柴胡桂枝干姜汤加减联合外敷疗法治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期临床观察

摘要：目的 探讨柴胡桂枝干姜汤加减内服联合外敷疗法治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期的临床疗效。方法 将58例患者随机分为2组，治疗组28例，对照组30例。治疗组采用中药柴胡桂枝干姜汤加减内服联合外敷疗法治疗，对照组采用激素治疗对照组30例。结果 连续治疗1疗程（8周），治疗组临床疗效优于对照组（P<0.01）；2组患者的乳房肿块、乳房疼痛、皮肤色红症状积分较治疗前降低（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。结论 柴胡桂枝干姜汤加减联合外敷疗法治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期可明显增加疗效，减少手术率，提高患者生活质量。

关键词：肉芽肿性乳腺炎；肿块期；柴胡桂枝干姜汤；中药复方；中医药治疗；外敷疗法；随机平行对照研究

中图分类号：R271.44 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2024）12-0050-04

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，通常被认为是一种慢性非细菌性炎症^［1-2］，临床表现为乳房肿块，局部红肿热痛，皮肤溃破伴脓液等，可能与多种因素相关，如自身免疫、高泌乳素血症、乳汁淤积等因素^［3］，发病常见于生育期女性，尤其以妊娠后5年内患者常见^［4］。现代医学常以糖皮质激素以及手术^［5］等手段治疗，临床疗效有明显个体差异，且术后常易复发^［6］，术后常见乳腺形态破坏而常为临床难点痛点。使用柴胡桂枝干姜汤加减联合外敷疗法治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期，获满意疗效，而且复发率低，减少或延缓进一步手术可能性，尽量避免对乳腺外形造成损伤，患者易于接受，将本研究结果与单纯西药治疗相比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入样本为2021年2月- 2022年12月福建中医药大学附属晋江中医医院乳腺科住院和门诊患者87例，2组一般资料及临床特征具有可比性（P＞0.05），研究通过医院伦理委员会审核。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》^［8］中“粉刺性乳痈”相关内容：见乳房边界不清，形状可摸到不规则肿块，范围往往大小不一，相对固定，可痛或无痛，病变皮肤颜色为红色或无红色。常伴有口干、口苦、尿黄、便秘，少数患者可有情绪波动。舌质红，苔黄，脉数。

1.2.2 西医诊断标准^［9］ 乳头内陷、乳头溢液、乳房疼痛，乳房肿块在慢性病变基础上继发急性感染形成脓肿，肿块期常见乳房红肿疼痛，常进展迅速，可以扩散到乳头和乳晕，甚至整个乳房。其他表现包括发热、皮疹、结节性红斑和关节痛等；实验室检查见炎症指标升高；超声检查可见不均质回声，界欠清或呈“蟹足样”改变；病理诊断是金标准。

1.3 纳入标准 （1）年龄18～50岁。（2）病理诊断符合肉芽肿性乳腺炎改变，且表现为肉芽肿乳腺炎肿块期的病例。（3）患者签署知情同意并自愿配合治疗及定期随访。（4）有完整的病例资料。（5）在入组前3个月或治疗期间未使用激素类制剂和激素替代治疗以及口服避孕药物；

1.4 排除标准 （1）妊娠期、哺乳期妇女。（2）既往诊断肉芽肿性乳腺炎后行乳房肿瘤切除治疗后，目前复发者，或病理诊断尚不明确者。（3）合并有有心脑血管疾病、肝、肾、造血系统等严重原发疾病或影响生存的严重疾病的，精神和行为障碍者。（4）同时在其他医院接受治疗的患者或使用本研究规定的药物以外的药物治疗的患者。

1.5 脱落标准 受试者依从性差，出现不良反应和并发症，临床资料不全者；不适合继续接受测试，在观察过程中自然脱落，失去被试者。

1.6 治疗方法 2治疗组均以连续治疗8周为1疗程。

1.6.1 对照组 醋酸泼尼松片（山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，批准文号：H20033023，规格：5 mg/片）10 mg/次，口服，3次/天，服用2周后，每周减1片直至10 mg/d维持，1疗程为8周。

1.6.2 治疗组 采用柴胡桂枝干姜汤加减内服，联合金黄散或四子散外敷疗法。中药内服柴胡桂枝干姜汤加减，柴胡15 g，黄芩9 g，桂枝12 g，肉桂3 g，干姜5 g，天花粉25 g，生牡蛎30 g（先煎），生甘草6 g，浙贝母12 g，莪术15 g，皂角刺15 g。加减：偏于寒者合阳和汤，加白芥子10 g，鹿角霜12 g，蜜麻黄6；痰湿盛者加薏苡仁25 g，姜半夏12 g，陈皮12 g，茯苓25 g；热象较重加蒲公英20 g，瓜蒌15 g。常规煎煮，分早晚２次服用，每日１剂，约200 mL。外治法：皮肤红肿者加用金黄散（黄柏、苍术、白芷、陈皮、大黄、厚朴、甘草、姜黄、天南星、天花粉等量碾成散剂）白醋或茶油调成糊状，外敷患处1次/d；皮肤白肿者用四子散（吴茱萸60 g，白芥子60 g，紫苏子60 g，莱菔子60 g）炒热布包外敷患处每天1次。1疗程为8周。

1.7 观察指标 观察2组患者治疗4周、治疗8周后的临床疗效及乳房局部改善情况（局部疼痛、局部皮肤、局部肿块改善情况，以及观察2组患者的不良反应。

1.8 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》^［10］制定临床疗效标准。治愈：治疗后临床症状完全消失，超声检查见肿块完全消失；好转：临床症状有明显改善，局部红肿疼痛明显减轻，超声检查见乳房肿块明显缩小；无效：临床症状无明显改善，超声检查肿块前后对比基本无变化。局部皮肤状况：局部皮肤颜色正常，局部无微热感为0分；局部皮肤颜色正常，但是有局部微热感者为2分；乳房皮肤局部呈红色，局部有明显灼热感者为4分；局部皮肤有明显溃破为6分。局部肿块直径情况：局部无肿块为0分；乳房局部肿块大小直径≤2cm为2分；局部肿块大小直径约2～4 cm为4分；局部肿块直径>4cm为6分。乳房局部情况评分比较：乳房基本无疼痛为0分；存在乳房局部疼痛较轻，并且可忍耐为2分；局部疼痛明显，但尚不至影响睡眠者为4分；若乳房局部疼痛剧烈，甚至影响工作、睡眠者为6分。

1.9 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 连续治疗1疗程（8周），临床疗效治疗组优于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 2组症状积分比较 2组患者乳房肿块、乳房疼痛、皮肤发红情况，以及总积分比较，同组治疗后优于治疗前，治疗后，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 不良反应 观察过程中2组均无严重不良反应。

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎以乳腺小叶为中心，故也叫肉芽肿小叶性乳腺炎，临床上可分结节期、肿块期、脓肿期、溃后期^［11］，后期可出现多型混合存在，多条窦道形成，病情迁延难愈，常被称为“顽疾”。本院中医乳腺科在临床中发现，肉芽肿乳腺炎早期肿块期常表现为乳房肿块按之质硬，常有痛或无痛，皮色不红者，总结了以柴胡桂枝干姜汤加减治以解郁化痰，通络散结，联合金黄散或四子散外敷取得了良好的疗效，减少或减缓病情进一步发展致脓肿形成甚至反复溃破迁延，从而尽量减少患者进一步手术，避免乳腺外形损伤而能大大改善患者体验。

肉芽肿性乳腺炎，据其临床表现，可隶属于中医学之乳痈、乳漏、疮疡的范畴^［12］。从经络而言，乳房属足阳明胃经，厥阴经巡行乳头，即乳房的生理活动与肝、肾、脾胃以及冲任二脉关系密切，其中尤以肝为调节中枢；肝之疏泄功能正常，则气机畅达，气血和调，经络运行通利，脏腑、器官之活动正常，因此肝为乳房疾病的关键性因素。明代著名医家张景岳对《黄帝内经素问·阴阳应象大论》之“阳化气，阴成形”进一步阐述：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”因此，国医大师林毅针对乳腺疾病提出“治乳需治痰，顺气调脾胃”^［13］，即治疗乳腺病在注重肝的疏泄调畅的同时，同时需要注重调理脾胃避免痰饮水湿之滋生。“水湿痰饮”本为体内津液运行输布失常，水湿津微不得所用反而凝聚成痰变为有害之物。或因气滞湿停，或因湿阻气机，或因食积所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰；具有全身上下、皮里膜外、无处不到的特点，因此痰亦是肉芽肿乳腺炎常见致病因素^［14］。痰滞乳房，痰气郁滞，络脉不通，郁而化热损伤络脉与气血搏结成痈；或本因素体痰脾肾阳气不足，痰饮内生，痰浊寒凝结聚日久，更因肝气不畅，气滞痰凝血瘀结成有形肿块阻滞乳络而成皮色不红之硬结。本院中医乳腺科总结肉芽肿性乳腺炎多与患者本因素体脾肾阳虚，湿浊内生，阳不化气，加之肝郁气滞、情志不畅或外感风寒有关，气血运行失调、乳络阻滞，发生痰、湿、瘀互结^［15］，而成按之或痛或不痛，皮色不红之硬结。

肉芽肿乳腺炎按伤寒六经辨证，早期可见由于外感风寒，寒性收引，凝滞气血，致乳络不通，出现乳腺疼痛剧烈，表现为短暂太阳病外感表实证，临床上多可采用葛根汤方加减，病情逐渐深入，或可出现发热伴口干口苦、胸胁闷痛的少阳证，而素体脾肾阳虚、湿浊内生的少阳病患者，则容易转至少阳病变证，而出现乳腺呈皮色不红之硬结，伴胸胁满微结，小便不利，渴而不呕之而见胆热脾寒之柴胡桂枝干姜汤方证症状表现。柴胡桂枝干姜汤见于张仲景《伤寒论辨太阳病脉证并治下》第一百四十七条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”故陈慎吾认为：柴胡桂枝干姜汤运用于少阳病兼有阴证机转时最佳^［16］。而畅洪升^［17］认为认为柴胡桂枝干姜汤以气郁为主证，痰结为次证或者为标证，因此可用此方调达气机，化痰散结。本院中医乳腺科运用柴胡桂枝干姜汤加减治以解郁化痰，通络散结，调畅冲任。方中以柴胡桂枝干姜汤，加浙贝母、皂角刺、莪术更助化痰通络散结，遇偏于寒者，取用阳和汤方义，加白芥子、鹿角霜、蜜麻黄助阳化气，温化痰饮以散结聚；痰湿盛者加薏苡仁、半夏、陈皮、茯苓健脾化湿散结；同时联合外治法，以药渣热敷于乳房肿块部位助其散结消肿，肉芽肿性乳腺炎常见按之或痛或不痛，皮色不红之硬结，虽然多见阳不化气阳虚居多，但仍有阴阳之变，亦可见郁久化热成痈，而见皮肤红肿者，加蒲公英、瓜蒌清热解毒消痈。故张路玉^［18］亦指出“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则进而从阴”。如从阳之变，郁久化热，加用金黄散（白芷、陈皮、苍术、大黄、甘草、厚朴、黄柏、姜黄、天南星、天花粉等量碾成散剂）白醋或茶油调成糊状外敷以清热解毒散结消痈；若从阴之变，临床上因本病多素体脾肾阳虚，如见阳虚之证而见皮肤发白，加用四子散（吴茱萸60 g，白芥子60 g，紫苏子60 g，莱菔子60 g）温寒散结消肿。

综上，柴胡桂枝干姜汤加减联合外敷疗法治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期能明显增加疗效，减短病愈疗程，明显改善患者生活质量，而且复发率低，减少或延缓进一步手术可能性，尽量避免对乳腺外形造成损伤，值得临床推广。

参考文献：

［1］丁志明.中医清创术配合中药内服外敷治疗浆细胞性乳腺炎56 例［J］.中国中西医结合外科杂志，2014（4）：431-432.

［2］薛田，曾一.曾一教授治疗肉芽肿性乳腺炎经验总结［J］.四川中医，2017，35（11）：18-21.

［3］王蕾，刘晓雁.肉芽肿性小叶性乳腺炎中西医研究进展［J］.中华乳腺病杂志（电子版），2017，11（5）：305-309.

［4］中华预防医学会.非哺乳期乳腺炎诊治专家共识［S］.中国实用外科杂志，2016，36（7）：755-758.

［5］Wilson JP，Masso llN，Marsha llJ，et al.Idiopathicgranulomatous mastitis：insearch of a therapeutic paradigm［J］.AmSurg，2007，73（8）：798-802.

［6］钟少文.林毅中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎［J］.河北中医，2012，34（8）：1128-1129.

［7］中华人民共和国卫生部.涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）［S］.（2007-03-26）［2017-02-05］.http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3581/200804/b9f1bfee4ab 344ec892e68097296e2a8.shtml.

［8］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，2000：569.

［9］中华预防医学会.非哺乳期乳腺炎诊治专家共识［J］.中国实用外科杂志，2016，36（7）：755-758.

［10］林毅，唐汉钧.现代中医乳房病学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：135-165.

［11］司徒红林，陈前军.林毅乳腺病学术思想与经验新悟［M］.北京：人民卫生出版社，2013：119-124.

［12］朱华宇，司徒红林，关若丹，等.林毅运用中医特色疗法治疗肉芽肿性乳腺炎经验举要［J］.新中医，2013，45（6）：189-191.

［13］井含光，司徒红林，等.林毅“六郁治乳”理论在乳腺病诊治中的应用［J］.广州中医药大学学报，2021，38（8）：1774-1778

［14］梁欢，张董晓，等.从中医"痰邪致病"理论看肉芽肿性小叶性乳腺炎发病［J］.北京中医药大学学报，2018（10）：808-811.

［15］赵慧朵，程旭锋.中药内外合治肉芽肿性乳腺炎疗效观察［J］.实用中医药杂志，2017，33（5）：498-499.

［16］陈慎吾著.陈慎吾详解伤寒论方证与药证［M］.郑州：河南科学技术出版社，2020：6.

［17］畅洪昇.《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要［J］.山东中医药大学学报，2001，25（1）：40-42.

［18］鲍艳举.柴胡桂枝干姜汤研究述要［J］.浙江中医杂志，2007，42（9）：543-545.

（收稿日期：2024-06-11）