彭江云教授运用温阳通络法辨治激素依赖型类风湿关节炎经验

摘要：类风湿关节炎属祖国医学“尪痹”范畴。激素在类风湿关节炎临床治疗中应用广泛，但长期应用易导致激素依赖，难于撤减，形成激素依赖型类风湿关节炎，临床治疗难度大。中医药可降低激素依赖，有利于激素撤减。彭江云教授认为“阳虚邪凑”是激素依赖型类风湿关节炎发病的基本病机，提出运用“温阳祛邪、通络止痛”法治疗激素依赖型类风湿关节炎，根据丰富临床经验总结出临证验方玉屏风桂枝汤，临床疗效显著。

关键词：激素依赖型类风湿关节炎；阳虚邪凑；温阳通络；彭江云；名医经验

中图分类号：R593.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）12-0007-03

彭江云教授，主任医师，博士生导师，全国第二批名老中医吴生元教授学术继承人，全国第六批、第七批全国老中医药专家传承工作指导老师，云南吴佩衡扶阳学术流派代表性传承人，享受国务院政府特殊津贴专家，云南省政府特殊津贴专家，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才。辨治激素依懒型类风湿关节炎经验丰富，见解独到，效果颇佳。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性、全身性、侵袭性、自身免疫性关节炎，主要侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱，可造成关节软骨、软骨下骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。激素依赖型类风湿关节炎是指应用糖皮质激素治疗4个月以上，剂量减少原剂量的三分之二后，临床症状明显加重者。糖皮质激素因其具有价格低廉、起效快、容易购买的特点，被掺入药品中制成私人自制“秘方”药，或制成街边售卖的泰国、缅甸、越南等“风湿神药”，成为类风湿关节炎患者相互介绍服用的常见药物，但患者长期大量服用，逐渐出现满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、消化道溃疡、消化道出血、股骨头坏死、高血压、糖尿病等不良反应，出现上述情况患者急于减量时，会引起关节肿痛、发热、恶心、低血糖、呕吐、电解质紊乱、心律不齐、低血压等停药反应，难于撤减，依赖性强。

全国多中心类风湿关节炎激素应用现状调查结果表明，不规范应用激素的患者出现关节畸形和关节外症状的比例较未使用激素者明显升高^［1］。随着医学的不断发展，生物制剂治疗类风湿关节炎的临床疗效日益显著，但该类药物价格较贵，禁忌症多，有诱发感染等风险，临床很难应用于大部分患者。国家风湿病数据中心统计数据显示，我国类风湿关节炎患者的治疗达标率仅约为 28.56%^［2］，仍不足三分之一，在全球属于较低水平，而激素依赖型类风湿关节炎在其中占比较高，因此中医辨治激素依赖型类风湿关节炎意义深远。

云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人彭江云教授精研医圣张仲景及名家郑钦安学说，在继承创新吴佩衡教授、吴生元教授学术思想的基础上，提出“阳虚邪凑”是导致激素依赖型类风湿关节炎发病的关键病因病机，推崇扶阳思想，善用辛温之品，治疗上强调“温阳祛邪、通络止痛”之法，探索出了中医辨治激素依赖型类风湿关节炎的临证经验，可快速撤减激素，甚至安全停药，临床疗效显著。

1 RA的中医认识

RA属祖国医学“痹证”、“尪痹”、“历节病”、“顽痹”及“鹤膝风”等范畴^［3］，其中“尪痹”病名被大多数医家所认可。《素问·痹论篇》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》：“非独责之于风寒湿，体虚相合，痹证乃生。”说明尪痹的发生与内因、外因均有关系，素体阳气虚弱，加之风、寒、湿等外邪侵袭机体，正虚感邪，邪滞经脉，导致尪痹的发生。《素问·痹论篇》：“痹病，五脏亏虚为之大因。”强调脏腑功能失调、正气亏虚在尪痹发病中起重要作用。林珮琴《类证治裁》：“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”表明风寒湿邪侵袭为尪痹致病的外因，而阳气亏虚是导致尪痹发生的关键。国医大师路志正^［4］认为，尪痹发病主要源于内外二因，正气虚弱为其内因，主要表现为气血亏虚、肝脾肾虚及营卫不和，感受风、寒、湿邪为其外因，主要表现为邪淫外感和痰浊瘀毒两个方面。吴生元教授^［5］认为尪痹多为阳虚所致，机体阳气虚弱，易感风寒湿邪，邪气聚集，筋脉瘀阻，关节经络不通，从而导致肢体关节肿痛、畸形、关节屈伸活动受限。张国恩教授^［6］认为，尪痹不同于一般的痹证，认为痹毒是尪痹发病的关键因素，由于素体本虚，风、寒、湿、燥、火、热毒邪侵袭机体，阻碍气血津液正常运行，痰湿瘀血内阻，与毒邪缠绵形成痹毒，痹毒侵蚀骨质，导致关节变形、肿胀、僵硬、活动不利，认为痹毒致病有病情顽固、易于反复、病期长、病位深等特点，常规治疗难以奏效。舒春等^［7］认为尪痹应从虚论治，若阴血亏虚，加之阳气不足，营卫失和，脉道空虚，则外邪乘虚入侵机体经脉，发为尪痹。

2 “阳虚邪凑”理论

彭江云^［8-9］教授在继承创新吴佩衡教授、吴生元教授学术思想的基础上，认为“阳虚邪凑”是RA致病的关键病机。正气亏虚是发病的重要内在因素，外邪侵袭是发病的重要致病条件。RA的发病与阳虚体质密切相关，阳气在整个人体的生命活动中起着至关重要的作用，阳气乃人生立命之本，乃人体生命活动的原动力，血液运行亦赖于阳气的温煦推动，阳气得护，卫外得固，则机体强健。阳气固密旺盛，阴精内守安稳，方能维持机体正常的生理功能。若阳气受损或亏虚，不能卫外，阴精不能内守，营卫失和，卫外不固，外邪易袭，风寒湿等邪气乘虚凑袭机体，邪气从阴寒而化，袭踞经隧，阻滞经络关节，气血运行不畅而发病。皮持衡教授^［10］认为，激素类药物具有“阳、热、刚、燥”的特性，为升浮温热之品，长期服用此类药物机体阴阳相对平衡，也可以理解为病理性平衡，激素时撤减时，相对性、病理性平衡被打破，机体更易阳气受损、亏虚，病邪更易乘虚凑袭。贠清亮等^［11］在研究中发现，激素撤减时易造成机体阳虚证。因此激素依赖型RA的发病的关键病机亦是“阳虚邪凑”。

3 温阳通络为主要治则

基于“阳虚邪凑”理论，彭江云教授审证求机，标本兼治，将温阳祛邪、通络止痛之法灵活运用于激素依赖型类风湿关节炎中，明辨病邪的性质，辨明病性的虚实，治疗上善用、重用温热药，以达温阳散寒、调和营卫、益气止痛之效，自拟玉屏风桂枝汤作为激素依赖型类风湿关节炎的临证验方。彭教授自拟的玉屏风桂枝汤是在桂枝汤、玉屏风汤基础上化裁而来。桂枝汤出自医圣张仲景所著的《伤寒论》，调和营卫、散寒解肌，玉屏风散出自金元四大家朱丹溪的《丹溪心法》，温阳益气固表，彭教授将两方合之，加附片补火助阳、散寒止痛，羌活、独活祛风湿、止痹痛，海桐皮、海风藤通络止痛，细辛散寒止痛，川芎活血行气止痛、使诸药温而不滞，牛膝补肝肾、强筋骨、活血通络，茯苓健脾利湿，共奏“温阳祛邪、通络止痛”之功。

4 典型病案

患者田某某，女，50岁。2023年7月11日初诊。患者半年前无明显诱因出现四肢关节肿痛明显，活动受限，至工人医院就诊，行相关检查后诊断为类风湿关节炎、慢性乙型病毒性肝炎，给予“甲氨蝶呤片10 mg qw、叶酸片10 mg qw、醋酸泼尼松片30 mg qd”治疗，醋酸泼尼松片每半月减1片，至4月前，醋酸泼尼松片减至10 mg qd治疗时四肢关节肿痛加重，畏寒肢冷，乏力，复将醋酸泼尼松片加至15 mg qd治疗后疼痛减轻，近3月来患者反复自行尝试将强的松减量至10～12.5mg qd治疗，均导致关节肿痛加重，只能维持醋酸泼尼松片15mg qd治疗，为求中医治疗，遂来就诊。刻下症见：双手指、腕、肘、膝、踝关节肿痛，双肩、颈部疼痛，活动受限，遇寒加重，畏寒肢冷，乏力，晨僵，纳眠可，大便调，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。中医诊断：尪痹，阳虚寒凝证，西医诊断：激素依赖型类风湿关节炎。治法：温阳祛邪、通络止痛。处方：（1）玉屏风桂枝汤加减：黄芪30 g，炒白术15 g，防风15 g，桂枝15 g，白芍15 g，附片30 g（开水先煎3h），细辛5 g，川芎15 g，羌活10 g，独活15 g，牛膝15 g，茯苓15 g，海桐皮10 g，海风藤10 g，大枣10 g，甘草10 g，10剂水煎服；2.继服甲氨蝶呤片10 mg qw、叶酸片10 mg qw、将醋酸泼尼松片减至10 mg qd治疗。

2023年7月25日复诊：患者诉疼痛较前减轻，时有腰膝酸软，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，上方加熟地黄15 g，嘱患者继服10剂，继服甲氨蝶呤片10 mg qw、叶酸片10 mg qw、醋酸泼尼松片减量至7.5 mg qd。

2023年8月8日三诊，患者三诊诉疼痛明显减轻，活动较前改善，无明显畏寒怕冷，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。嘱患者继服上方10剂，继服甲氨蝶呤片10 mg qw、叶酸片10 mg qw、醋酸泼尼松片减量至5 mg qd。

按：本案患者服用强的松30～15 mg近半年，在工人医院尝试减量2.5～5 mg就会出现关节肿痛明显加重，伴畏寒肢冷、乏力，病情反复。该患者以四肢关节及颈部肿痛为主症，属中医“尪痹”范畴。《黄帝内经·素问》云：“阳气者，若天于日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”患者减停激素，机体阳气亏虚、卫外不固，寒邪乘虚而入，寒为阴邪，主收引，其性凝滞，留于关节，故见关节肿胀、疼痛，活动受限，遇寒加重；阳气虚使机体失于温煦，故见畏寒肢冷；阳虚膀胱气化不利，故见小便清长。病因明确，围绕主症，治以温阳祛邪、通络止痛，方选玉屏风桂枝汤加减。彭江云教授在西医规范撤减激素的基础上，中医辨证施治，结合炎症指标，调整药物用量，用1月余的时间顺利将醋酸泼尼松减量10 mg，疗效显著。

5 小结

激素依赖型类风湿关节炎是一种慢性、进行性、侵袭性、系统性自身免疫性疾病，以全身骨质损害为特征，病因尚不明确，临床治疗以控制病情、改善关节功能及预后为目的，不能根治。由于长期服用激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴形成反馈性的抑制，导致肾上腺皮质萎缩，降低皮质醇分泌，停药反应明显，激素撤减难度都极大，临床治疗困难。研究表明，使用中医药，可降低激素依赖型类风湿关节炎对激素的依赖，有利于激素撤减^［12］。彭江云教授治疗激素依赖型类风湿关节炎，辨证准确，切中病机，标本兼顾，结合患者炎症指标，把握动态变化，灵活运用温阳祛邪、通络止痛之法，临床疗效显著，理论依据充分。

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（收稿日期：2024-07-15）