杨秉秀教授辨治卵巢储备功能下降的经验

摘要：卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内储存的卵泡数量减少和质量下降，临床常表现为月经紊乱、排卵障碍、不孕以及器官甚至全身衰退症状。杨秉秀教授认为，DOR以肾精肾气虚衰、阴阳失衡为核心病机，亦与肝郁气滞、脾弱湿阻有关；强调治疗DOR应以补肾固冲为主，注重调和阴阳、调理肝脾，实现阴阳并补、气血同调；并在此基础上自拟毓巢方；临证用药时根据辨证灵活加减化裁，调整人体阴阳失衡状态，改善患者卵巢功能，临床疗效显著。通过对杨秉秀教授运用毓巢方加减治疗DOR的经验加以总结，以期为临床有效改善卵巢功能提供思路与方法。

关键词：卵巢储备功能下降；毓巢方；阴阳理论；名医经验；杨秉秀

中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）12-0010-05

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是育龄期女性常见的内分泌疾病，指卵巢内储存的卵泡数量减少和质量下降，临床表现为月经紊乱、排卵障碍、不孕以及与低雌激素相关的器官甚至全身衰退症状^［1-3］。流行病学研究显示，DOR患病率呈显著上升趋势，在女性人群中发病率约为10%～35%^［4］，约10%不孕和32%体外受精或胚胎移植失败与卵巢储备功能下降有关^［5］。卵巢储备功能可进一步发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），导致患者提前出现睡眠障碍、潮热盗汗等类似围绝经期症状，并提高患者心血管疾病、骨质疏松症和性功能障碍的发病风险，显著影响女性生活质量及身心健康^［6-7］。目前临床治疗DOR主要运用激素替代疗法（HRT），通过补充外源性雌、孕激素，调节下丘脑-垂体-卵巢轴，进而改善卵巢储备功能^［8］。然而长期服用激素类药物，可能造成肝肾功能损害、引起血管病变或血栓形成，并增加子宫内膜癌等恶性肿瘤发生风险，故HRT疗法应用相对局限^［9-11］。大量研究表明，中医药可显著改善性激素水平和卵巢功能，且兼具良好的安全性，是一种潜在的DOR治疗策略^［12-14］。

杨秉秀教授是第四批国家级名老中医，湖南中医药大学第一附属医院妇科主任医师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨秉秀教授从事妇产科临床及教学工作60载，在治疗男女不孕不育症、妇科肿瘤及更年期综合征等各种妇科常见病及疑难病方面有很深的造诣。毓巢方是杨秉秀教授治疗卵巢储备功能下降的自拟方，临床广泛应用于卵巢功能减退患者，在缓解临床症状、改善卵巢功能方面取得显著疗效。现将杨秉秀教授基于阴阳互根理论运用毓巢方治疗DOR经验介绍如下。

1 肾中精气衰少、阴阳失衡为核心病机

在古代中医文献中并无“卵巢储备功能下降”的相关病名，该病临床主要表现为月经推后或停闭、月经量少、不孕等，故可归属于“闭经”、“月经过少”、“经水早断”、“血枯”、“不孕”等疾病范畴。《女科百问》记载：“夫女子十四天癸至，肾气全盛，冲流任通，血渐盈，应时而下^［15］”，指出肾中精气是经血的物质基础，肾气充足，任通冲盛，则血海满盈，经血应时而下。《医学正传》言：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通^［16］，肾主藏精，主司冲任，为天癸之源、气血之根、冲任之本，若先天禀赋不足或房劳多产损伤肾气，导致肾水枯涸、肾精不足，天癸不足，冲任不充，血海亏虚不能满盈，则胞宫无血可下，可致月经量少，甚至月经迟闭及不孕。国医大师肖承悰^［17］认为肾虚与冲脉失调为DOR核心病机，冲脉失于调畅、肾中精气亏虚，使冲任气血衰少，胞宫失于濡养、血海不能按时满盈，致使经水枯竭，而发为本病。

此外，《傅青主女科·年未老经水断》^［18］中提出“心肝脾气之郁”亦为“经水先断”之由，治疗必须疏散心肝脾之郁，在滋养肾精的同时补益心肝脾气，才可使“精溢而经水自通”。《陈素庵妇科补解》记载：“妇人或劳伤过力，或忧郁损脾，或念怒动肝火，或饮食不节，脾胃受伤，或房劳过度，肾水竭，诸经之血不能灌注于血海，则血枯。血枯则月水断绝^［19］”，提出饮食伤脾、郁怒伤肝、房劳伤肾，使血海不能充盈，出现月水不至。哈氏妇科流派认为本病肾虚为发病之根源，肝气郁结为发病之关键，肾精亏虚，冲任虚滞，加之肝气郁结，气机不畅，使得卵泡无法正常发育成熟及排出^［20］。

《淮南子·氾论训》^［21］指出：“积阴则沉，积阳则飞，阴阳相接，乃能成和”，阴、阳任意一方偏盛都将破坏人体的平衡，只有阴阳二气相互协调接续才能达到“和”的理想状态。杨秉秀教授基于中医阴阳互根理论，总结多年临床经验，认为DOR以肾精肾气虚衰、阴阳失衡为核心病机，亦与肝郁气滞、脾弱湿阻有关。女性月经存在着阴阳消长转化的节律，肾为五脏阴阳之本，肾中阴阳平衡协调，煦润、濡养胞宫，冲、任脉盛，才能经候如常。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，精藏于肾，精可化气，气分阴阳；肾阳主温煦，肾阳充盛，脏腑阳气下注胞宫，胞宫得到温养，冲脉气血旺盛，则经血流行顺畅；肾阴主滋润，肾阴充足，一身阴血聚于胞宫，任脉得养，则胞宫经血满盈，溢泄如常。若肾阳不足或肾阴亏损，肾中阴阳失交，则冲任失调，经血蓄溢失常，导致经血紊乱，发为DOR。若肾阳不足，阴寒内盛，胞宫不得温煦，则经血迟滞、流行不通，导致月经推迟或数月不行；若肾阴不足，无以化生经血，则任脉失养，血海无法满盈，致使经量偏少，甚至无血可下，或阴虚日久，水不制火，虚热内生，热扰冲任，血海不宁，则出现月经先期。肝肾同源，肝主藏血，肾主藏精，精血互生，肾精不足可致肝血亏虚，肝血不足亦可损伤肾精，最终导致精血匮乏，进而引起月经量少甚至经水断绝；肝体阴而用阳，肝血虚乏，肝阳衰微，鼓动无力，气机瘀滞。若肝气疏泄不及、肝血不足或肝阴受损失于濡润，均可使气机失于调畅，致冲任不畅，阻碍经血下行。脾胃为后天之本、气血生化之源，与肾中精气相互滋养，肾中元阳还可温煦脾阳，助脾气健运；若脾气虚弱或湿邪困遏，可致脾失运化，气血生化乏源，日久亦可损伤脾阳，进而损伤肾中精气及阳气，致使冲任血海亏虚、经血化源不足或冲任失于温养、血海充盈迟滞，影响经血畅行，进而形成DOR。

2 从补肾健脾疏肝，调和阴阳论治DOR

杨秉秀教授根据DOR病因病机，认为治疗本病应以肾为本，肾精化气，气分阴阳，阴阳互根，肾中阴阳消长转化正常、阴平阳秘是月经调畅的关键，治疗时应注重调和阴阳、调治脏腑、调理气血，以“虚则补之、调和阴阳”为治疗原则，以补肾调冲为治疗大法，以滋肾填精、温肾助阳、健脾益气、醒脾除湿、养血疏肝等为治法，并指导病人调整作息、调畅情志、调节饮食等。临证时，杨秉秀教授常运用阿胶、紫河车、鹿角胶、龟胶、鳖甲等血肉有情之品以温肾益精、滋阴养血；并善以阳中求阴，于补阴之时配以菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、仙茅等温补肾阳之品，使阴得阳生而泉源不竭，达到填精养血、滋肾温肾之效；此外，尤其注重顾护脾胃，脾气健运，则气血、津液旺盛，临床多以党参、黄芪、白术等益气健脾除湿；又“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁”，故常配以香附、郁金、柴胡等疏肝行气解郁之药物；终使天癸得以滋养而充盛，冲任和调，血海蓄溢有节，月经如常。

3 毓巢方为基本方

杨秉秀教授总结多年辨治DOR的临床经验，依据临床常见症状及舌苔脉象对其进行总结分型，提出临床上DOR患者多表现为虚证，主要可分为肾气虚证、肾精亏虚证、肾阴阳两虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证，并自拟经验方“毓巢方”，临证用药时在此方基础上灵活加减化裁，以调整人体阴阳的失衡状态，进而促使疾病向愈，恢复卵巢功能。毓巢方药物组成为：菟丝子30 g，熟地黄15 g，枸杞子10 g，紫河车6 g，龟甲10 g，阿胶5 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉10 g，杜仲15 g，党参10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，川牛膝10 g。方中菟丝子补肾阳、益肾精，阴阳双补，《本草备要》言其“甘辛和平。凝正阳之气，入足三阴（脾、肝、肾）。强阴益精，温而不燥，不助相火^［22］”，熟地填精养血、滋肾养肝，《雷公炮制药性解》载其能“活血气，封填骨髓；滋肾水，补益真阴^［23］”，二药共为君药；臣以枸杞子、紫河车补益肾精，龟甲滋阴潜阳、益肾养血，阿胶滋阴养血，淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，肉苁蓉补肾阳、益精血，有实验研究证实^［22］，肉苁蓉可通过调节大鼠性激素水平，减少卵泡闭锁和细胞凋亡，进而延缓卵巢衰老；杜仲补肝肾，温肾助阳旨在阳中求阴，阴得阳升而泉源不止，而肾阳温补脾阳，又可助脾运化；佐以党参益气生津养血，柴胡辛行苦泄、善于条达肝气，白芍味酸入肝、补益肝之阴血，与柴胡合用可疏肝柔肝、疏泄有度，当归为补血之圣药、味辛而能活血，川芎为血中气药、能活血行气，陈皮健脾理气燥湿，可防滋腻药太过以碍脾胃，配伍党参可助脾运化、生化气血，与柴胡相合又可行气导滞，并助川芎运达气血濡养周身，使补而不滞；川牛膝补肝肾、活血通经，引药入经为使药。诸药相伍，阴阳互济、温中有养、补中有行、气血同调，共奏填精养血，补益肝肾，健脾益气，疏肝行气，活血调经之功，使得肾气充盛、脾气健旺、肝气得舒、气血旺盛而流畅，冲任血海充盈，经血蓄溢有常，卵巢功能得复。现对DOR的分型辨治总结如下。

3.1 肾气虚证 月经先期或逾期未潮或数月不至，经量少，色淡暗，质清稀，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治以补益肾气、固冲调经。方用毓巢方去柴胡、白芍，加续断10 g，覆盆子10 g以加强补益肾气之效，沙苑子10 g温补肾阳以助气化。

3.2 肾精亏虚证 月经先期或逾期未潮或数月不至，经量少，色淡，质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，形销骨立，发落齿槁，性欲减退。舌淡，苔白，脉沉细。治以益精填髓，补肾调经。方用毓巢方去柴胡、川芎，加黄精10 g滋肾填精，莲子10 g，桑螵蛸10 g，五味子6 g以加强固涩之力而防肾精继续丢失。

3.3 肾阴阳两虚证 月经先期或逾期未潮或数月不至，经量少，色淡暗，质稀，神疲乏力，口干咽燥，头晕耳鸣，畏寒，健忘，腰膝酸软，心烦失眠，潮热盗汗，性欲减退，小便清长。舌红无苔、脉细数，或舌淡苔白、脉沉迟。治以滋阴温阳，补肾调经。方用毓巢方去当归、川芎，加鹿角霜10 g温补肾阳，龟胶10 g滋补肾阴，山茱萸10 g平补阴阳。

3.4 肝肾阴虚证 月经先期或逾期未潮或数月不至，经量少，色鲜红，质稠，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，夜寐多梦，或胸闷烦躁，潮热盗汗，颧红目赤。舌红，少苔或无苔，可见裂纹，脉弦细数。治以滋肾养阴，疏肝养血。方用毓巢方去淫羊藿、紫河车，加墨旱莲10 g，女贞子10 g，石斛10 g以增强养阴益肾之功。

3.5 脾肾阳虚证 月经先期或逾期未潮或数月不至，经量少，色淡，质清稀，头晕耳鸣，腰膝酸冷，小腹坠胀，形体浮肿，畏寒肢冷，面色晦暗，性欲缺乏，小便清长，夜尿频多，大便溏薄。舌淡，苔白，脉沉弱。治以温肾助阳，健脾益气。方用毓巢方去龟甲、紫河车、枸杞子，加巴戟天10 g，干姜5 g温补脾肾，山药10 g补脾益气，砂仁6 g温中止泻。

4 典型病案

患者张某，女，36岁。2023年8月29日初诊。主诉：月经量少1年余。现病史：患者1年前无明显诱因出现月经量逐渐减少，月经第2天为量多时，只需日用卫生巾约2张，且只浸湿卫生巾不超过1/4面积，曾于2023年6月在外院查抗缪勒管氏激素（AMH）0.63ng/mL；刻下症见：头晕耳鸣，烦躁，口干，腰膝酸软，纳可，夜寐差，易醒，尿少便结。平素喜熬夜。舌红，少苔，脉细弦。经孕产史：12岁初潮，3～4天/23～25天，月经量少，色暗红，无血块。LMP：2023年8月22日。孕4产1，2012年剖宫产一子，人流3次。辅助检查：2023年8月22日，卵泡刺激素（FSH）8.83mIu/mL，黄体生成素（LH）4.65mIu/mL，雌二醇（E2）25pg/mL，孕酮（P）0.5ng/mL，泌乳素（PRL）9.34ng/mL，睾酮（T）1.22nmol/L；AMH0.54ng/mL；妇科彩超：子宫内膜清晰，厚约4.6mm；右卵巢大小18mm×9mm×10mm，卵泡计数1个；左侧卵巢大小24mm×17mm×18mm，卵泡计数2个，子宫直肠窝可见16mm液暗区。中医诊断：月经过少，辨证为肝肾阴虚证；西医诊断：卵巢储备功能下降。治法：补益肝肾、健脾养血、活血调经。予以毓巢方加减：菟丝子30 g，熟地黄15 g，枸杞子10 g，紫河车6 g，龟甲10 g，阿胶5 g，淫羊藿10 g，肉苁蓉10 g，杜仲15 g，党参10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，川牛膝10 g。处方10剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。嘱患者畅情志，规律作息、避免熬夜；清淡营养饮食，少食辛辣肥甘之品。

2023年9月9日二诊，患者诉药后诸症好转，仍感烦躁，夜寐欠安，易醒，纳可，尿少，大便干，舌红，苔薄黄，脉细弦。查妇科彩超：子宫内膜6.8mm，右卵巢偏小，大小为20mm×8mm，左卵巢大小22mm×19mm，子宫直肠窝积液15mm。诸症好转，药切病机，原方加制何首乌10 g，合欢皮15 g。处方14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

2023年9月25日三诊，药后诸症好转，情志较前舒畅，夜寐好转，易醒减少，纳可，小便调，稍有腹胀，大便软，月经于2023年9月16日来潮，经期5天，月经量较前稍增多，色红，有少量血块。舌偏红，苔薄黄，脉弦细。中药守方改合欢皮为香附10 g，再服14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

2023年10月11日四诊，此次月经尚未来潮，心烦、腰膝酸软好转，夜寐一般，每晚醒1～2次，纳食可，无腹胀，小便调，大便软。舌偏红，苔薄黄，脉细弦。彩色B超示：子宫内膜厚约8.5mm，右卵巢大小20mm×13mm，左卵巢大小30mm×22mm；子宫直肠窝积液20mm。中药在上方基础上去制何首乌，加丹参15 g再服14剂。

2023年10月27日五诊，诸症明显好转，月经于10月13日来潮，经量较前次月经量增多，色红，血块减少，无痛经，6天干净，纳可，夜寐尚安，梦多，二便调。舌偏红，苔薄白，脉细。疗效显著，谨守病机，守方再服14剂以固疗效。嘱月经第2～4天复查女性激素、AMH，彩色B超。

2023年11月13日六诊，头晕耳鸣、烦躁、腰膝酸软等症明显减轻，月经第三天，经量中等，色暗红，无痛经，无血块，纳可，夜寐尚安，梦多，二便调。舌偏红，苔薄白，脉细。AMH：0.85ng/mL，FSH：6.41mIu/mL，LH：2.79mIu/mL，E2：26pg/mL，T：1.98nmol/L，P：0.33ng/mL，PRL：14.64ng/mL。彩色B超示：子宫内膜厚5mm；右卵巢大小22mm×12mm，卵泡计数3个，左卵巢大小31mm×17mm，卵泡计数4个。守方再服14剂，煎服法同前。建议患者坚持中药治疗，并定期复查女性激素及AMH。患者未再复诊。

按：本案患者月经量少1年余，2023年6月AMH：0.54ng/mL，初诊时B超显示子宫内膜薄，右侧卵巢小，双侧卵巢卵泡数少，符合卵巢储备功能下降诊断。根据患者病症及舌脉，可辨病为月经过少，辨证为肝肾阴虚证。患者因房劳多产，摄生不慎，肾精耗损，肾气虚衰，又患者平素易烦躁，喜熬夜，睡眠不佳，则肝气郁滞，血运受阻，日久阴血渐损；肾精肾气亏虚，肝脏阴血受损，则精血不能互相滋养，导致精血匮乏，经血不足，冲任失养，血海空虚，则表现月经量少；肾主骨生髓，脑为髓之海，肾精不足，不能上荣于脑，脑髓失养，则头晕耳鸣，腰膝酸软；肝木失养，疏泄失常，气机不畅，则烦躁；肾水不足，不能上济心火，心火偏亢，热扰心神，则寐差易醒；阴虚血热，则口干、尿少、便干。舌红，少苔，脉细弦，均为肝肾阴虚之征象。此患者乃因摄身不慎，房劳多产，损伤肾精肾气、肝阴肝血，最终造成卵巢功能减退，其病位在肾、肝，以肾精匮乏、肾气不足为本，肾病及肝，故治疗以调和阴阳为根本，填精养血，滋补肝肾，疏肝健脾、活血调经为主，根据辨证予毓巢方加减。二诊时为患者月经第19天，查妇科彩超示子宫内膜较薄，阴虚诸症稍有好转，表明药切病机，但仍有情志不畅、夜寐欠安，故在首方基础上加用制何首乌10 g，合欢皮15 g以滋补肝肾、解郁安神。三诊患者情绪及夜间睡眠改善，月经量增多，原方有效；针对患者腹胀不适，守方改合欢皮为香附10 g以疏肝解郁、理气宽中。四诊复查妇科彩超示子宫内膜厚度正常，患者情志舒畅，睡眠尚可，诸症减轻，病情稳定，中药在上方基础上去制何首乌，考虑患者月经夹有少量血块，加用丹参15 g以加强活血化瘀、清心除烦之功。五诊患者月经量增多，血块减少，睡眠质量继续改善，症状明显改善，故守方14剂巩固疗效，并嘱患者于下次月经第2～4天复查激素水平及彩超以评估患者病情。六诊患者月经量明显改善，诸症好转，AMH值较治疗前升高，双侧卵巢内卵泡数增多，提示卵巢储备功能较前改善，治疗效果显著，故而效不更方，继续巩固治疗。

5 小结

卵巢易受到年龄影响，随着女性年龄增长，卵巢发生老化，伴随的卵泡闭锁加快使卵母细胞持续丢失，卵泡数量减少；与此同时，卵巢内分泌功能逐渐减退，出现卵泡发育不良、质量降低。随着人们生活方式及思想理念的转变，许多育龄的女性选择晚婚晚育或延迟生育，流产率逐年增高，加之房劳的影响，工作及生活的压力带来长期的焦虑，作息紊乱等诸多因素，极易耗伤肾精肾气、损伤阴血，日久导致卵巢功能减退，生殖障碍。杨秉秀教授认为DOR以肾精肾气虚衰、阴阳失衡为核心病机，亦与肝郁气滞、脾弱湿阻有关，常肾、肝、脾同病，自拟毓巢方临床辨治DOR，强调治疗应以补肾固冲为主，同时注重顾护脾胃、疏理肝气，用药多予血肉有情之品，并善以阳中求阴。卵巢功能减退趋势难以逆转，治疗周期较长、难度较大，患者应避免多次流产，调畅情志，调整不良作息且避免熬夜，合理饮食并加强营养，适当运动，以避免发生本病和改善卵巢功能减退。若女性出现月经紊乱、不孕等表现，应及时医院就诊，进行性激素、AMH和B超等相关检查，了解卵巢功能，尽早诊断与治疗，通过药物干预，可望延缓卵巢功能衰退、改善卵巢功能、调节月经、提高妊娠率。

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（收稿日期：2024-05-31）