肝硬化病人症状群识别及评估工具的研究进展

Research progress on symptom cluster identification and assessment tools for patients with liver cirrhosis

Keywords" liver cirrhosis； symptom cluster； identification methods； assessment tools； review

摘要" 综述肝硬化病人症状群研究现状、识别方法、评估工具及应用情况，以期为临床医务人员评估、管理多种症状提供依据，以帮助确定评估病人长期结局风险的最佳时间，及时进行临床干预。

关键词" 肝硬化；症状群；识别方法；评估工具；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.018

肝硬化具有起病隐匿、病程长、难治愈、易反复的特点，代偿期无明显临床症状，失代偿的主要并发症包括静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征和肝肺综合征等，病人长期处于带病生存、多症状共存的状态。各症状之间具有协同作用并形成症状群，导致症状负担高、心理功能障碍，严重影响其生活质量和功能状态[1⁃2]。因此，准确识别及评估症状群是早期发现肝硬化病人症状，稳定疾病发展的主要预防措施，帮助确定评估病人长期结局风险的最佳时间[3]。目前，国内外研究大多对肝硬化单一症状进行研究，亟须统一症状群的识别及评估方法，为制定个性化、科学性的症状评估和管理策略提供依据。

1" 肝硬化病人症状群的研究现状

研究指出，肝硬化失代偿期病人存在多种症状共存状态，严重影响健康相关生活质量，解决主要症状是肝硬化高质量护理的关键组成部分[4]。2001年，Dodd等[5]在肿瘤学中提出共现症状由共同生物学机制产生的假设，提出症状群的概念，2015年，Menzies等[6]首次将症状群引入肝病领域，提出慢性肝病的症状经历存在相似性，共有的症状可能代表该群体常见的症状群，但是否具有相同的症状发病机制有待研究。Peng等[7]通过研究指出，肝硬化失代偿期多种且相互关联的症状主要包括疼痛、腹胀、疲劳、呼吸困难、肌肉痉挛、瘙痒、恶心呕吐、睡眠障碍（失眠、白天嗜睡）、心理症状（抑郁、焦虑）和男性功能障碍，以上症状通常不会单一出现，而是形成症状群，加重对病人生活质量和功能状态的损害。Kaplan等[8]总结了肝脏特异性症状，包括腹水和难治性腹水、肝性脑病、瘙痒和肌肉痉挛、抑郁/焦虑、食欲和疲劳等，并针对每种症状提出了治疗方案，指出治疗方法可能会加剧其他症状或产生新的症状。因此探索症状之间的相互联系是解决临床问题的关键。张媛媛等[9⁃10]通过临床经验或探索性因子分析法，将肝硬化症状群归纳为疲乏、消化道、情绪、特异性症状群，不同Child⁃Pugh分级的症状群具有差异性，但并未识别出病人潜在的症状群亚组。目前，肝硬化症状群发生机制尚未明确，一般认为是多种生物系统可能会导致症状的发展和持续，包括免疫系统、中枢神经系统和自主神经系统等[6]。临床治疗中无法同时解决所有症状，应提高对多样性症状的认识和关注来改善医疗管理质量，基于症状群机制的干预方法更具有针对性和有效性，能有效缓解病人的关键症状。目前，尚未检索到肝硬化症状群时间顺序、方向关系及因果属性等相关特征，临床中可能存在潜在的无效干预。未来应系统评估肝硬化多种症状群亚组及严重程度，识别和管理症状的根本原因，考虑最佳疾病阶段以及病人的目标和偏好，干预病人最重要的症状，从而弱化症状群对病人疾病及健康生活质量的影响。

2" 肝硬化病人症状群的识别方法

目前，国内外肝硬化症状群的识别方法仍在发展，根据现有研究主要分为以变量为中心和以个体为中心2种，用于确定症状群相关的人口统计学和临床变量的描述。以变量为中心的方法也被称为从头聚类识别，目的是使用聚类方法识别1个或多个症状群的相互关联症状，每个症状群具有2个或多个症状，常用的方法包括聚类分析、验证性因子分析、主成分分析和探索性因子，但该方法忽略了症状之间的协同作用，目前大多应用于癌症病人症状群的识别[11]。以个体为中心的方法也称先验聚类识别，是使用预先指定聚类内的症状识别具有不同症状体验水平的病人亚组，以潜在类别分析为代表，用于识别具有相似症状特征的病人亚组，将病人分为亚组可能在临床上是直观的，每例病人亚组的特征更容易解释，并且避免了使用变量中心方法观察到的任意聚类。在症状群研究中使用潜在类别分析的主要优点为可将潜在类别分析与生物标志物和遗传学数据结合使用，更有助于识别可能存在某些症状和相关不良健康结局风险的病人，揭示了症状群特征的实质性、变异性，对肝硬化症状群的识别及管理具有重要意义。目前已成功应用于确定心肌梗死、癌症、绝经过渡期等病人群体的症状群亚组[12⁃13]。

3" 肝硬化病人症状群的评估工具

3.1 腹水特异性症状量表（Ascites Symptom Inventory⁃7，ASI⁃7）

ASI⁃7又称为腹水症状清单⁃7，是由日本京都大学医学与公共卫生研究生院医疗流行病学系学者Onishi等[14]开发的肝硬化腹水特异性量表，主要用于评估腹水治疗和监测腹水病人的治疗效果。量表包括腹胀、活动限制、躺卧限制、饮食限制、疲劳、其他6个领域、7个项目，基本涵盖了肝硬化病人的腹水相关症状体验，腹胀对应最轻微症状，其次是躺卧限制、活动限制和饮食限制。7个项目涵盖不同的领域，并按照由轻到重的症状顺序排列，便于临床解读。ASI⁃7的Cronbach's α系数为0.96，具有良好的信效度，采用Likert 5级评分法，“根本不适用”计0分，“轻微适用”计1分，“有些适用”计2分，“强烈适用”计3分，“非常强烈地适用”计4分，总分为0～28分。量表评分越高，表明腹水程度越严重。2021年，Kawaratani等[15]将ASI⁃7用于评估肝硬化病人治疗前后腹水情况，具有良好的临床应用效果。目前，国外腹水特异性量表主要有ASI⁃7、腹水问卷（Ascites⁃Q）、肝硬化相关腹水症状量表（Cirrhosis⁃Associated Ascites Symptom，CAS）量表、改良版Ascites⁃Q量表[16]及英国版CAS[17]量表，可作为评估腹水的工具，但尚未检索到评估量表有效性和反应性的研究，需进一步验证其信效度。ASI⁃7尽管问题数量较少，但该量表涉及不同症状的问题，可定量评估病人治疗后腹水症状的改善情况，也可作为医患沟通工具。目前，我国对于腹水的监测主要依靠B超、体格检查和体重监测等方式，国内尚未开发出特异性腹水症状量表。ASI⁃7量表目前尚无中文版本，因存在文化、人群差异性并未在我国使用，未来可在此基础上开发适用于我国肝硬化人群腹水评估的特异性量表。

3.2 症状记忆评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）

MSAS由美国Memorial Sloan⁃Kettering癌症中心研制[18]，是目前全球最常用的多维症状体验评估工具，主要评估病人1周前相关症状的发生率、频繁程度、严重程度以及困扰程度，包括生理症状、心理症状、总困扰指数3个分量表，共32个条目。各分量表的Cronbach's α系数分别为0.82，0.77，0.83，总量表的Cronbach's α系数为0.87。频率程度和严重维度采用Likert 4级评分法计分，困扰程度采用Likert 5级评分法计分，量表评分越高，表明病人的症状体验越严重。Cleary等[19]将MSAS应用于评估慢性病的症状水平，如终末期心脏病、慢性肺病、慢性心力衰竭和肝硬化等，MSAS被认为是有效评估不同病人症状体验的工具。Fu等[20]翻译的中文版MSAS在我国得到广泛应用，其Cronbach's α系数为0.79～0.97，各维度和总量表的内部一致性信度为0.79～0.87，但该量表条目过多，建议结合疾病特点改良问卷维度及条目。

3.3 肝病症状指数2.0（Liver Disease Symptom Index，LDSI⁃2.0）

LDSI⁃2.0由荷兰Van Der Plas等[21]开发研制，主要是评估病人过去1周的症状经历以及症状对日常生活和社会交往的影响。LDSI⁃2.0包括2个分量表，共18个项目，其中瘙痒、关节痛、右上角疼痛、白天嗜睡、担心家庭状况、食欲下降、抑郁、害怕并发症和黄疸9个项目衡量严重程度，其他9个项测量这些症状对日常活动的阻碍。采用Likert 5级评分法评分，“完全没有”计0分，“很大程度上”计4分。严重性各项目得分越高，表示病人对症状严重程度的感知程度越高；阻碍项目得分越高，表示因这些症状导致的日常活动限制的感知程度越高。LDSI⁃2.0的Cronbach's α系数为0.908，内部一致性较高。Youssef等[22⁃23]应用LDSI⁃2.0评估慢性肝病病人的症状经历及水平。目前尚未检索到中文版LISD⁃2.0。

3.4 慢性肝病量表（Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ）

CLDQ为2009年刘绍能等[24]在Younossi等[25]编写的原问卷基础上翻译修订的，主要用于评估慢性肝病（病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等）病人2周内身体总体感觉，涉及疾病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变，是具有针对性的专科自评量表。CLDQ包括腹部症状、乏力、全身症状、活动、情感职能、焦虑6个维度，共29个条目。采用Likert 5级评分法计分，“没有”“较轻”“较重”“严重”“非常重”依次计0、1、2、3、4分，量表评分越高，表明病人病情越重。CLDQ具有良好的信效度及反应度，各维度的Cronbach's α系数分别为0.84，0.90，0.75，0.76，0.84，0.85。王晓航等[10]运用CLDQ量表联合Child⁃Pugh分级评估肝硬化不同分期的症状群，不同分期病人症状表现具有明显的差异性，症状与疾病的严重程度呈正相关，但并未探索症状群之间的关联性及因果关系；鲍梦婕[26]将其与MSAS联合进行肝硬化症状体验的整体评估，主要评估肝硬化症状群的总体表达水平，再根据人口统计学资料、临床数据等分析影响症状群的原因，具有良好且全面的症状评价效果。因此，与单纯运用CLDQ量表相比，联合Child⁃Pugh分级或MSAS等量表评估肝硬化症状群更具有反映度。

3.5 肝硬化失代偿期症状测量量表

该量表由张媛媛等[9]查阅文献，结合临床经验研制开发，主要用于评估肝硬化失代偿期病人近1周内的临床症状，共纳入31个症状，采用Likert 4级评分法，“轻度”“中度”“严重”“很严重”依次计1、2、3、4分，量表评分越高，表明病人症状水平越严重，其Cronbach's α系数为0.713，具有良好的内部一致性。该量表纳入了肝硬化失代偿期可能会常出现的临床症状，但未区分维度领域，整理分析数据时不易归纳，整体来看主要集中在腹部、睡眠、心理、皮肤4个方面的症状表现。但症状群研究不只是单一的症状研究，应完善疾病的困扰程度、精神、社会能力状态等。尚未检索到肝硬化失代偿期症状测量量表在临床上的应用研究，因此信度和效度有待进一步验证，未来可尝试完善条目后，进行大样本研究，为研制国内肝硬化特异性症状量表提供参考。

3.6 肝硬化病人症状群评估工具的比较及分析

肝硬化常并发多种临床症状形成症状群，准确的评估工具将为症状群的识别提供有效、可靠的数据，然而不同的评估工具，其研究对象、评估方向及内容、评估侧重点都具有差异性。临床中常使用1个多维症状或1个症状以上的工具评估特定的肝硬化症状，主要分为单一症状量表、普适性量表及特异性症状量表。目前国外应用较多的为LISD⁃2.0，国内主要是通过CLDQ与中文版MSAS联合进行症状评估，尚未检索到汉化的LISD⁃2.0，尚未见研究报道2种方式评估症状群的效果差异。肝硬化症状群评估工具见表1。

4" 小结

目前，肝硬化症状群的识别方法及特异性评估工具多为国外开发研制，评估量表在测量症状维度数量和识别症状数量方面存在显著差异，我国对于肝硬化多种症状的识别及评估仍处探索阶段。症状群的识别使疾病的症状管理策略成为可能，从而提高治疗效率，改善病人结局，提前进行疾病症状预测及处理，潜在类别分析为近几年识别症状群较为客观的方法。结合现有量表优缺点分析肝硬化疾病特点分析，以增加病人疼痛、疲劳、性功能障碍症状为评估重点，关注症状群的发生机制及影响因素，如了解病人的主观经验、人口学特征、临床变量、确定预测因素和结局，分析症状经历发展轨迹，开发研制国内可客观评估的特异性量表。量表不是单一评估有无症状，而是评价某一时间段病人的症状体验水平、经历及影响。因此，症状群的识别及评估工具也应在以个体为中心的基础上研制，以提升病人自我疾病症状管理知识，为构建肝硬化症状管理提供依据。

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