谢晶日教授治疗胆石症角药分析

摘要：角药是中药药对配伍的拓展与延伸，它将两个作用相似的中药作为辅药，配伍另一种药为主药的中药，以加强、辅助主药治疗疾病的配伍。谢晶日教授从事临床工作多年，尤擅诊治消化系统疾病，对胆石症的诊治颇有心得，认为胆石症的病机是由木郁土虚，湿热中阻，胆气不畅而致，总属本虚标实、虚实夹杂。故治疗从肝脾进行论治，治法分别采用健脾以运水湿，疏肝以通气机，清热以和胆腑，滋阴以养肝体。现将谢晶日教授治疗胆石症常用的8组角药及用药心得总结归纳，文末附一则谢晶日教授治疗胆石症医案加以分析供读者研习。

关键词：角药；胆石症；谢晶日；用药分析

中图分类号：R575 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）12-0098-04

胆石症是一种临床上常见、多发的胆道系统疾病，近些年来流行病学调查表明，发病率有逐年上升的趋势，且女性患病率高于男性^［1］。胆石症的临床表现因人而异，包括不同程度上腹或右上腹不适等症状，或由胆结石引起慢性胆囊炎的临床表现。西医对于有症状或已诱发慢性胆囊炎的患者首选治疗方法为胆囊切除术，然而术后结石仍易复发。对患者而言，更倾向内服药物等保守治疗以缓解临床表现，及控制结石发展（≤10mm）以保胆^［2］。中医药治疗在缓解患者临床症状，控制胆石症发展，以及术后调节体质、预防胆结石复发有较大的优势与特点。谢晶日教授为全国名老中医学术经验继承指导教师、国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人、二级教授、主任医师等，从医四十余年，善治各类消化系疾病，对胆石症的诊治见解独到，现将谢晶日教授治疗胆石症角药应用分析列举如下。

1 疏肝利胆清湿热，腑气得通治其标

谢晶日教授确立胆石症治标之法，即疏肝气，利胆木，清湿热，通腑气^［3］。疏肝气即疏肝理气，调畅肝木，肝的疏泄功能失常是胆石症的基本病机，常用角药药对包括柴胡、黄芩、佛手；利胆木即以利胆排石为主，此为胆石症最直接治疗方式，通利胆腑排石，恢复胆腑正常贮藏、排泄胆汁的生理功能，以金钱草、郁金、鸡内金为代表角药；清湿热为清热化湿，肝胆气机不畅常横犯脾土，湿浊随生，日久气郁，湿停必积而化热，故顺从其病机以清热化湿，此法角药代表为苍术、豆蔻、薏苡仁；通腑气为利胆木之延伸，胆石症急性发作往往表现剧烈右上腹疼痛，大便秘结，故以调畅腑气之法治疗其标，缓解疼痛，改善症状，配伍角药为厚朴、枳实、白芍。

1.1 柴胡、黄芩、佛手 此角药主要在于疏肝理气。柴胡辛苦，微寒，《长沙药解》云：“清胆经之郁火，泻心家之烦热……降胆胃之逆，升肝脾之陷”，秉春木之气而生，味辛能行能散，合味苦之清泄，故最能舒畅肝木之郁结，调达气机，因此，疏肝理气以柴胡为角药之主药。黄芩于《神农本草经》中记载其主诸热，可清中、上二焦之热，更善清肝胆之郁热，在经方中应用广泛，常与柴胡配伍用于肝胆疾病，即经方“柴胡汤”配伍之意，二药配伍可疏肝理气、清肝胆热，使肝气条达同时清肝胆之郁热。佛手味辛苦酸性温，《药典》言其可疏肝理气，和胃止痛。佛手味之辛苦可助柴胡调畅肝气，而妙在酸温之配，黄芩、柴胡性偏寒，佛手之温以制二味之寒，其酸之味收敛津液，使柴胡、黄芩清热疏肝而不伤人体之阴液，达到邪去而正安的目的。谢晶日教授认为黄芩清肝郁之热而防化热之变，柴胡条达肝气以防化热之源，佛手辅柴胡同时制约黄、柴之寒，肝气得舒，则不克伐中土，防止肝病及胆从而预防胆腑疾病的发生。

1.2 金钱草、郁金、鸡内金 此三味药配伍重在利胆排石。金钱草甘咸，微寒，主要入于肝胆和肾膀胱经，味咸可软坚散结，故可用于肝胆、肾、膀胱等结石以排石通淋。现代药理学研究证明金钱草可利胆排石，抑制结石的形成，在一定程度上发挥镇痛作用^［4］。鸡内金甘平，善于软坚化石，可用于各类结石，生用研末冲服能发挥更好排石的效果，又可兼顾人之正气，故可大量且长期服用，不分寒热虚实。郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、胆经，可利胆退黄、行气活血、解郁止痛、清心凉血。因其味辛，能行能散，故可助胆结石排出。谢晶日教授认为“三金排石汤”治疗结石时更偏向于泌尿系统结石，主要在于海金沙一味药，可入膀胱经，擅于治疗各种淋证，故以疏肝开郁之郁金代替海金沙，使得同入胆经的金钱草与郁金引鸡内金入于肝胆经，更能针对胆结石，发挥排石、消石等作用^［5］。

1.3 薏苡仁、苍术、豆蔻 此三药主要在于清热利湿。湿热蕴结胆腑，蒸炼胆中胆汁与津液，则易生结石，故以薏苡仁为主药以清热利湿，苍术燥湿，豆蔻化湿，三药合用不仅能清热利湿，也能助脾胃健运，使水液能运化，水湿不停聚。薏苡仁甘淡凉，故擅清热利湿，祛湿同时又可健脾，脾喜燥而恶湿，水湿去则脾自运，脾健运则水湿化。并且现代药理研究证实了薏苡仁中的薏苡仁内酰胺、薏苡仁醇等可以起到镇痛抗炎之功^［6］，对于急性胆石症造成的疼痛有缓解效力。苍术辛苦温，共入脾胃之经，苦温可燥湿，同时苍术药性偏于走表，可化外来之湿邪，并有研究表明苍术燥湿的主要成分为茅术醇与β-桉叶醇^［7］，然而其在胆石症中的药理作用有待研究。豆蔻辛温，可直入脾胃二经，有化湿、行气、温中功效，且化湿而不燥，不伤人之津液，善于化内湿。谢晶日教授认为苍术、豆蔻二药合用可利内外二湿，使湿邪有去路，故以苍术、豆蔻助薏苡仁以利湿，且二味药用量宜少，因苍术、豆蔻均偏温性，而此角药主要以清热利湿为主，故薏苡仁用量宜多，配伍重在清热，兼以利湿，使结石之源湿热得去而预防胆结石的发生，同时此配伍清热而不伤及人体正气。

1.4 厚朴、枳实、白芍 此药对出自于经方“承气汤”类，无论寒热虚实均可应用，其目的在于通腑，因胆为六腑之一，以通为用。“通法”表现于人体不外通便、发汗、涌吐等，而胆结石之通法更注重于通大便之“下法”，大便通畅，胆腑自通，无郁结之气，则无结石之弊。故以下气之厚朴为主药，其性辛苦温，可入大肠经，具有燥湿消痰、下气除满之功效。研究证实慢性胆囊炎胆石症中炎症因子如IL-6、IL-8、TNF-α、NF-κ B升高^［8］，而厚朴中的厚朴酚则可以抑制炎症反应，降低血清中TNF-α、NF-κ B水平^［9］。枳实辛苦酸微寒，可破腑气之积，通畅脾胃，辅助厚朴通调腑气，还可防止厚朴之辛温耗伤人体之津。白芍酸苦微寒，合枳实以养人体之阴液，使津液化生有源，此养阴重在养肝阴，肝阴充则肝阳难以上逆，肝木可正常疏泄则大便得通，故此为以补为通之法。厚朴、枳实在经方“承气汤”中时常同用，谢晶日教授认为在此基础上加入酸寒之白芍，可达到阴阳平和，故可应用于各种腑气不同之情况，若实热偏盛，则可加重白芍、枳实用量。三药合用可通利腑气，使人体气机通畅，肝木得疏，去郁除热从而预防、治疗胆结石。

上述角药均注重治疗胆石症之标，在结石疼痛症状比较急迫，病人正气尚充盛，耐受攻法时可用以上方法，但中医治疗疾病如《素问·阴阳应象大论》所言“治病必求于本”，不顾及根本，邪虽去而人体阴阳尚未调和，不能达到“阴平阳秘”的生理状态，仍可复发，甚至加重病情，标本兼治才可邪去正安、身心调畅。

2 健脾和胃去病因，养肝滋阴顾其本

2.1 黄芪、炒白术、太子参 三药以炒白术为主药，黄芪、太子参可助白术健脾化湿。炒白术甘苦温，甘可入脾而健脾，苦可燥湿，温可助痰饮消散，苦温同用可加强健脾化湿力量，正如《金匮要略·痰饮咳嗽篇》曰“病痰饮者，当以温药和之”。在健脾化湿中，谢晶日教授更擅长运用炒白术，正如研究证明，炒白术中能最大程度保留苍术酮保持燥性同时提高健脾功效^［10］。黄芪甘微温，可益气健脾，但黄芪功效偏于走表，故只能作为辅药助炒白术健脾；太子参甘微苦平，亦可补气健脾，同时尚能生津润肺，使白术温而不燥，共达健脾扶正之功。肝胆同属木，木强则易克脾土，故当先安未受邪之地，预防疾病传变，正如《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，顾护脾胃在胆石症治疗中贯穿始终，木不乘土，则病仅限肝胆，不能继续传变发展。谢晶日教授深耕临床数十年，非常重视肝脾之间调和，故常常应用疏肝健脾之法，此处最能体现调和脾胃之妙。

2.2 藿香、佩兰、砂仁 此三药主要在于芳香化湿。水湿内聚本由脾胃虚弱，运化失常所致，而健运脾胃则离不开芳香之品，三药都有芳香之味，均可入脾胃以醒脾化湿，以砂仁为主药不仅能除湿，还能调理脾胃气机，气机通畅则水湿易化，在辅以芳香之品，使水湿快速消散。砂仁辛温，可化湿开胃、温补脾胃，不仅理脾胃之气，同时还可温化水湿，使湿不困脾，脾能运湿，互相促进；藿香辛温，可芳香醒脾化湿，助砂仁之效；佩兰辛平，与藿香相须可加强醒脾化湿之力。谢晶日教授认为三药合用，理气祛湿同顾，此法正如《丹溪心法》^［11］云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。此处配伍看似简单，但其相互配伍后发挥的作用可两两相辅，丝丝入扣，足见奥妙。

2.3 当归、川芎、川楝子 此角药主要在于补血养肝。以当归为主药，当归辛甘温，可入心肝经补血活血，最善补肝血，且补中有行、补而不滞，使气血运行通畅，此点正适应肝之特性，肝木喜疏不喜郁，故以此为主药；川芎辛温，可活血行气止痛，加强当归补而不滞特点，也符合川芎“血中之气药”之称；川楝子苦寒，有小毒，可疏肝行气止痛，其性可制约川芎、当归之温，胆石症出现的疼痛时川楝子止痛效果良好，故选川楝子以助当归。谢晶日教授认为肝木以血为本，没有肝之形体即肝阴，就无所谓肝之功能即肝阳，故注重补肝养血，选用当归以行为补，旧血去则新血自生；血得热则行，得寒则凝，故行血应以辛温为主，选用川芎配伍当归，使补而不留瘀；当归、川芎均为辛温之品，以苦寒之川楝子佐之，使整体配伍平和，徐徐补之，用药阴阳并行，寒温并用，苦辛并伍。此对角药重在补肝之血，从而恢复肝木疏泄之功，木气得舒，则结石可消、可散。

2.4 沙参、枸杞、天花粉 三药配伍重在养阴柔肝。枸杞甘平，可滋补肝肾，根据五行补泻理论，虚则补其母，故以枸杞为主药，枸杞可补益肾精，肾精充则可充养肝阴以柔肝，生肝之阴以柔肝木，故以枸杞为主药；沙参有南北之分，南沙参更滋腻，易碍胃气，故此角药用北沙参，北沙参甘淡凉，可滋养肺阴，肺金实则可伐肝木，北沙参可使上逆之肝阳下潜，肝阳归位，正如龙雷之火得位，则下热上寒，阳气可升，阴液可降，升降无碍则肝阴得充，阴阳相交则肝阳不亢；天花粉甘微苦微寒，可生津止渴，清热泻火，攻补兼施，标本兼顾，生津液以养肝阴，清浮火而不伤阳气，使肝阴得养则肝阳潜藏，木气可疏。谢晶日教授认为，三药配伍可养肝阴，使形体充而功能运，肝阴充足，肝阳自不相亢，肝阳归下，阳气潜藏，肝木自舒，故以滋肾养肝之枸杞为主药，同时配补益之北沙参，标本兼顾之天花粉而成此角药，这也体现了“标本兼顾，治病必求于本”的中医思维。

3 典型病案

患者男，30岁，主诉：右胁疼痛10年，加重1个月。患者面色少华，形体适中，3年前无明显诱因出现右胁疼痛，休息后缓解，从此症状反复发作，多次治疗效果不佳，1个月前又出现右胁疼痛，伴呃逆，食后加重，症状频繁出现，辅助检查：彩超：胆囊多发结石（大者约1.0cm）。患者现右胁疼痛，伴见呃逆，食后加重，自觉口气重，纳可，寐可，小便黄，大便尚可，日1次，小便正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉涩。辨证：胁痛，脾虚湿盛兼瘀而化热证。处方：柴胡15 g，黄芪15 g，三棱15 g，莪术15 g，姜黄15 g，元胡15 g，金钱草25 g，郁金15 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，香橼15 g，佛手15 g，苏子15 g，枳实15 g，薏米15 g，炒白术15 g，藿香10 g，佩兰10 g。14剂，日2次，水煎服。

二诊：右胁疼痛稍缓解，呃逆明显缓解，食后加重，自觉口中异味，纳可，寐可，右侧腹部串气感，胃脘部堵闷感，大便成形黏滞，日1次，小便正常。舌质暗，苔白黄，脉沉涩。上方去藿香、佩兰，加豆蔻15 g，草寇15 g，枳壳15 g，厚朴15 g，槟榔10 g以燥湿健脾，行气消胀。7剂，日2次，水煎服。

三诊：右胁疼痛缓解，现症见胸胀满，呃逆明显缓解，食后加重，无自觉口中异味，纳可，寐可，右侧腹部串气感明显缓解，胃脘部堵闷感明显缓解，大便成形黏滞，日1次，小便正常。舌质暗，苔黄，脉沉。上方基础上去炒白术、豆蔻、枳壳，加生白术20 g，香附15 g，乌药15 g，茯苓15 g以温中祛湿，行气止痛。10剂，日2次，水煎服。

四诊：食后呃逆稍加重，大便不成形，自觉有便不尽感，日1次。舌尖暗红，苔稍黄白厚腻，脉沉。上方去元胡、槟榔、乌药，加陈皮15 g，白芷15 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，夏枯草10 g以通腑润肠，标本兼顾。7剂，日2次，水煎服，并嘱患者节饮食，调情志。半年后随访，患者诸症好转，未曾复发。

按：该案为脾土亏虚日久，肝气郁结，最终致气滞血瘀，酿生湿热。《杂病源流犀烛·肝病源流》^［12］中记载：“气郁由大怒气逆或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致躯胁肋痛”，故肝木失其疏泄，气机失畅，郁于肝胆故见右胁疼痛。脾土亏虚，气血生化乏源，反应于上则为面色少华。人体活动时气血流通加快，但肝气仍未畅通，气机仍郁结，故气血愈行愈郁，休息后气血减缓，故可缓解因劳累活动后加重的症状。中土仍亏，运化乏力，肝气仍郁，故症状总反复发作。谢晶日教授认为多次治疗后仍效果不佳是未抓住主要病机，应从肝脾着手，以健运脾胃为主，兼以疏通肝胆，调和气血之瘀。气机不通则气不得下，反逆于上故见呃逆，饮食加之于此，则更加重郁结之因，故食后更甚。脾胃亏虚易生痰湿，加之素体积滞，郁而化热，则可见口气重；湿热下注于膀胱则小便色黄，同时便黄也是内有热结之象。

故处以疏肝利胆之柴胡、佛手、香橼，香橼可加强佛手辛酸之功，行气同时防止柴胡伤及阴液之本；该患并无上焦湿热之象，故未用黄芩。金钱草，鸡内金，郁金三金通用以利胆同时仍可消石排石^［13］。补益脾胃主以炒白术、黄芪以顾护中土，考虑其湿已化热，以薏米祛湿同时清其热，使热清湿去，固其根本，且脾虚日久尤忌骤补，故不配伍太子参。三棱、莪术、姜黄、元胡四药可加强行气活血止痛之力以治其标。因其大便尚可，故通腑用枳实以调畅气机，同时配以陈皮，苏子使升降相宜。藿香、佩兰以芳香化湿，因湿热内蕴，故不用辛燥之砂仁。其后随证加减，抓住脾虚为本之病因，同时兼顾湿热、气滞、血瘀之病机故患者四诊后诸证好转，也未曾复发。

4 小结

谢晶日教授对于治疗肝胆疾病尤擅长调补脾胃^［14］，故角药药对均攻补兼施，这也体现了“标本同治”、“重视胃气”之思想。胆石症随着时代发展其发病率在逐年上升，主要因为今人饮食无节，起居无常，过劳过累，体力不耐，情志不畅等，故其治疗手段与方法也迫切需要形成体系，以此成文为广大临床工作者提供绵薄之力，谨遵古训，博采众方。谢晶日教授认为胆石症的病机是由于木郁土虚，湿热中阻，胆气不畅而成。故治疗从肝脾进行论治，治法分别采用健脾以运水湿，疏肝以通气机，清热以和胆腑，滋阴以养肝体。角药配伍贵在灵活变通，辨证论治，但文中所记配伍之法所成角药是谢晶日教授临床数十年后形成的理论体系与用药经验，可标本兼顾，疗效确切。

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（收稿日期：2024-07-20）