基于“一气周流”理论探析肉芽肿性乳腺炎的病机与辨治

摘要：肉芽肿性乳腺炎属于中医学“粉刺性乳痈”范畴，临证本病多从清热论治，然单用清消之品临床疗效欠佳。受清代黄元御《四圣心源》一书的启发，其核心思想是“一气周流，土枢四象”，中土斡旋，升降变化，共同完成脏腑气机升降有序的圆周运动。而气门玄府乃气升降出入运行之道路门户，玄府不通，阳热怫郁，气液失运，有形之物蓄积而生。提出肉芽肿性乳腺炎的核心病机为“玄府内闭，阳热怫郁；中土亏虚，斡旋失司”，并提出“启闭开郁，透达郁热；温运中土，升降斡旋”的治疗原则，为临床治疗肉芽肿性乳腺炎提供了另一种诊疗思路。

关键词：一气周流；肉芽肿性乳腺炎；中医辨治

中图分类号：R271.44 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）12-0015-04

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）又称为特发性肉芽肿性乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎等，初起表现为局部突发肿块，成脓后可见局部皮肤潮红、多处破溃、流脓，溃后易形成窦道，迁延难愈^［1］。目前GLM确切病因不明，目前对其发病机制亦知之甚少。西医认为GLM的发生与免疫功能紊乱有着重要的关系，故治疗以激素、免疫抑制剂及抗生素为主，少部分采用手术治疗。其过程复杂，易反复，给女性生理和心理均易造成很大伤害。根据其临床表现，类属于中医学“粉刺性乳痈”范畴，多从气滞^［2］、痰湿^［3］、瘀毒^［4］论治，治法虽异均不离整体观念。受清代医家黄元御“一气周流”理论启发，人与天地相参，五脏气通，周流如一，则无所外现，人体气血津液行使正常生理功能，若“一气”不畅，则气机升降失司，阴阳失和，津液失布，郁而为病。故本文基于“一气周流”理论，探讨GLM的临床辨治，为中医治疗提供新的思路。

1 “一气周流”理论的源流及基本内涵

气是构成万物之本源，气的运动是万物变化的根源。《公羊传解诂·隐公元年》载：“元者，气也。无形以起，有形以分，造起天地，天地之始也”，《素问·天元纪大论》载：“在天化气，在地成形，形气相感而化生万物矣”^［5］。气是构成天地万物包括人类的共同原始物质，宇宙中一切事物和现象，都是由气构成，气的运动推动着宇宙万物的发生发展和转归。《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生”、“天地合气，命之曰人”，人是自然界的产物，禀受天地之气生，气为生命活动的物质基础，人生所赖，唯气而已。黄元御在气一元论的基础上提出“一气周流”理论，认为人与天地相参，一气之浮沉，产生阴阳之变化，而一切疾病的发生发展均与“一气”运行不畅有关。《四圣心源·阴阳变化》曰：“气含阴阳，则有清浊，清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”，其中中气为阴阳升降之枢轴，水、火、金、木，是名四象，为气机运动之轮，中土斡旋，升降变化，衍生四象，形成一个有机整体。中轴带动四轮运转，共同完成脏腑气机升降有序的圆周运动。《四圣心源·阴阳变化》又曰“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。己土上行，阴升而化阳。阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而而化阴，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”。己土左旋变为木火之气，戊土右转变为金水之气。脾健气升助肝肾之气升，胃气通降以利心肺之气降，阴阳互动，气运协调。即一气周流，土枢四象^［6］。

《内经》载：“百病生于气也”、“正气存内，邪不可干”，黄元御在此基础上提出“凡病则虚”的观点，《四圣心源·六气解》曰：“内感外伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气”，“究其一气之偏盛，亦源于虚”，强调疾病的产生真正缘由在乎自身正气不足，外邪只是诱发因素^［7］。同时，“一气周流”似完整的圆周运动，周而复始，若气机失调，周流不畅，则阴阳失衡，精、血、津液输布失职，郁而为病。故黄元御提出“凡病则郁，凡病则虚”的观点，强调中土之气在周流过程中，若某处出现郁结，则会导致疾病的发生。《四圣心源·中气》曰：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气，……脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。”最后，气门玄府乃气升降出入运行之道路门户^［8］，玄府通利，则气机出入，津液流布，精血濡养，神机通达，维持各脏腑正常生理功能，抵御外邪，诸病不生。

2 从“一气周流”理论分析GLM的病因病机

2.1 玄府内闭，阳热怫郁 人之病，外在表现千变万化，理不过精、神、气、血生化转换，阴阳之升降，中气之变化。临床上GLM多表现为外周起病的疼痛性肿块，部分患者可伴见下肢结节性红斑、发热等全身症状，具有发病快、进展迅速等特点，这与气门闭塞、气液失运、阳热怫郁密切相关^［9］。“所谓玄府者，汗孔也”、“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，谓气-液出行之腠道纹理也”，玄府是构成气机通道的基本结构单位^［10］，以“通”为用，具有“门户”的开阖性及“隧道”的通塞性，为气化活动、神机运转之门户，荣卫、气血、津液之道路，贵在开张畅通，最忌郁结闭塞。若玄府开阖不利，一气周流之“通道”失畅，气闭于内，不能散越，继而蕴而化火。“玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”，腠理开阖失司，阳热内郁，闭遏营血，发于肌肤，则见焮赤红斑。阳热怫郁可导致玄府内闭、气液失布，致使痰湿、浊毒、瘀血内生，有形之物蓄积，日久结而成块，而玄府闭塞、气液失运又可加重阳热怫郁，三者之间可相互影响。“卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐”，故GLM中期可见乳房局部红肿，甚则溃破、流脓。

2.2 中土亏虚，斡旋失司 中土斡旋，木火随己土左升，金水随戊土右降，“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。四维之病，悉因于中气”。中土虚衰，升降悖逆，气液失运，水津失布，湿聚为水，水停为饮，饮凝成痰，痰浊内生，阻于乳络，凝聚成块。“痰之为物，流动不测，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，痰饮为实邪，可随气流行全身，或停滞于经脉、脏腑，进一步导致脏腑气机失于周流，则气郁加剧，病情亦重。且其性属阴而黏滞，易伤中阳，中土更虚，胜复往返，导致疾病反复发作、迁延难愈。

“百病多由痰作祟”，一气不行，周流不畅，痰邪致病，其病变可伤阳化寒，或郁而化火，可夹风、夹热^［11-12］，或化燥伤阴，具有变化多端，病证错综复杂的特点。寒痰致病，其性属阴而凝滞，易伤中阳，出现乳房肿块、不红、不热、根脚散漫，阴邪停滞，不易成脓、破溃，多见于临床GLM阴肿的患者^［13］。火痰致病，入舍于血，聚于局部，痰火相蒸于乳络，至肉腐成脓，常见于GLM脓肿期^［14］。风痰致病，善行而数变，痰随风动，发病较急，病位游走，故肉芽肿性乳腺炎患者可表现为四肢结节性红斑，下肢关节红肿疼痛，行走困难。

3 从“一气周流”论治 GLM

GLM 发病，外因六淫邪气侵袭，致腠理密闭，玄府开阖失司，阳气郁结，不能散越，怫热内生，而荣卫、气血、津液疏泄失职，痰浊、瘀毒内蓄，凝结成块，“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”，阳热燔灼营血，热盛肉腐成脓；内因中土虚衰，斡旋失司，致使痰凝、瘀阻等阴性产物形成，进一步影响气机周流，痰滞郁重。故按照疮疡不同阶段确立的消、托、补三大不同治疗原则的基础上^［15］，GLM在各期辨证后需运用宣、清、透三法来因势利导^［16］，使玄府畅达，阳热透散，气液宣通，加速肿块消散，使疾病向愈。

3.1 启闭开郁，透达郁热 GLM在中医学里归属于“粉刺性乳痈”范畴，临床上本病多从清热论治，然单用清消之品临床疗效欠佳。苦寒之品虽可清热泻火，但玄府不通，气机升降出入受阻，一气周流不畅，卫气郁阻，怫热欲外透而不能，此又进一步闭阻玄府，使郁积难去，难以起效。但GLM局部出现红肿热痛时，正值气郁热壅、热盛肉腐成脓之时，苦寒之品可清泄阳热，又因其降肃之性与怫热外透的特点相悖，不可单独使用，诚如《丹溪心法·火》言：“火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”^［17］。因此，当以清、宣之法合用，既能宣发郁热从玄府而解，亦可清降郁火，达散郁结、开玄府之功，为一气周流提供通路，故临床上治疗GLM气郁热壅证时常运用牛蒡子、连翘、薄荷等辛凉清轻之品。且乳房作为人体浅表器官，GLM发于皮肉之间，因势利导，这为轻宣疏透、启闭开玄之法的临床应用提供了得天独厚的便利条件。

3.2 温运中土，升降斡旋 《四圣心源·劳伤解》记载“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆”。土枢四象，一气周流。脾胃居中焦，土气斡旋，为升降之枢，衍生四象，主宰气机运动之轮，调节气机升降之门户。若患病日久，脾虚不运，痰浊内生，壅闭玄府，则一气失畅，气郁加剧，致病情反复，缠绵难愈，因此顾护中气尤为中药。运用苦寒、清宣之品的同时，当以温药配之。温补脾胃不仅能促进气血化生，调节气机，运化痰湿，激活“阳化气”功能，使痰凝、瘀阻等阴性产物由有形变无形，消散于无形之中^［18］。因此临证时当以白术、山药等甘温之品健运中土，补养脾胃，恢复脾胃运化之功，使水谷精微正常生化，濡养周生，同时运湿消痰，调畅气机，升降斡旋，使清阳升而浊阴降，一气周流^［19］。

4 典型病案

患者，女，32岁。2023年7月20日初诊。患者诉2023年7月9日因食大量海鲜后突发右侧肿块，偶感疼痛，无明显发热等不适。1周前自觉肿块较前增大，遂于当地医院就诊，行乳腺彩超示：右乳低-无回声区，结合病史提示非哺乳期炎性改变声像，BI-RADS 4a类。建议行穿刺活检。病理检查示：（右乳肿块）送检条索状乳腺小叶及纤维脂肪组织内慢性肉芽肿性炎，考虑小叶性肉芽肿性乳腺炎。予以抗感染治疗症状未见明显缓解，建议口服激素，患者拒绝，查阅资料后患者于本院就诊。刻下：右乳可触及一鸡蛋大小肿块，伴疼痛，平素性情易急躁，口苦，近日纳呆腹胀，寐差，多梦易醒，二便正常，无恶寒发热、咳嗽咳痰等其他不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。查体：双乳乳头轻度内陷，左乳可见瘢痕，右乳5～8点处乳晕旁可扪及直径约 7 cm×6 cm 大小肿块，质中，边欠清，肿块表皮略红，肤温稍高。既往史：左乳有肉芽肿性乳腺炎病史。西医诊断：右乳肉芽肿性小叶性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈（脾胃失运，气郁热壅证）。治法：清宣郁热，消肿散结。方药：柴胡清肝汤加减。处方：川芎 5 g，当归 10 g，赤芍 10 g，醋柴胡10 g，黄芩10 g，天花粉10 g，炒麦芽30 g，炒牛蒡子10 g，金银花10 g，连翘10 g，甘草5 g，蒲公英15 g，炒王不留行10 g，路路通10 g，土炒白术10 g，茯苓10 g，土贝母10 g。15剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服，配合中药药渣外敷开郁散结，消肿止痛。2023年8月2日二诊：肿块较前明显变软，疼痛明显，皮色红，皮温高，按压有明显波动感，舌淡红，苔黄腻，脉数。此期脓肿已成，予上方和透脓散加减以透脓外出，肿消痛减，以免脓毒旁窜深溃，加白芷10 g，皂角刺15 g。继服14剂。在局部浸润麻醉下行右乳脓肿切开引流术，引流出脓性液体约20 mL，脓腔内放置橡皮引流条引流，用矾冰涂剂（院内制剂）湿敷，垫棉加压包扎。嘱患者定期换药。2023年8月15日三诊：患者引流口未闭，仍有少量脓性分泌物流出，自觉右乳疼痛较前明显缓解，肿块较前明显减小（触诊约4cm×3cm），质中。舌淡红，苔薄腻，脉弦细，予上方去牛蒡子、天花粉、黄芩，加黄芪、醋鳖甲、牡蛎各 15 g。继服 15 剂。嘱患者继续予以伤口局部换药，肿块周围配合药渣外敷，注意避开切排口。2023年9月2日四诊：引流口基本愈合，局部可扪及残留肿块，腺体层局限性增厚，质中，大小约2cm×1cm，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细。予上方加丝瓜络、乳香、没药各 10 g，继服 28 剂。1月后于本院门诊复诊肿块基本消退，复查乳腺彩超示：右乳低-无回声区（8mm×4 mm），乳腺炎治疗后改变。嘱患者定期复查乳腺彩超，如有不适，本科随诊，半年后电话随访未诉有复发迹象。

按：患者右乳突发肿块，伴疼痛，性情易急躁，纳呆腹胀，二便正常。结合舌脉，考虑脾胃失运，气郁热壅，予以柴胡清肝汤加减。“土枢四象，一气周流”，外闭内郁，斡旋失司，中土失运化，痰湿内生，易蕴结成块。故以土炒白术、茯苓合用内固中气，外御湿侮。患者素有双乳乳头轻度内陷，易致乳络闭塞，气血壅滞，运行受阻，加之性情急躁易怒，情志不畅，口苦均为气郁化热之象；阳热怫郁，玄府闭塞，营血不从，致气液失布，痰湿、浊毒、瘀血内生，有形之物蓄积，郁久化热，热盛肉腐成脓而发病。盖辛能散开其郁，凉能清泄其热，以辛凉轻药牛蒡子、连翘、金银花轻清宣透，宣郁清热；蒲公英消肿结，清热毒，通乳络，柴胡、川芎畅达气机，开通玄府，使气液流通、气血渗灌；黄芩、天花粉苦寒清泄阳热；当归、赤芍养血活血散血中之滞；王不留行子入肝、胃二经，合炒麦芽、路路通善通乳络、引药入乳；佐以土贝母散结消痈。二诊时，局部脓肿已成，全身热像已显，故予以切开引流中医外治，内治运用原方合透脓散加减，皂角刺通络溃壅破坚、引药直达病所，使浊毒随脓液透托于外；白芷宣之于皮毛肌肉之间，使之行而不滞；溃后肿块明显缩小，可加入醋鳖甲、牡蛎药对软坚散结、化痰消癥；后期重在运用黄芪、白术等温补脾胃，助阳化气，佐以银花、连翘开玄透热，使痰瘀等“有形”之邪消散于无形。

5 小结

人是自然界产物，禀受天地之气生。“一气周流”理论阐述了人与天地相参，气机之变化，产生阴阳之变化，而疾病的发生则与“一气”不畅密切相关。而玄府作为气运行之通道，共同完成脏腑气机升降有序的圆周运动。基于此，肉芽肿性乳腺炎的核心病机可概括为“玄府内闭，阳热怫郁；中土亏虚，斡旋失司”，提出“启闭开郁，透达郁热；温运中土，升降斡旋”的治疗原则，可使五脏气通，周流如一，人体气血津液行驶正常功能。

参考文献：

［1］刘晓雁，陈前军.肉芽肿性小叶性乳腺炎中医诊疗专家共识（2021版）［J］.中国中西医结合外科杂志，2022，28（5）：597-602.

［2］张普，陈震霖，陈羽佩，等.论肉芽肿性乳腺炎的因机证治［J］.陕西中医，2022，43（1）：97-99+107.

［3］张普，谢锋，周光，等.从“痰”论治肉芽肿性乳腺炎［J］.中国中医基础医学杂志，2023，29（1）：154-156.

［4］查青山，郑欣杰，吕玉琴，等.从“毒”论治肉芽肿性乳腺炎的探讨［J］.天津中医药大学学报，2021，40（2）：188-191.

［5］韩冰莹，王萍，肖晓月，等.基于“一气周流”理论论治寻常型银屑病［J］.中国中医基础医学杂志，2024，30（2）：326-328.

［6］李锦媛，苏风军.基于“一气周流”理论论治湿性年龄相关性黄斑变性探析［J］.中国中医眼科杂志，2023，33（8）：762-765.

［7］张诗婳，曾一.从“阳化气，阴成形”探讨肉芽肿性乳腺炎的中医辨治［J］.中医临床研究，2023，15（18）：94-97.

［8］邓显光，刘丽芳，郑璇，等.基于“玄府-络脉”理论探讨开玄通络法治疗肉芽肿性乳腺炎［J］.河南中医，2021，41（12）：1803-1806.

［9］周瑶，赵丹，刘舒雷，等.基于“玄府气液-阳热怫郁”理论辨治肉芽肿性小叶性乳腺炎［J］.中国中医基础医学杂志，2023，29（12）：2109-2111.

［10］罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”：藏象理论的微观结构［J］.中医杂志，2011，52（16）：1354-1356.

［11］李斐然，张伟.从“怪病多痰”论治弥漫性肺间质疾病［J］.辽宁中医杂志，2019，46（8）：1620-1622.

［12］罗君，刘丽芳，范洪桥，等.基于络病理论探讨通络法治疗肉芽肿性乳腺炎［J］.云南中医中药杂志，2021，42（1）：15-18.

［13］舒国发，祝东升，钟馨，等.基于伏邪理论治疗肉芽肿性乳腺炎临证探讨［J］.现代中医临床，2022，29（1）：39-43.

［14］张普，张硕，陈震霖，等.分析痰邪与五脏相互作用对乳癖病发病的影响［J］.辽宁中医杂志，2022，49（5）：50-52.

［15］柳佳璐，周笛，罗君，等.陈实功“消、托、补”法治疗肉芽肿性乳腺炎［J］.河南中医，2021，41（7）：1012-1014.

［16］毕成，王丽娜.再论治疗温病之“截断扭转法”和“宣透法” ［J］.中华中医药杂志，2021，36（8）：4476-4479.

［17］范洪桥，曾劲松，刘丽芳.从“火郁发之”论治乳腺癌化疗性口腔溃疡［J］.中国中医药信息杂志，2020，27（10）：121-123.

［18］范洪桥，袁博，刘丽芳，等.从“半阴半阳证”探讨透阴转阳法治疗肉芽肿性乳腺炎［J］.四川中医，2023，41（12）：48-51.

［19］王志远，张兴彩.基于“一气周流”理论探讨肺结节证治［J］.云南中医中药杂志，2022，43（10）：20-22.

（收稿日期：2024-07-15）