沈家骥教授分期治疗痛经的经验

摘要：总结沈家骥教授分期治疗痛经的诊疗思路和治疗方案，沈家骥教授认为女子以肝为先天，肝主血，脾胃为气血生化之源，肾主生殖，冲、任、督、带及胞宫在女子的生理、病理上占有重要的地位。分期辨痛经病因病机，以经前腹痛、经期腹痛、经后腹痛分别辨证治疗，指出痛经病位在脾肾肝，标在郁瘀内阻，以经验方柴藿调经汤加减肝脾同治，气血同调治疗痛经，用药标本兼顾，效果较好。并附验案一则以飨读者，为痛经的中医药治疗提供辨证思路和临床选方用药的参考。

关键词：沈家骥；痛经；辨证论治；名医经验

中图分类号：R271.11+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）12-0004-03

痛经是指妇女正直经期或经行前后出现小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至痛剧晕厥，影响正常工作和生活的疾病^［1］。痛经是妇科常见症状之一。痛经伴随月经周期而发生，与经期及经期前后特殊的生理 状态有关^［2］。中医治疗痛经常常通过辨证治疗取效，沈家骥教授在诊治本病时，采用分期辨病与辨证的方法，疗效显著。

沈家骥教授是是云南省名中医、云南省首批、全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医临床、科研、教学工作60余年，擅长治疗妇科疾病，现总结导师治疗痛经的临床经验，以飨读者。

1 分期辨病因病机

1.1 分期辨经行腹痛 沈老认为经前腹痛多属血瘀，血瘀是病理产物，亦是致病因素；行经前瘀血阻滞，行经后痛减应辨证为瘀血。经期腹痛多属气滞血瘀，清代医家叶天士医案中对调经的论述为^［3］：“观叶先生案，奇经八脉，固属扼要。其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。馀则血虚者养之，血热者凉之，血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之”肝主疏泄，最易郁结，叶氏最重调肝疏肝，说肝性凝结，易于拂郁。朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”^［4］故经期腹痛与气滞、气机升降关系密切。经后腹痛多属血虚，血不荣经而痛。南宋·薛辛《女科万金方·诸经问答》“问：经水将来而作痛者，何治？答曰：此气涩滞，服七气散加苓、归之类，若过期而痛，则血虚也。”^［5］月经排净以后，或因先天不足，或因脾胃气血生化不足致冲任血海空虚，阴精不足以滋养经脉，故出现经后腹痛。然临证不可拘泥于理论，应联系实际，有些痛经界限并不明显，抓住主证，以辨病和辨证为整体核心，分清标本虚实，四诊合参，方可有验于临床，效如桴鼓。

1.2 病位在脾肾肝，标在郁瘀内阻 经行腹痛与先天肾气和天癸密切相关，本在肾虚，而肝肾同源，脾为气血生化之源，所以沈老认为脾气不升、肝气不疏、肾气不足是痛经之本，郁瘀内阻疼痛为痛经之标。痛经常夹有气机阻滞、气机升降失调。正如明代张介宾《景岳全书·妇人规》所言^［6］：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚；大都可按、可揉者为虚；拒按、拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。当以察意，言不能悉也”。如曹颖甫^［7］医案：“顾右，十月二十六日。产后，月事每四十日一行，饭后则心下胀痛。日来行经，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛则经水又来，又中止，至明日却又来又去，两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚，宜小建中加柴、芩。……一剂痛止经停，病家因连服二剂，痊愈。姜佐景按：余初疑本证当用温经汤加楂、曲之属，而吾兄凝轩则力赞本方之得。”沈老亦比较推崇曹颖甫的学术思想，亦认为痛经一证涉及多个脏腑，尤重视脾肾胃肝胆；认为脏腑功能失调是引起痛经的主要病机，脏腑的功能活动是人体生命活动的根本。人体的气血津液都是由脏腑化生而来的。五脏之中，心主血，肝藏血，脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为生化之源，肾藏精，精化血，肺主气，朝百脉，输精微，气帅血。故治疗痛经多从脏腑角度论治，尤其重视脾肾肝三脏。

2 分期辨证论治

2.1 月经前痛经 沈老认为经前腹痛多属血瘀，治疗以祛瘀活血为大法，主张经前一周治疗；选方以经验方柴藿调经汤加活血之品如当归、川芎、三棱、莪术、鸡血藤。

2.2 经期腹痛 多属气滞血瘀，治疗以疏肝理气为大法，主张经期治疗；柴藿调经汤加醋香附、香橼、佛手等疏肝理气之品。

2.3 经后腹痛 多属血虚，治疗以补气生血为大法，主张经期养血补血、经后调养五脏，以八珍汤加柴胡、郁金等理气之品，使补而不滞。

柴藿调经汤重视肝脾同治，气血同调，方中柴胡、郁金、炒川楝子疏肝理气；藿香、炒厚朴、炒鸡内金、苍术醒脾开滞，脾强则气血生化有源。无论何期总体治疗上重视补益肝肾，养血通经，常加杜仲、续断、牛膝、桑寄生、仙茅、淫羊藿补益肝肾；当归、川芎、丹参、姜黄养血通经。如伴失眠加茯苓、酸枣仁；伴耳鸣加磁石；伴热像加黄芩、知母、生地；伴双目不适、干涩多加菊花、石决明、草决明、枸杞子，伴头痛加川芎、藁本、蔓荆子，因经行头痛大多有血虚风邪入络之患，故仿川芎茶调散之法；气血虚可加八珍汤。如正值“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”绝经前后，伴烘热汗出、失眠可辨证选加二至丸、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等；伴有畏寒肢冷可酌加干姜、肉桂。治疗时机沈老尤其主张月经病经期治疗，痛经是一种随月经周期性发作的疾病，经期胞宫经血开放，造成正气不足，虚邪、实邪外袭的病机，正是“发兵攻伐”之时，取其胞宫开、药效捷，经多年临证亦证实此法疗效显著。

3 典型病案

患者洪某，女性，30岁，未婚，云南省昆明市人。2019年8月20日初诊。主诉月经来之前3天腰腹部疼痛3年。患者3年前无明显诱因出现月经来前3天腰腹部疼痛，少腹坠胀感明显，行经后腰腹痛症状消失，经期8天，经后腰腹痛再现3天，经量正常，无血块，色红，出汗较多，无形寒肢冷，面色无华，睡眠欠佳，饮食正常，二便调。月经史：12岁初潮，月经周期28天，行经7～8天，末次月经2019年8月1日。舌淡边尖红，苔薄白中根黄腻。患者形体肥胖，身高154cm，体重68kg，血压120/75mmHg。无高血压、心脏病史。检验：血常规、肝肾功、血脂、血糖、甲功均正常。腹部、子宫、附件B超未见器质性病变。曾服中药治疗，疗效欠佳。中医诊断：痛经，证属气滞血瘀夹湿；治法：疏肝理气、活血行气，选方：柴藿调经汤加减，组成：柴胡10 g，黄芩10 g，藿香15 g，苍术10 g，茯苓15 g，炒厚朴15 g，郁金15 g，炒川楝子5 g，炒鸡内金10 g，川芎10 g，香附10 g，续断10 g，杜仲10，生地15 g，丹皮10 g，酸枣仁20 g，枸杞15 g，大枣15 g，白豆蔻10 g，甘草10 g。上方4剂，水煎服，每日1剂，早中晚3次分服。嘱以后经前一周来诊，继续治疗两个月经周期，以巩固疗效。二诊2019年9月20日，月经2019年8月29日行经。药后经前腰腹痛缓，经后腰腹痛减轻。希望进一步治疗。故拟定甲乙二方交替应用予以治疗，经前1周至经期服用甲方，尊沈老自拟柴胡调经汤加减；经净前2天予乙方，乙方在前方基础上加用八珍汤补养气血。经治疗痛经缓解，面色转华，精神睡眠好转。

按：本案根据沈老分期治疗月经的经验辨证选方用药，患者青年女性，月经前3天腰腹部疼痛，少腹坠胀明显，属血瘀，经行后瘀血散，腰腹痛消失；并且于经后腰腹痛再现3天，失血后血虚，不荣则痛，出汗较多兼有气虚，面色无华亦是血虚之象，睡眠欠佳说明血虚心神失养。方中柴胡、郁金、炒川楝子、香附疏肝理气；藿香、苍术、茯苓、炒厚朴、炒鸡内金、白豆蔻燥湿醒脾；续断、杜仲、枸杞补益肝肾；川芎配川楝子有行气止痛之功，；酸枣仁、大枣养心血、安心神针对失眠；黄芩、生地、丹皮清热凉血针对舌尖红兼有化热倾向，甘草甘平补脾益气、缓急止痛、调和诸药。药后经前腰腹痛缓，经后腰腹痛减轻，仍有血虚之象，病久缓图之，故设立甲乙方重肝脾肾，乙方在甲方基础上加气血双补之品，使得气血充足，脏腑得以滋养而病邪渐去。

4 小结

痛经是最常见的育龄期女性的常见病，以行经或月经来潮时小腹疼痛，甚至连及腰腿为主要症状，有时伴有头晕、头痛或恶心、呕吐，严重者可见面色苍白、冷汗淋漓，甚则痛剧晕厥的危急现象，严重危害女性身心健康。中医把痛经命名为“经行腹痛”，其实含义较广。祖国医学关于痛经的记载，首见《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”^［8］带下，少腹满痛即痛经，经水不畅，月经1月2次，瘀血为患，土瓜根驱瘀血，蛰虫破血，桂枝通阳，芍药疏肝泄邪养阴，则瘀血行而痛经止，月经自调矣。西医采用非甾体类抗炎药和口服避孕药作为治疗痛经的疗法，但在缓解痛经症状上均存在一定限制和相关不良反应。祖国医学治疗原发性痛经经验丰富，疗效显著且无明显副作用，国家级名老中医储浩然采用针灸综合治疗原发性痛经，基于脾胃为先，和合气血，治取中和的理论，做到脏腑为主，经络为辅，守道执中，储老从脾胃论治，治以胃胞同治，气血同调，守神调气，予“调和致中”法针刺治疗，临证精审之处，力求平衡通顺，以致中和。与沈老的重气血、重脾胃思想不谋而合^［9］。尤昭玲教授治疗痛经主张去瘀生新调周法，经前期以“防”为主，治以活血化瘀，行气散结；行经期以“治”为主，自拟经期止痛经验方活血行气止痛；经后期以“固”为主，治以健脾补肾、疏肝宁心。并根据患者不同症状随症加减，做到个体化治疗，临床中屡获良效^［10］。

沈老采用经前期、经期、经后期辨证治疗痛经，分期治疗痛经疗效显著，谨守病机、分清虚实、随证变通、遵循“治病必求其本”之大法，其根本是标本兼治^［11］，经过选方用药使冲任气血流畅，相关脏腑功能和调，痛经方愈。这一辨证方法值得推广。

参考文献：

［1］谈勇.中医妇科学［M］.4版.北京：中国中医药出版社，2016：99.

［2］赵俊慧，朱颖.辨证分期治疗痛经经验［J］.云南中医中药杂志，2013，34（9）：84-85.

［3］叶天士.叶天士医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：273.

［4］朱震亨.丹溪心法［M］.北京：中国医药科技出版社，2020：56

［5］薛辛.女科万金方［M］.北京：中国中医药出版社，2015：8.

［6］张介宾.景岳全书［M］.天津：天津科学技术出版社，2015：65.

［7］曹颖甫.经方实验录［M］.北京：中国医药科技出版社，2019：133.

［8］李瑞祥，郭琦玮.中医四大经典［M］.北京：中国医药科技出版社，2016：385.

［9］朱敬伟，储浩然，王子叶，等.储浩然基于“调和致中”从脾胃论治原发性痛经学术思想探析［J］.时珍国医国药，2024，35（５）：1229-1231.

［10］王烷馨，游卉，谈珍瑜.尤昭玲教授化瘀调周法治疗痛经［J］.光明中医，2024，39（10）：1955-1957.

［11］周杨晶.名老中医临床经验总结与传承［M］.成都：四川科学技术出版社，2023：131.

（收稿日期：2024-06-18）