国外APN实践阻力因素与促进因素的研究进展

Research progress on facilitators and resistors of the full scope of practice for advanced practice nurses abroad

Keywords" advanced practice nurse， APN； facilitating factors； resistance factors； review

摘要" 介绍了高级实践护士（APN）实践的促进因素与阻力因素，以期为医疗系统引入APN角色的顶层设计提供指导，也为帮助APN个人完成角色转变的适应过渡，实现APN全范围、自主、高效实践提供参考。

关键词" 高级实践护士；促进因素；阻力因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.017

高级实践护士（advanced practice nurse，APN）是具备研究生学历，拥有深厚的专业知识、复杂的决策技能及扩展临床实践才能的注册护士[1]。在全球范围内，包括注册麻醉护士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）、注册助产护士（certified nurse midwife，CNM）、注册开业护士（certified nurse practitioner，CNP）、临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）在内的APN是发展最快的卫生专业之一。APN角色引入对于创新医疗体系、改善医疗服务质量、降低医疗成本至关重要；同时，对丰富护士职业发展途径、促进高级护理实践发展具有重要意义[2⁃5]。越来越多的国家开始注重APN角色发展，APN从业人数也在逐步增加[6⁃9]。APN在从事临床实践活动过程中常面临各种障碍，致使其不能充分发挥角色作用。在我国，APN角色引入尚处于探索阶段，迫切需要借鉴西方国家的经验和教训。基于此，本研究旨在通过文献回顾梳理APN实践中的促进因素与阻力因素，一方面，为我国医疗系统进行APN角色引入的顶层设计提供指导；另一方面，通过识别障碍因素，精准破除工作阻碍，可以更好地帮助APN从业者完成角色过渡，为实现APN全范围、自主、高效实践提供参考借鉴。

1" APN实践概述

美国是APN的发源地，20世纪初就进入了APN的探索轨道。随后，多个国家陆续开展APN的探索与实践，包括设立APN岗位以及完备的APN认证规范和监督程序等，并在慢性病管理、脑卒中、麻醉管理、创伤病人救治、造血干细胞移植等领域取得开展。国外将APN实践范围称为“full scope of practice”，包括可以做出独立或协作的医疗保健决策、记录病史、进行体格检查、命令、执行并解释恰当的诊断和实验室检查，甚至可以为病人开处方药、提供治疗和非药物疗法[10]。实践证明，APN岗位的设立可提升病人就医质量与安全、推动医护多学科合作、深化护理专业价值、推动组织系统创新[2⁃5]。然而，当医疗机构尝试在既往已经成熟的医疗体系中引入APN这一角色时难免会面临挑战与争议，促进因素和阻力因素共存。

2" APN实践阻力因素

虽然APN在国外拥有近百年的发展历史，相关政策和实践内容建设相对成熟，但发展中仍存在许多阻碍。下面重点从制度及组织2个层面对APN实践面临的阻力因素进行阐述。

2.1 制度层面因素

2.1.1 权力限制

APN的权力限制与APN角色的实践范围紧密相关。目前，APN普遍处于“有能无权”状态。APN同医生一样受过专业的培训，掌握多种临床技能，但是在执业时却被要求不能进行相关操作或操作时须有医生监管，或直接没有相关执业权利。以用药处方权为例，在哥伦比亚，仅12个州和哥伦比亚特区允许APN独立开具用药处方；而其他的28个州均声明APN必须同医生合作方能开具受管控药物处方；另外还有10个州在处方指南中明确注明了须“医生监督”的术语[11]。联邦贸易委员会（Federal Trade Commission，FTC）多次呼吁州立法者避免或减少与APN实践范围相关的制定限制。FTC 表示，不恰当的限制可能会削弱医疗保健专业人员和医疗机构创建新医疗保健模式的能力。相反，当APN可以在不受限制的情况下工作时，更能有效满足病人的医疗保健需求，并能优化新技术的使用[12]。

2.1.2 来自州护理委员及医疗机构的额外限制

APN除了要遵循州和联邦法律外，还必须遵守来自州护理委员及医疗机构内部对APN执业过程所施加的一系列限制。这些监管规定实则比州法律更为严苛，常要求APN在医生监督下行使权利，或失去部分权利[13⁃15]，导致APN执业范围受限。同时不同地区APN认证程序和标准存在差异[16⁃18]，导致APN认可范围受限，执业地点缩小，不利于APN自由从业和开展多点执业，病人获得优质护理的机会大大降低。

2.2 组织层面

2.2.1 不合理的计费方式

目前，法规对医疗机构内部的医疗偿付要求明确指出，第三方付款人仅对当前程序术语或国际疾病分类代码定义的服务进行付款，且服务必须是医疗必需、实际提供、准确记录的，并正确提交。就APN提供的服务而言，如果州法规允许，APN可以通过关联计费和直接计费中的1种方式计费。其中关联计费是指APN将提供的服务关联至某位医生或在医生监督下实施，APN可获得的实际偿付率是医生费率的100%，直接计费则是APN通过个人账号直接计费的方式来获得相应的服务报酬，费率仅为同等情况下医生费率的一小部分比例（因州而异）[19]。不合理的计费方式直接影响了APN的工作积极性，致使许多APN离职[13，20]。

2.2.2 APN服务未单独量化，付出与报酬不成正比

APN可单独执业，但是其服务费用却被捆绑到病人的住院费用中，这使得APN为医疗保健系统带来的经济价值很难被量化。如围术期护士对预防手术部位感染、压力性损伤、清点手术物资、避免错误部位手术方面作出了突出贡献，但这种积极的影响却经常被医院管理者和病人忽视。而当APN提供有偿服务（如作为第一助手）时，也仅仅是根据监管医生的相应医嘱收费或根本不收费，导致APN从业者的付出与劳动报酬并不成正比。此外，有些国家要求APN实践时必须有医生参与，且必须将APN产生的服务费用分一部分给医生，以防止APN的收费达到或者超过医生[21⁃22]，这种不公平的待遇也进一步挫伤了APN工作的积极性。

2.2.3 因角色和利益冲突遭受同事排挤

APN同时拥有普通护士的权利和部分医生的权利，但是究其本质还是护士身份，当从事内容超越普通护士执业范围权利时，APN的角色和能力就会受到来自医院、医生甚至护理同事的质疑。相关质性研究的结果表明，APN虽然接受过插管、胸穿、镇静、腰椎穿刺等培训，但是医院和医生因其超越了传统护理执业内容，跨越进行了先前只有医生才能进行的技术操作，模糊了护士和医生的角色边界为由，对APN加以阻拦[16]。同时随着医学技术进步，通过社区护理扩大医疗覆盖，以及医疗保健系统向初级保健的重新定位，APN因其实践范围与医生存在竞争关系而受到医学界的反对和抵触。在瑞典，全科医生反对APN在初级保健中的新作用；在美国，医师反对APN拥有处方权[23]。而在面对护理同仁，特别是在担任APN角色的初始阶段，他们需要向自己的同事（特别是经验丰富的护士）证明他们拥有新的能力；还需要通过保持谦虚来应对来自护理同仁的质疑，但这往往会导致APN有意识地退后，临床实践变得更加被动[24]。

2.3 服务对象的多元化及变化的情境

在全球化背景下，APN的服务对象可能涉及不同的性别、种族和肤色，这些均对APN开展临床实践提出了新的挑战。APN自身的种族和民族特征若不能代表其所服务的人群，有可能限制其执业范围[13]。此外，APN实践还会受某些特殊情境因素的影响。以急诊科为例，通常情况下APN可能只能接诊急诊严重指数（Emergency Severity Index，ESI）4级和5级的病人，但是当病人数量急剧增加时，他们被要求治疗ESI 2级和3级病人。反之，当APN在基层地区执业时，由于人力有限，APN的实践范围会被无限扩大，执业难度甚至超出其专科范围[16]。

3" APN实践促进因素

APN顺应和推进医疗服务浪潮向前发展，它的出现和发展是不可阻遏的。工作环境、医院设备、培养方式和服务对象的积极反馈给予了APN向前发展的条件和动力。

3.1 积极的工作环境

根据国际移民组织的报告，如果护理工作要有助于所提供护理的整体安全和质量，就必须有足够数量的高技能护士。而美国国家医学研究院的报告也明确指出，保持训练有素的护理人员队伍的关键是创造一个积极的工作环境。所谓积极的工作环境，从狭义层面来讲，即工作流程效率低下得到解决，破坏性行为得到处理，护士对影响其床旁实践的活动有决策权[13]。而从广义层面来讲，政府认识到APN对社会经济的积极作用，放开APN权限，鼓励APN发挥角色作用，相关协会组织联络APN参与到APN的立法和建设中，均有利于APN开展实践活动。

3.2 智能工作设备助力开展APN工作

先进科技走进医院，为APN创造了方便、快捷、智能、优质的工作环境。移动电脑让APN能够在病人床旁完成相应的病历收集、下达护理诊疗措施等，电子病历系统使护士能够在决定如何为病人提供护理时便捷查阅所有医疗病历。以电子病历系统为例，为了满足围术期护士的文书书写要求，美国手术室护士协会开发了一个基于电子病历系统的标准化围术期文书框架，借助围术期护理数据集、标准化的围术期护理语言和标准化的数据元素来记录围术期护理[21⁃22，25]。护士还可借助该系统随时监测病人病情，减少用药错误，防止手术物品残留。所有这些都有效地促进了APN的工作开展，同时也改善了护理流程和病人结局。

3.3 新入职APN培训项目

护士进入职业或进入新的实践领域都有可能遇到过渡困难。由于缺乏培训、经验或专业支持，他们很容易受到压力的影响。美国手术室护士协会开发并维护了25 个学习模块，这些模块通过协会下的电子学习平台提供。该课程是一门为期6个月的标准化课程，其中许多学习模块对APN新人的培训同样适用[13，26]。通过为APN提供学习机会，帮助APN过渡到新的实践环境，包括适应新角色，如何优先安排和组织他们的工作，如何发展他们的临床决策技能，以及如何与病人和其他医疗保健专业人员有效沟通，均有利于新手APN的环境适应与角色过渡。

3.4 一对一导师制

一对一导师制培养方式能让新手APN得到及时的帮助，获得源源不断的资源，成功度过开始的适应阶段，从一个新手快速成长为专家。Abel等[26]对空军临床护理专家（n=30）进行实践需求评估，以确定由理论向实践项目过渡的必要性。新毕业的临床护理专家（n=8）与经验丰富的临床护理专家形成导师配对，在开始课程之前，学员被要求进行各项核心能力自我评估，参照Benner提出的临床护士“从新手到专家5级模式”，以1～5的分值进行评价，即“新手/低能力”计1分，“专家/高能力”计5分，得分越高代表能力越强。受训者报告的低能力水平区域将作为导师在未来一对一指导的重点方面。在为期2个月的课程培训中，导师和学员每2周会面（线上或线下）1次，讨论重点领域的进展以及学员如何进一步发展自我报告的低能力区域，研究结果表明，一对一导师制帮扶有助于新手临床护理专家快速建立角色适应和过渡[26]。Bruwer等[23]也得出了类似的研究结果。

3.5 积极的病人反馈

病人对APN工作的积极反馈是APN日常工作的驱动力。APN因能提供优质护理、与医疗相当的治疗效果，同时还能降低医疗费用，病人在做选择时更倾向选择APN，APN的职业价值得到认可，职业幸福感提升。因此，APN表示当看到自己在改善病人护理方面的工作成果，并感到被鼓励继续下去时，会更有信心向整个团队展示自己的角色价值[24]。

4" 启示与展望

不难发现，APN角色受限很大程度上与制度层面的权利限制以及组织层面的来自其他医护人员对于APN的质疑、岗位薪资与个人付出不匹配有关。西方国家尽管在APN的设立方面领先我国，但后面临这些艰巨的问题，且至今尚未完全得到有效解决。究其原因是：上述问题牵扯到多个主体（从国家到省、市、区再到具体医疗机构）、多方利益关系（医院、医生、普通护士）、多方面认知挑战（各类医务人员的认知、病人对APN的角色认知）。而在我国，真正立足临床实践的APN岗位设置、在岗人员资质认证及管理体系仍属空白。四川大学华西医院尽管正在率先尝试APN的角色引入，但目前尚处于初步探索阶段，尚未形成成熟的华西APN发展模式。尽管如此，结合前期的实践探索，有一些心得与业界共勉分享：其一，目前我国缺乏对于APN的统一认证标准和流程。现有的资质认证均由医疗机构内部自行开展。未来有必要推动国内统一的APN认证机制的建立或者解决不同机构、区域联盟机构APN的资质互认问题。另外，国外对于APN的要求必须是研究生及以上学历的人群，而在我国，高学历护理人才仍然较为紧缺，在此背景下，是否可因地制宜地进行APN准入标准的调整，例如，除高学历护士外，将临床经验丰富的高年资护士以及专科护士考虑作为APN的基础人力储备库。其二，开展APN岗位探索前，需周密地进行系统顶层设计，清晰界定其岗位职责和内涵，即明确APN的工作与普通护士、专科护士以及临床医师的区别在哪里？然后，依据APN岗位职责推导APN需要具备哪些核心能力，再依据核心能力有针对性的设计培训方法，采用结构⁃过程⁃结果评价指标对APN工作情况进行考核和评分，真正培养有胜任力的APN。而APN硬实力的提升也可改善来自其他医疗同仁和大众对于APN的角色能力的质疑。其三，既然是探索，则可由点带面，从小区域开始，还可拓展至大范围。目前华西医院第一批APN是在外科病区试点开展的，之所以选择外科是考虑到外科病房的医生多忙于手术，护士是病人病情变化最为直接的观察者和守护者，因此外科APN护士有更多的机会大有作为。通过外科试点后，通过总结经验教训再逐步纳入重症医学科、内科等各个病区的护士进行培养，形成APN岗位的全院推广。其四，要从医院文化入手，形成稳定、持久的高级护理实践文化氛围，例如为APN护士设计专属胸牌、臂章等，由护理部牵头开展院内APN疑难病例多学科讨论，以内镜中心试点构建医护协议处方方案，赋予APN部分处方权，开展APN社会公益培训、义诊、专题讲座等提升其在医院内部及社会外界的影响力。此外，可通过设置考核⁃奖励机制褒奖APN对医疗系统创新、医疗费用降低、医疗质量提升等方面做出的贡献，充分肯定APN的工作价值。在四川大学华西医院，APN护士享有与病房正护士长同等待遇的岗位津贴，激发了APN工作的积极性。

参考文献：

[1]" International Council of Nurses（ICN）.Nurse practitioner/advanced practice nurse：definition and characteristics[EB/OL].[2023-06-03].http：//www.icnapnetwork.org，2002.

[2]" COSTA D K，WALLACE D J，BARNATO A E，et al.Nurse practitioner/physician assistant staffing and critical care mortality[J].Chest，2014，146（6）：1566-1573.

[3]" BRODERICK J E，KEEFE FJ，BRUCKENTHAL P，et al.Nurse practitioners can effectively deliver pain coping skills training to osteoarthritis patients with chronic pain：a randomized，controlled trial[J].Pain，2014，155（9）：1743-1754.

[4]" DONALD F，KILPATRICK K，REID K，et al.Hospital to community transitional care by nurse practitioners：a systematic review of cost-effectiveness[J].International Journal of Nursing Studies，2015，52（1）：436-451.

[5]" MARTIN-MISENER R，HARBMAN P，DONALD F，et al.Cost-effectiveness of nurse practitioners in primary and specialised ambulatory care：systematic review[J].BMJ Open，2015，5（6）：e007167.

[6]" WOOD E，KING R，ROBERTSON S.Sources of satisfaction，dissatisfaction and well-being for UK advanced practice nurses：a qualitative study[J].J Nurs Manag，2021，29（5）：1073-1080.

[7]" SCHEYDT S，HEGED S A.Tasks and activities of advanced practice nurses in the psychiatric and mental health care context：a systematic review and thematic analysis[J].Int J Nurs Stud，2021，118：103759.

[8]" BEKEMEIER B，KUEHNERT P，ZAHNER S J，et al.A critical gap：advanced practice nurses focused on the public's health[J].Nurs Outlook，2021，69（5）：865-874.

[9]" FEYEREISEN S.A new kind of gatekeeper：the increasing prevalence of advanced practice nurses as case managers in US hospitals[J].Health（London）， 2021，25（5）：596-612.

[10]" SKIPPER A.The history and development of advanced practice nursing：lessons for dietetics[J].Journal of the American Dietetic Association，2004，104（6）：1007-1012.

[11]" Anon.Prescriptive authority update[EB/OL].[2023-03-21].http：//nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/article/prescriptive-authorityupdate.aspx.

[12]" Federal Trade Commission.Policy perspectives：competition and the regulation of advanced practice nurses[EB/OL].[2023-03-12].https：//www.ftc.gov/system/files/documents/reports/policy-perspectives- competition-regulation-advanced-practice-nurses/140307aprnpolicypaper.

[13]" Institute of Medicine.Consensus report.The future of nursing：leading change，advancing health[EB/OL].[2023-03-18].http：//books.nap.edu/openbook.php？record_id=12956.

[14]" AARP Public Policy Institute.Removing barriers to advanced practiceregistered nurse care：hospital privileges[EB/OL].[2023-03-21].http：//www.aarp.org/health/doctors-hospitals/info-10-2011/Removing-Barriers-to-AdvancedPractice-Registered-Nurse-Care-Hospital-Privileges.html.

[15]" LOFGREN M A，BERENDS S K，REYES J，et al.Scope of practice barriers for advanced practice registered nurses：a state task force to minimize barriers[J].J Nurs Adm，2017，47（9）：465-469.

[16]" WOLF L A，DELAO A M，PERHATS C，et al.The experience of advanced practice nurses in US emergency care settings[J].Journal of Emergency Nursing，2017，43（5）：1-25.

[17]" BUERHAUS P I，DESROCHES C M，DITTUS R，et al.Practice characteristics of primary care nurse practitionersand physicians[J].Nursing Outlook，2015，63（2）：144-153.

[18]" SONENBERG A，KNEPPER H J.Considering disparities：how do nurse practitioner regulatory policies，access to care，and health outcomes vary across four states？[J].Nursing Outlook，2016，65（2）：143-145.

[19]" EVANS T.Reimbursement of advanced practice registered nurse services：a fact sheet[J].Journal of Wound Ostomy amp; Continence Nursing，2012，39（2 Suppl）：S7-S16.

[20]" FRAKES M A，EVANS T.An overview of medicare reimbursement regulations for advanced practice nurses[J].Dermatology Nursing，2007，18（6）：555-560.

[21]" HERLEHY A M.Nursing's role in the transformation of health care[J].Aorn Journal，2011，93（5）：519-523.

[22]" WYATT D A.Nurses' responsibility for the future of nursing[J].Aorn Journal，2012，95（5）：565-566.

[23]" BRUWER L，LITTLE K.Development of a clinical nurse specialist internship for master's graduate students to improve role transition[J].Clinical Nurse Specialist，2020，34：178-181.

[24]" JANGLAND E，UHLIN P Y，ARAKELIAN E.Between two roles--experiences of newly trained nurse practitioners in surgical care in Sweden：a qualitative study using repeated interviews[J].Nurse Educ Pract，2016，21：93-99.

[25]" Anon.Versant and AORN partner to help new or nurses practice safely[EB/OL].[2023-05-21].http：//versant.org/about/press-releases/102-versantand-aorn-partner.html.

[26]" ABEL S E，CARTER-TEMPLETON H.Implementing a transition-to-practice program for novice clinical nurse specialists：a pilot project[J].Clinical Nurse Specialist，2020，34（4）：162-169.