俯卧位通气时长对重症肺炎病人氧合及肠内营养耐受性的影响

Effect of prone position ventilation duration on oxygenation and enteral nutrition tolerance in patients with severe pneumonia

Abstract" Objective：To investigate the effect of the duration of prone position ventilation on the safety and effectiveness of early oxygenation and enteral nutrition in patients with severe pneumonia.Methods：90 patients with severe pneumonia who were hospitalised in the intensive care unit of a tertiary hospital in Guangdong province from April 2022 to August 2023 were selected and divided into the 6～lt;12 h group （T1 group，n=30），the 12～lt;16 h group （T2 group，n=30）， and the ≥16 h group （T3 group，n=30） according to the length of prone position ventilation.We observed and compared the oxygenation index， gastric residual volume and the occurrence of enteral nutrition⁃related complications，as well as the index changes of albumin and prealbumin in the three groups within 5 d after prone position.Results：The oxygenation status of all three groups of patients improved， and on the 4th and 5th day of ventilation， the improvement effect of T2 and T3 groups was better than that of T1 group （Plt;0.05）.The incidence of interruption and reflux complications was low in T1 and T2 groups， and albumin and prealbumin improved compared to before ventilation（Plt;0.05）..Conclusion：When the duration of prone ventilation in patients with severe pneumonia is 12～lt;16 h， it can effectively improve the oxygenation status and nutritional status of the patients with a lower complication rate.

Keywords""" severe pneumonia； mechanical ventilation； prone position； duration； enteral nutrition； complications； oxygenation index

摘要" 目的：探讨俯卧位通气持续时长对重症肺炎病人早期氧合及肠内营养安全性和有效性的影响。方法：选取2022年4月—2023年8月在广东省某三级甲等医院重症医学科监护室住院的90例重症肺炎病人，根据俯卧位通气时长分为6～lt;12 h组（T1组）30例，12～lt;16 h组（T2组）30例，≥16 h组（T3组）30例，比较3组病人俯卧位后5 d内的氧合指数、胃残余量、肠内营养相关并发症发生情况以及白蛋白和前白蛋白值的变化。结果：3组病人氧合状况均得到改善，通气第4天和第5天T2组和T3组改善效果优于T1组（Plt;0.05）；T1组和T2组中断和反流并发症发生率较低，且白蛋白和前白蛋白较通气前改善（Plt;0.05）。结论：重症肺炎病人俯卧位通气持续时长为12～lt;16 h时，既可以有效改善病人氧合状况和营养状况，且并发症发生率较低。

关键词" 重症肺炎；机械通气；俯卧位；持续时间；肠内营养；并发症；氧合指数

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.010

俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）对于纠正病人难治性低氧血症和降低中重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）有显著效果，俯卧位通气时间越长，效果越好[1]。俯卧位通气病人往往病情较重且处于持续机械通气状态，机体分解代谢增多，能量消耗较大，营养不良的发生率较高[2]。诸多证据建议俯卧位通气病人尽早启用肠内营养（enteral nutrition，EN）[3⁃5]。研究表明，胃肠道功能与俯卧位通气时长和镇静镇痛、肌松药物及血管活性药物的使用量呈正相关[6]。目前，不同研究对于病人在俯卧位通气时长的研究结论具有异质性，不同俯卧位通气时长对进行肠内营养支持是否对肠内营养的安全性和有效性产生的影响鲜有研究报道[7]。既往研究中，受体位和治疗等因素的影响，病人在俯卧位通气期间进行肠内营养，可导致肠内营养耐受性变差，致使呕吐和肠内营养中断率增高；另外一些研究结果与此相反，研究显示病人在俯卧位通气期间实施肠内营养，胃残余量（gastric residual volume，GRV）并不会明显增加，呕吐/反流、肠内营养中断率的风险也并没有显著增高，俯卧位通气持续时间的不同可能是导致研究结果不同的原因之一[7]。目前，关于俯卧位通气持续时间的研究多以病人氧合状况、病死率作为结局指标，鲜有研究分析俯卧位通气持续时间对病人胃肠功能的影响。本研究针对不同俯卧位通气持续时间对病人肠内营养耐受性和喂养有效性的影响进行研究，旨在探讨在保证有效改善氧合和营养状况的前提下，行肠内营养的俯卧位通气病人的合适俯卧位通气持续时间，为临床实践提供参考。

1" 资料与方法

1.1 研究对象

选取2022年4月—2023年8月广东省某三级甲等医院重症医学科收治的重症肺炎病人。纳入标准：1）满足重症肺炎的诊疗标准，诊断标准参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[8]；2）年龄gt;18岁；3）建立人工气道且行机械通气；4）经鼻胃管或者鼻肠管行肠内营养；5）知情同意。排除标准：1）存在妊娠、腹部或脊柱损伤等俯卧位相对禁忌证；2）行体位引流的俯卧位通气。剔除标准：1）研究期间（5 d）出现心脏骤停或心率≤30 /min；2）研究期间转出或死亡；3）医生或家属要求终止研究。本研究已通过医院伦理委员会审批（审批号：K2022⁃204）。

根据相关样本量计算公式，查阅相似文献[9]，3组样本数各28例，考虑到20%的损失率，确定每组病人34例。建立人工气道、机械通气的重症肺炎病人通常病情较重，需要持续镇静，各组中途退出或死亡病例各4例，采用随机数字表法进行分组，满足纳入、排除标准的病人按照转入重症医学科的顺序，计算机随机生成1～102之间的数字，数字生成1次后，从计算机中排除。1～34为T1组，35～68为T2组，69～102为T3组，研究结束最终纳入每组30例。在现有的国内外俯卧位通气病人行肠内营养的研究中，有部分研究中病人持续俯卧位通气时长为每次6 h[9⁃13]，俯卧位6 h的研究针对俯卧位通气与仰卧位通气对病人实施肠内营养，相关并发症发生率比较差异无统计学意义，肠内营养具有安全性，有效性需要进一步探究；也有部分研究中病人持续俯卧位通气为每次12 h[14⁃15]，研究显示与俯卧位6 h的研究存在异质性，俯卧位组反流、中断情况明显高于仰卧位，但肠内营养的有效性并未明确说明；也有部分研究并未提及行肠内营养病人的俯卧位通气持续时长[16⁃17]。国内一项Meta分析表明，ARDS病人每次俯卧位通气时间gt;16 h时，病人28 d病死率明显降低[18]，表明仅以改善氧和治疗为目的时，病人俯卧位时长越长效果越佳。目前指南建议病人俯卧位时长gt;12 h。基于此本研究根据现有研究的时间节点6、12、16 h进行分组，分为每天24 h内俯卧位通气时长6～lt;12 h组（T1组）30例，12～lt;16 h组（T2组）30例，≥16 h组（T3组）。3组一般资料比较见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 体位安置方法

俯卧位标准为指南推荐的“信封法”方式进行翻转。翻转前，在病人面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突等俯卧位易受压处垫上泡沫型减压敷料，翻转后病人头偏向一侧，头下垫护理垫与减压枕，留出足够高度，确保人工气道通畅，便于护理操作。肩颈部、髂嵴处、小腿处用软枕支撑，悬空胸腹部、会阴部及足趾等。每隔2 h更换1次体位，头偏向侧身体下方垫软枕，避免压力性损伤发生[19]。俯卧位期间实行肺保护性通气策略，合理镇痛镇静，使病人躁动镇静评分（RASS）为-4～-3分。根据不同分组，采用美国生产可精确显示床面倾斜角度的电动重症监护室（ICU）病床（型号P1440A）调整斜坡卧位角度30°[20]，分别在床尾放置软枕，以防病人因重力作用下滑。

1.2.2 肠内营养方法

营养管采用广州维力医疗器械股份有限公司鼻胃管和鼻肠管（双腔）。营养泵采用深圳市好克医疗仪器股份有限公司生产的HK⁃300EN泵。泵管采用浙江京环医疗用品有限公司的一次性使用输液器。营养液统一为整蛋白全营养配方，包括能全力、瑞代、瑞能。具体方案[21⁃23]：1）使用NRS2002、危重症病人营养风险评分（NUTRIC）进行营养风险评估；2）俯卧位通气病人可使用鼻胃管或鼻肠管提供肠内营养；3）采用营养泵24 h连续肠内营养，以25 mL/h速度开始，每隔6 h增加25 mL/h（若不耐受，则降回到前一水平速率），在5 d内逐渐增加到目标营养速度85 mL/h[16⁃19，24]；4）每隔4 h监测呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不耐受情况；5）体位采用斜坡卧位30°，在俯卧位通气前1 h暂停肠内营养，并回抽胃内容物，以减少误吸风险；6）根据肠内营养耐受性评分调节肠内营养速度，每隔4 h进行肠内营养耐受性评分，评估内容包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻，将评分相加获得总分，总分0～2分，继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；总分3分或4分，继续肠内营养，减慢速度，2 h后重新评估；≥5分，暂停肠内营养并做相应处理，促进肠内营养早日达标［2］；7）环境温度22～24 ℃，所有营养液不加温处理，每隔4 h监测胃残余量；对于胃残余量gt;250 mL 的病人改为幽门后喂养；8）可在发生喂养不耐受时或预防性使用促胃动力药物［25］。

1.3 评价指标与资料收集方法

1）氧合指数。正常值为400～500 mmHg，lt;300 mmHg提示肺呼吸功能衰竭。每日05：00由护士使用BD公司生产的血气针抽取动脉血，行血气分析并记录数值。2）胃残余量。于行俯卧位后6 h评估残余量。3）并发症发生情况：包括中断、反流、腹泻发生例数，俯卧位期间较难评价腹胀情况，本研究不对腹胀进行评价。中断指在俯卧位通气肠内营养期间病人无法耐受肠内营养需要暂停，暂停时长超过1 h，记录为发生1次中断；反流指在口咽部、口腔外或者气道检测到胃或肠内容物，或自发的营养液溢出；腹泻指12 h内大便3次及以上或者12 h总量超过500 mL[26]。数据收集前对责任护士进行统一培训，使其能够准确评判并记录病人俯卧位期间中断、反流、腹泻的发生情况。

1.4 统计学方法

收集的资料经整理后，双人录入Excel软件，双人核对无误后导入SAS 9.4统计进行数据整理和数据分析。满足正态分布且方差齐的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用方差分析；偏态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，组间比较采用Mann⁃Whitney秩和检验。定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。各组不同时间段比较采用重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2" 结果

2.1 3组不同时间氧合指数比较（见表2）

2.2 3组不同时间胃残余量比较（见表3）

2.3 3组不同时间营养状况比较（见表4、表5）

2.4 3组并发症发生率比较（见表6～表8）

3" 讨论

俯卧位通气有利于改善机械通气仍难以缓解的顽固性低氧血症，俯卧位通气病人行肠内营养不会影响病人的氧合改善结果，这与既往研究结果[11]一致。结果显示，T1组、T2组和T3组病人氧合指数均得到有效改善，且时间效应有统计学意义（Plt;0.05），表明俯卧位周期越长，氧合改善效果越好。值得注意的是，T2组和T3组改善趋势优于T1组，组别效应和交互效应有统计学意义（Plt;0.05）；从第4天开始T2组和T3组的氧合指数改善效果优于T1组（Plt;0.05），推测俯卧位每天持续时长以及俯卧位累计天数与氧合改善效果呈正相关。当目的仅为改善氧合时建议每天俯卧位时长不低于12 h，根据既往研究显示超过16 h对降低病人病死率有临床意义。

机械通气病人在进行俯卧位时，腹腔内压力的增加导致胃肠动力受损，可能会影响胃肠营养的耐受性。此外，为保证俯卧位操作的有效性和病人的安全，常需要增加镇痛镇静或肌松药物的使用量，这些因素可能会增加病人肠内营养喂养不耐受的风险[7]。而这些风险会随着俯卧位通气持续时间的增加而升高。本研究结果显示，T1组、T2组和T3组的胃残余量在第3天和第5天比较差异有统计学意义（Plt;0.001），T3组的胃残余量较高。原因可能在于：T3组每天都处于较长时间的俯卧位状态，长时间腹内压增高，出现中断、反流情况，延缓了胃肠道耐受的建立。T3组在通气第1天、第2天和第3天中断发生率高于T2组和T3组（Plt;0.05）；且T3组在通气第2天和第3天反流发生率高于T1组和T2组（Plt;0.05）；推测T3组病人建立营养耐受较T1组和T2组晚。结果还显示，俯卧位通气时长≥16 h时，俯卧位并不会对病人胃肠耐受性造成显著影响，俯卧位时长gt;16 h的肠内营养病人的胃肠不耐受情况会随之增加。本研究中3组腹泻发生率差异无统计学意义，表明俯卧位时长可能不会影响腹泻的发生。

目前，国内外很少有关于俯卧位通气持续时间对病人肠内营养有效性影响的研究。白蛋白和前白蛋白是反映病人营养状况的客观指标[21⁃23]。从理论上来讲，俯卧位的时长并不会直接影响营养指标的改善，营养指标与病人的营养物质消耗以及病人自身代谢存在相关。结果显示，T1组和T2组白蛋白和前蛋白均有改善（Plt;0.05），T3组改善不明显（Pgt;0.05）。原因可能为：T3组病人在干预5 d期间，中断、反流以及胃残余量高，监测回抽导致在研究周期内病人机体摄入有效营养液的量低于目标量。综上所述，病人俯卧位通气时间过长会影响营养物质的摄入，从而影响病人行肠内营养的有效性。提示需要行肠内营养的俯卧位通气病人，其俯卧位时长不建议超过16 h。建议临床合理安排俯卧位时长以及仰卧位和俯卧位的周期转换。

4" 小结

俯卧位通气和肠内营养在行机械通气的重症肺炎病人的救治中均具有重要作用，现有的临床营养指南也建议病人在俯卧位期间应继续给予肠内营养支持。本研究对行肠内营养及机械通气的重症肺炎病人俯卧位持续时间进行研究，结果显示，T1组、T2组和T3组病人氧合指数均改善，T2和T3组效果更好，T1组和T2组病人耐受性和营养改善效果更好，且并发症发生率较低。综上所述，T2组，即俯卧位为12～16 h时，病人既可以改善氧合指数，又可以保证肠内营养的效果。但本研究样本量较少，需要进一步进行多中心、大样本研究以验证结果。此外，本研究采用注食器回抽监测胃残余量，精确性不够，将胃残余量作为衡量肠内营养耐受性的指标也有待斟酌。未来可采用更加科学的耐受性衡量指标，同时增加心率、血压等血流动力学监测指标，以探讨不同俯卧位通气时长对血流动力学的影响，并探讨不同俯卧位通气时长对病人压力性损伤的影响。

参考文献：

[1]" GUÉRIN C，ALBERT R K，BEITLER J，et al.Prone position in ARDS patients：why，when，how and for whom[J].Intensive Care Med，2020，46（12）：2385-2396.

[2]" BRUNIA，GAROFALO E，GRANDE L，et al.Nursing issues in enteral nutrition during prone position in critically ill patients：a systematic review of the literature[J].Intensive and Critical Care Nursing，2020，60：102899.

[3]" FU P K，CHAO W C，HSU C Y，et al.Caloric Intake with high ratio of enteral nutrition associated with lower hospital mortality for patients with acute respiratory distress syndrome using prone position therapy[J].Nutrients，2021，13（9）：3259.

[4]" ELKE G，FELBINGER T W，HEYLAND D K.Gastric residual volume in critically ill patients：a dead marker or still alive？[J].Nutr Clin Pract，2015，30（1）：59-71.

[5]" 胡晓芳，韩燕，金瑞华.肠内营养耐受评估表用于ARDS俯卧位通气病人肠内营养支持的效果分析[J].护理研究，2022，36（12）：2243-2246.

HU X F，HAN Y，JIN R H.Effect of enteral nutrition tolerance assessment form on enteral nutrition support in patients with ARDS undergoing prone position ventilation[J].Chinese Nursing Research，2022，36（12）：2243-2246.

[6]" 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）[J].中华老年医学杂志，2020，39（2）：119-132.

Geriatric Nutrition Support Group，Parenteral Nutrition Society，Chinese Medical Association.Guidelines for the application of parenteral and enteral nutrition in elderly Chinese patients（2020）[J].Chinese Journal of Geriatrics，2020，39（2）：119-132.

[7]" 侯锦.俯卧位通气患者肠内营养安全性与有效性的系统评价与Meta分析[D].北京：北京协和医学院，2021.

HOU J.Systematic review and Meta-analysis of the safety and efficacy of enteral nutrition in patients with prone position ventilation[D].Beijing：Peking Union Medical College，2021.

[8]" 于翠香，王西艳.《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》解读[J].中国医刊，2021，56（9）：951-953.

YU C X，WANG X Y.Interpretation of the guidelines for the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia in adult hospitals of China（2018）[J].Chinese Journal of Medicine，2021，56（9）：951-953.

[9]" 李豪，王海播，李育红，等.不同角度俯卧位对ARDS患者早期氧合及肠内营养耐受性的影响[J].护理学杂志，2020，35（23）：5-8.

LI H，WANG H B，LI Y H，et al.Effects of prone position at different angles on early oxygenation and enteral nutrition tolerance in ARDS patients[J].Journal of Nursing Science，2020，35（23）：5-8.

[10]nbsp; VANDER V H，ZANDSTRAD F.Enteral feeding in the critically ill：comparison between the supine and prone positions：a prospective crossover study in mechanically ventilated patients[J].Critical Care，2001，5（4）：216.

[11]" PAPAZIAN L，MUNSHI L，GUÉRIN C.Prone position in mechanically ventilated patients[J].Intensive Care Med，2022，48（8）：1062-1065.

[12]" SÁEZ F I，MARCOS M A，MUÑOZ C R，et al.Optimal prone position duration in patients with ARDS due to COVID-19：the Omelette pilot trial[J].Respir Care，2024，69（7）：806-818.

[13]" SAEZ D I，SAEZ D J，QUINTANA E，et al.Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position[J].J Parenter Enteral Nutr，2016，40（2）：250-255.

[14]" LUCCHINI A，BONETTI I，BORRELLI G， et al.Nutrizione enterale continua durante la postura prona in pazienti in ventilazione invasive [J].Assist Inferm Ric，2017，36（2）：76-83.

[15]" 谢碧芳，蒋文，潘洁仪，等.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气时肠内营养的回顾性分析[J].中华重症医学电子杂志（网络版），2018，4（3）：262-267.

XIE B F，JIANG W，PAN J Y，et al.Enteral nutrition in ARDS patients receiving prone position ventilation：a retrospective observational study[J].Chinese Journal of Critical Care amp; Intensive Care Medicine （Electronic Edition），2018，4（3）：262-267.

[16]" 赖军华，漆奋强，陈德伦，等.俯卧位通气联合小肠造瘘喂养在食管癌术后合并重度急性呼吸窘迫综合征患者中的应用[J].广西医学，2019，41（13）：1654-1657;1665.

LAI J H，QI F Q，CHEN D L，et al.Application of ventilation in prone position combined with feeding via enterostomy in postoperative esophageal cancer patients complicated with severe acute respiratory distress syndrome[J].Guangxi Medical Journal，2019，41（13）：1654-1657;1665.

[17]" SAVIO R D，PARASURAMAN R，LOVESLY D，et al.Feasibility，tolerance and effectiveness of enteral feeding in critically ill patients in prone position[J].J Intensive Care Soc，2021，22（1）：41-46.

[18]" 冯芸，刘娟，周圣哲，等.俯卧位通气时间对急性呼吸窘迫综合征病死率影响的Meta分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2020，13（4）：524-526.

FENG Y，LIU J，ZHOU S Z，et al.Meta-analysis on the influence of prone position ventilation time on the fatality rate of acute respiratory distress syndrome[J].Chinese Journal of Lung Diseases（Electronic Edition），2020，13（4）：524-526.

[19]" 中华医学会重症医学分会重症呼吸学组.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程[J].中华内科杂志，2020，59（10）：781-787.

Group of Severe Respiratory Diseases，Chinese Society of Critical Care Medicine.Standardized protocol of prone position ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Chinese Journal of Internal Medicine，2020，59（10）：781-787.

[20]" REIGNIER J，THENOZ-JOST N，FIANCETTE M，et al.Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position[J].Crit Care Med，2004，32（1）：94-99.

[21]" 亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组.重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）[J].中华消化外科杂志，2021，20（11）：1123-1136.

Chinese Coeliac Intensive Care Collaborative Group of Asian Acute Critical Care Association.Expert consensus on enteral nutrition for gastrointestinal dysfunction in critically ill patients（2021 edition）[J].Chinese Journal of Digestive Surgery，2021，20（11）：1123-1136.

[22]" 中国老年医学学会，中国老年医学学会重症医学分会.中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）[J].中华危重病急救医学，2022，34（4）：337-342.

Chinese Geriatric Society，Critical Care Medicine Branch of Chinese Geriatric Society.Expert consensus on enteral nutrition support for elderly patients with critical illness in China（2022）[J].Chinese Critical Care Medicine，2022，34（4）：337-342.

[23]" 中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识组.中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志，2022，31（3）：281-290.

Expert Consensus Group on Enteral Nutrition Therapy for Emergency Critically Ill Patients in China.Expert consensus on enteral nutrition therapy for emergency and critical patients in China[J].Chinese Journal of Emergency Medicine，2022，31（3）：281-290.

[24]" MACHADO L S，RIZZI P，SILVA F M.Administration of enteral nutrition in the prone position，gastric residual volume and other clinical outcomes in critically ill patients：a systematic review[J].Rev Bras Ter Intensiva，2020，32（1）：133-142.

[25]" 中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会，中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组，《中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识》专家委员会.中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识[J].中华医学杂志，2020，100（8）：573-585.

The Critical Care Professional Committee of the Respiratory Physician Branch of the Chinese Medical Doctor Association，the Critical Care Medicine Group of the Respiratory Medicine Branch of the Chinese Medical Association，the Expert committee of the Expert Consensus on Nutrition Support and Treatment of Respiratory Critical Care Diseases in China.Expert consensus on nutritional support therapy for critically ill respiratory patients in China[J].National Medical Journal of China，2020，100（8）：573-585.

[26]" 米元元，黄海燕，尚游，等.中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识（2021版）[J].中华危重病急救医学，2021，33（8）：903-918.

MI Y Y，HUANG H Y，SHANG Y，et al.Expert consensus on prevention and management of enteral nutrition therapy complications for critically ill patients in China（2021 edition）[J].Chinese Critical Care Medicine，2021，33（8）：903-918.