALB显著低于单纯HBV组（Plt;0.05），见表2。

2.2 2组妊娠结局比较

HBV+ICP组早产、妊娠期高血压疾病和羊水污染发生率均显著高于单纯HBV组（Plt;0.05）;2组新生儿窒息、低体质量儿和产后出血发生率对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表3。

3 讨论

妊娠期孕妇营养物质消耗大，肝脏等重要器官负担加重。HBV病毒感染可通过激活人体免疫系统引发免疫病理反应，进一步加重孕妇肝脏合成及代谢功能紊乱[9-10]。ICP为妊娠中晚期特有的并发症，发病诱因复杂，涉及遗传、环境、孕妇性激素水平等多方面因素，临床表现为皮肤瘙痒、血清TBA水平升高。近年来有研究发现，孕妇妊娠期ICP的发生与HBV有一定的相关性。

HBV感染的妊娠期患者体内对胆汁酸的摄取能力减退，使血清TBA水平升高。与此同时，肝细胞的大量调亡导致相关导管堵塞、胆管细胞被破坏，使得妊娠期HBV感染孕妇发生ICP的概率增高[11]。孕妇机体TBA水平升高可能提高不良妊娠结局的发生率。对HBV感染孕妇进行早期干预可以从根本上减少母婴HBV的传播以及ICP的发生[12]。

现阶段关于HBV感染孕妇并发ICP妊娠结局方面的报道尚存在争议。本研究对初诊时（孕7～12周）孕妇肝肾功能指标水平进行比较分析，发现孕早期HBV+ICP组肝功能损伤程度较单纯HBV组更严重，孕早期HBV+ICP组血清ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平均显著高于单纯HBV组（Plt;0.05）。已有大量研究证实，HBV+ICP发生时肝功能受损程度大于单纯HBV。卫雅娴等[13]研究发现，与单纯HBV感染患者相比，HBV感染合并ICP的孕妇体内TBA、ALT、AST水平明显升高，重度ICP患者比例明显升高。张红等[14]研究发现，HBV合并ICP患者的ALT、AST、TBIL等指标均高于单纯ICP患者，其原因可能是HBV使正常的肝细胞受损，降低胆汁酸的摄取能力，高胆汁酸环境使产妇与胎儿间的胆酸平衡紊乱，导致胎儿器官功能受损。万丽娟等[15]对妊娠期ICP患者和正常孕产妇的孕早期炎症因子水平进行比较，发现妊娠期ICP组白细胞计数、C-反应蛋白等炎症因子水平均显著高于对照组。结合本研究结果可以推测，HBV感染孕妇体内ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平越高，ICP发生的可能性越高。

本研究结果显示，HBV+ICP组孕妇早产、妊娠期高血压疾病和羊水污染发生率显著高于单纯HBV组（Plt;0.05）。吴燕玉等[16]研究显示，与单纯ICP孕妇相比，ICP合并HBV感染的孕妇肝功能受损程度更为严重，妊娠期高血压、分娩时间提前、产后出血、剖宫产的发生率更高。HBV合并ICP的发生可能使孕妇羊水、脐带血和胎粪中胆汁酸水平升高，导致羊水污染、胎儿窘迫和胎儿死亡等不良妊娠结局的发生率升高。英国皇家妇产科医师学会在2022年发布的《妊娠期肝内胆汁淤积症新版指南》指出，ICP孕妇患子痫前期和妊娠期糖尿病的风险较一般孕妇高，单纯ICP单胎孕妇血清TBAgt;100 μmol/L时死胎风险会相应增加，且中、重度ICP的孕妇发生早产、羊水粪染和新生儿转入ICU的风险更高[17]，提示与单纯HBV感染孕妇相比，HBV感染和ICP同时发生的妊娠期孕妇出现不良分娩事件的风险更高。因此，临床应加强对HBV感染孕妇的孕期母婴监测及围产期保健。一旦发现ICP症状，应立即采取相应干预措施，以减少母婴不良妊娠结局的发生。

综上所述，HBV并发ICP会增加孕妇不良妊娠结局如早产、妊娠期高血压疾病、羊水污染的发生率。