造血干细胞移植患儿营养状况及其对早期造血重建的影响

Nutritional status of children with hematopoietic stem cell transplantation and its effect on early hematopoietic reconstitution

Keywords""" hematopoietic stem cell transplantation， HSCT； children；hematopoietic reconstitution； growth and development； wasting away； investigation and research

摘要" 目的：调查造血干细胞移植（HSCT）住院患儿移植期间营养状况，并探究营养状况对早期造血重建的影响。方法：选取2017年12月—2022年12月就诊于天津市某三级甲等血液病医院儿科行HSCT的244例患儿，收集患儿的一般资料、疾病特征资料及营养测量指标。结果：移植前营养状况消瘦患儿占8.6%；移植后60 d消瘦患儿占29.4%，重度消瘦患儿占4.2%，超重及肥胖患儿分别占11.9%和3.5%。移植前营养状况正常的患儿中性粒细胞和血小板植入时间分别为14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦及重度消瘦的患儿中性粒细胞和血小板植入时间为20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论：HSCT患儿消瘦发生率随时间进展增加，移植结束时血清白蛋白降至最低，移植后60 d消瘦的发生率仍较高。移植前消瘦患儿的中性粒细胞和血小板重建时间延迟。

关键词" 造血干细胞移植；患儿；造血重建；生长发育；消瘦；调查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.021

2020年发布的《中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查》[1]显示，我国肿瘤病人营养不良者高达80.4%。造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治疗恶性及非恶性血液系统疾病唯一手段[2]，而营养不良是移植病人死亡的独立危险因素[3⁃4]，与其他影响移植相关发病率和死亡率的因素不同，营养不良状态是可以被纠正的。早期对HSCT患儿营养状态进行筛查并根据患儿的具体情况采取积极、有效的管理措施，可降低死亡率，缩短病程，提高移植患儿的生存质量。临床医护人员对HSCT患儿进行全面、正确、系统的营养状况评估、分析及干预十分重要[5⁃6]。本研究旨在分析天津市某三级甲等血液病医院5年内244例行HSCT患儿移植后60 d内的生长状况现状及其与早期造血重建的关系，为制定临床营养支持方案提供科学依据。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2017年12月—2022年12月在天津市某三级甲等血液病专科医院儿科行HSCT的244例患儿作为研究对象。纳入标准：首次行异基因HSCT；年龄≤18岁。排除标准：病例资料缺失；移植前患儿死亡。病例随访日期至2022年12月30日，中位随访时间（25.4±14.8）个月。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 调查内容

调查内容包括身高、体重、体质指数（BMI）以及白蛋白。BMI=体质量（kg）/身高（m）2。7岁以下儿童的生长状况以2023年3月1日实施的国家标准中7岁以下儿童生长标准BMI年龄别作为评价指标[7]：标准差≥3SD为重度肥胖，2SD～lt;3SD为肥胖，1SD～lt;2SD为超重，-3SD～lt;-2SD为消瘦，lt;-3SD为重度消瘦，余视为正常。7岁及以上儿童以国家标准中学龄儿童、青少年超重与肥胖筛查的我国6～18岁儿童营养状况BMI标准通过年龄及性别判定消瘦、正常、超重、肥胖等级作为营养状况的评价标准[8]。

1.2.2 资料收集方法

通过查阅专病库，对住院时身高，移植前、移植结束时和移植后10 d、30 d、60 d体重、血清白蛋白、一般人口学资料、疾病相关资料进行回顾性收集，双人核对后录入Excel，确保录入数据的准确性，对于疾病诊断等由医生从病历中的文件获得，所有分级均由医生或专业护士进行。在复发或移植失败时，对该病例进行审查，确保病例数据收集的准确性。鉴于本研究时间较短，认为移植后60 d内的身高对研究结果BMI的影响较小，采用首次移植入院时的身高作为计算BMI的参数，移植后60 d内因出院、死亡未能测量的体重，在研究中予以删除。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析处理。定性资料采用例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验，偏态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验，多组重复测量比较采用非参数检验秩和检验中的配对样本Friedman M检验，组间比较采用Friedman 双因素按秩ANOVA检验（k个样本）进行事后比较。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 患儿一般资料

共纳入患儿244例，其中男143例，女101例；年龄（7.8±3.8）岁；疾病诊断：急性淋巴细胞白血病47例，急性髓系白血病70例，重型再生障碍性贫血76例，骨髓增生异常综合征（MDS）21例，其他30例；移植类型：脐带血造血干细胞移植95例，外周血HSCT 81例，外周+骨髓HSCT 50例，其余18例；人类白细胞抗原（HLA）相合度：全相合72例，半相合172例；预处理方案：以白消安/环磷酰胺（BU/CY）清髓方案214例，非清髓方案30例；移植物抗宿主病（GVHD）预防方案以吗替麦考酚酯+环孢素+肝静脉闭塞症预防方案（MMF+CsA+VOD）共93例，以环孢素+氨甲蝶呤+肝静脉闭塞症预防方案（CsA+MTX+VOD）共44例，以吗替麦考酚酯+环孢素+环磷酰胺+肝静脉闭塞症预防方案（MMF+CsA+MTX+VOD）共90例，其他共17例。

2.2 不同时间点HSCT患儿营养状况（见表1）

2.3 不同时间点HSCT患儿血清白蛋白和体重比较（见表2）

2.4 移植前不同营养状况的患儿中性粒细胞和血小板植入时间比较（见表3）

3" 讨论

3.1 移植后60 d内HSCT患儿营养状况随时间进展而改变

研究结果显示，移植后60 d内HSCT患儿营养状况随时间进展改变，其中，身高、体重、腹围以及BMI为临床研究及流行病调查中最常用的测量指标，BMI较其他营养指标应用更为广泛，身高和体重是反映患儿生长、营养及健康状况最重要的指标。本研究以国家相关标准作为人群健康监测标准[7]，其中7岁以下儿童营养状况的评价方法采用年龄别BMI作为评价指标，7岁及以上的营养状况评价方法采用我国6～18岁儿童营养状况的BMI标准进行评价[8]。结果显示，移植前营养状况正常的患儿占62.3%，消瘦患儿占8.6%，随时间推移，移植后60 d营养状况正常的患儿占51.0%，消瘦患儿占29.4%，重度消瘦患儿占4.2%，超重及肥胖患儿占11.9%和3.5%。赵文利等[9]的研究显示，移植前营养不良的发生率为14%，存在的差异可能原因为评价指标不同。本研究中恶性血液病患儿占比较高，恶性血液病患儿移植前通常需要诱导化疗达到缓解状态，方能达到移植指征，因此，前期经过化疗的患儿营养状况会更差一些。移植前必须要接受大剂量化疗和（或）全身放疗的预处理，这将直接破坏机体的免疫功能[10]；同时还容易引起消化道黏膜的病变，出现食欲缺乏、消化系统吸收功能降低、利用障碍以及消耗增加等，导致营养不良，进而使免疫功能降低，因此移植后患儿营养不良的发生进一步加重，合理的营养支持治疗应在患儿各临床治疗阶段，尤其是免疫重建阶段发挥重要作用[11]。

3.2 HSCT患儿体重、血清白蛋白营养评估指标自移植后整体呈持续下降趋势

本研究结果显示，HSCT患儿体重、血清白蛋白营养评估指标自移植后整体呈持续下降趋势，血清白蛋白指标以移植结束时降至最低，移植后30 d有升高趋势，至60 d再次降低，体重呈现持续下降的趋势，但始终低于移植结束前营养基线水平，本研究结果与杜珊珊等[12⁃13]研究结果相似。HSCT患儿移植时和移植后10、30、60 d与移植前血清白蛋白、体重比较，差异有统计学意义（Plt;0.001）。通过多组重复测量，患儿移植后60 d内营养状况较差，可能与移植患儿需入住百级层流室，环境相对封闭，易引起患儿情绪低落有关。移植期间医嘱予以高压无菌饮食以避免肠道感染以及后期肠道移植物抗宿主病的发生，高压无菌饮食影响食物的选择及口感，进一步导致食欲下降，摄入不足。大剂量的放疗和（或）放疗进一步加重胃肠道反应，出现食欲下降、腹泻及吸收障碍等反应。此外，至移植后60 d纳入人群多为住院患儿，而住院患儿常因移植后急性移植物抗宿主病（aGVHD）导致延迟出院[14]，提示医护人员需要关注移植后60 d住院患儿，正确评估移植患儿营养状况，以便提前制定营养支持方案，采取相应措施，保证患儿良好的营养状况，这对患儿顺利完成整个移植过程、减少感染等并发症、提高生存质量均具有重要意义。

3.3 移植前患儿的营养状况较差会影响移植后粒系和巨核系造血重建时间

本研究结果显示，移植前营养状况正常的患儿中性粒细胞和血小板植入时间分别为14.0（12.0，18.0）d，20.0（12.2，31.0）d，而消瘦患儿中性粒细胞和血小板植入时间分别为20.0 （16.0， 25.8）d，27.0 （20.0， 66.0）d，组间比较差异有统计学意义（Plt;0.05），移植前消瘦和重度消瘦的患儿中性粒细胞和血小板植入时间延迟。宋娜等[15]对54例行HSCT的患儿进行研究，结果显示移植前低血清白蛋白患儿粒细胞和血小板植入时间分别为（17.3±5.1）d和（41.50±19.09）d，血清白蛋白正常组粒细胞和血小板植入时间为（12.7±2.4）d和（20.90±7.25）d，研究均认为移植前营养不良会导致粒系和巨核系造血重建时间延迟。造血功能恢复是HSCT成功的标志，有研究表明营养不良是患儿HSCT的一个靶向危险因素，BMI低于下四分位可以预测随后发生严重Ⅲ～Ⅳ期急性移植物抗宿主病（aGVHD）风险高[4]。中华医学会肠内肠外营养分会指南指出，接受高剂量化疗、HSCT及外周干细胞移植的病人需保证充分的营养摄入，经口摄入不足的病人应进行积极人工营养支持[16]。

4" 小结

营养不良的特征是体重减轻、肌肉减少和皮下脂肪减少。癌症相关的营养不良与不良结局密切相关，包括生存率和治疗能力降低，生活质量降低和卫生保健系统成本增加[17]。营养问题越来越受到重视，目前国内仍以关注疾病治疗为主，未检索到专门的HSCT患儿营养干预指南和筛查工具[18]。本研究表明，HSCT患儿在移植后60 d内营养状况明显改变，体重出现下降的趋势，血清白蛋白在移植结束时降至最低，移植后60 d仍然较低，提示医护人员应对移植后60 d住院病人营养状况持续关注，积极改善患儿的营养状况。移植前消瘦的患儿粒系和巨核系植入时间延迟，营养不足导致机体免疫功能降低，免疫功能的降低使得感染成为移植后患儿最常见的并发症[2]。因此，正确评估HSCT患儿营养状况，以便提前制定营养支持方案，采取相应措施，保证病人良好的营养状况，这将对患儿顺利完成移植过程、减少感染等并发症、提高生存质量具有重要意义。未来将通过前瞻性研究进一步确立营养状况长期改变与患儿远期结局的相关性。

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