肿瘤患者安宁疗护打包收费测算研究

摘" "要：以X医院安宁疗护实践为例，探索肿瘤患者安宁疗护打包收费标准，纳入2018年1月1日至12月31日于X医院临床肿瘤中心舒缓治疗病区符合收治标准的患者共593例，分别测算死亡组、未接受抗肿瘤治疗组和接收抗肿瘤治疗组的次均费用与费用构成。结果显示，不同类别患者每床日平均费用较为稳定，死亡患者每床日平均费用为1 007.80元/床日、未接受抗肿瘤治疗组为1 035.13元/床日、接受抗肿瘤治疗组为1 370.59元/床日。在此基础上，建议执行按床日打包收费，推动安宁疗护服务体系建设，充分考虑三级医院功能定位与服务成本，动态合理确定三级医院支付标准。

关键词：肿瘤患者；安宁疗护；打包收费

中图分类号：R197" " " " "文献标志码：A" " " 文章编号：1673-291X（2024）23-0118-04

一、研究背景

安宁疗护，是为患者在疾病终末期、临终前，提供身体、心理、精神等方面照料和人文关怀服务，有助于提高患者生命质量，帮助患者舒适安详地离世[1]。当以治愈病情为目的的医疗措施，无法控制病情的恶化，患者预期的生命少于6个月时，便需要安宁疗护。为重症患者及家属提供症状缓解、情绪支持、人性化照顾与其他综合资源有助于减轻终末期患者身体不适的症状[2]，并陪伴患者和家人面对及处理死亡的各种不同情绪，如悲伤、不舍、忧郁等，使患者在有限的时间内，仍可以拥有较高的生活质量，有尊严地走完人生最后一段旅程。

尽管安宁疗护在提高患者生命晚期的生存质量、降低临终医疗费用等方面具有重要意义，但现阶段安宁疗护在临床实践中仍存在不少难点堵点。在医疗服务价格与收费工作方面的集中体现则是现行按项目收费存在细目烦琐、分解收费、高套收费等违规收费的问题，安宁疗护的部分劳务付出并未在收费中得到体现。既往打包收费实践成果证明，有效执行打包收费可控制医药费用不合理增长，合理体现医疗服务的技术价值[3]，减轻病人付费负担，方便科室收费，增加医疗收费透明度。如果能在安宁疗护中探索执行安宁疗护打包收费模式，有望理顺现行安宁疗护落地实践中价格与收费方面的难点堵点。

此外，现行的医疗管理政策与地方政府实践也支持探索安宁疗护打包收费。在政策支持方面，2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“国办55号文”）[4]，提出“对于安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估”。在实践方面，X医院所在城市深圳作为医疗服务价格改革试点城市，已推出30个小打包、日间手术打包收费，并开展深圳市中医医疗服务打包收费试点，在香港大学深圳医院进行了住院诊疗打包收费、住院按病种打包收费等打包收费，具有打包收费价格改革经验，为安宁疗护打包收费奠定了地方政策支持基础。

二、资料与方法

（一）研究对象

纳入2018年1月1日至12月31日于X医院临床肿瘤中心舒缓治疗病区符合收治标准的患者。准入标准：一是确诊不可治愈的复发或转移性实体瘤；二是合并中度及以上病症。排除标准：第一，以放疗或化疗为目标的入院；第二，单纯因粒细胞缺乏或者粒细胞缺乏性发热入院者；第三，单纯为明确诊断的穿刺活检等诊疗操作而入院者；第四，其他属于借用本病区床位的情况。

（二）资料收集

通过X医院电子病案系统收集患者一般资料及费用信息。一般资料包括性别、年龄、入院日期、出院日期、出院或死亡诊断、离院方式、付款方式；住院费用分为4个类别：药品费（西药费、中药费、中成药费、中草药费）、耗材费、检查化验费（检查费、化验费）、医疗服务费（床位费、诊查费、治疗费、护理费、手术费、其他费用）。

（三）方法

根据资源消耗差异，把研究对象分为三个组别：一是本次研究纳入的符合收治标准的死亡患者，二是本次研究纳入的符合收治标准的未接受抗肿瘤治疗的患者，三是本次研究纳入的符合收治标准的接受抗肿瘤治疗的患者。对不同组别患者住院费用进行分析，以期为制定合理、可持续发展的安宁疗护打包收费标准和收费模式提供参考。

三、结果

（一）2018年X医院安宁疗护出院患者基本情况

对2018年X医院安宁疗护出院（死亡）患者数据进行分析，结果显示：全部患者共593例，占用总床日11 519天，平均住院天数19.42天，例均费用22 846.46元，每床日平均费用1 176.14元。组别一为死亡患者组别，共171例，占用总床日3 921天，平均住院天数22.93天，是三个组别中平均住院天数最长的，该组别的每床日平均费用1 007.80元，为三个组别最低的。组别二为未接受抗肿瘤治疗的患者组别，共400例，占用总床日6 677天，平均住院天数16.69天，该组别的平均住院天数为三个组别中最短，该组别的每床日平均费用1 035.13元，未接受抗肿瘤治疗的患者的每床日平均费用低于抗肿瘤治疗患者组别、高于死亡患者组别。组别三为接受抗肿瘤治疗的患者组别，共196例，占用总床日4 842天，平均住院天数25.09天，该组别为三个组别中例均费用和每床日平均费用最高的，其中每床日平均费用1 370.59元，该组别的例均费用和每床日平均费用最高主要受患者接受舒缓性抗肿瘤治疗影响，舒缓性放疗和化疗及免疫治疗资源消耗更多。

（二）费用结构

2018年X医院安宁疗护出院的各组别患者的费用结构中的药占比处于33%—36.41%区间，其中未接受肿瘤治疗患者的药占比最低，为33.03%，接受肿瘤治疗的患者药占比最高，达36.41%；医疗服务性收入占比处于34.1%—37.47%区间，其中未接受肿瘤治疗患者的医疗服务性收入占比最低，为34.10%，死亡患者医疗服务性收入占比最高，达37.47%；检查检验占比处于15.66%—22.30%区间，其中接受肿瘤治疗患者的检查检验费占比最低，为15.66%，未接受肿瘤治疗患者的检查检验占比最高，达22.3%；耗占比在费用结构中占比最低，处于8.23%—10.57%区间，死亡患者的耗占比最低，为8.23%，未接受肿瘤治疗患者的耗占比最高，达10.57%。

（三）主要支出/影响因素

2018年X医院安宁疗护出院的各组别患者的费用结构中，药品支出和医疗服务性支出为主要支出，占比均达33%以上，两者的合计占比处于67.13%—73.89%区间，其中未接受肿瘤治疗患者占比最低，死亡患者占比最高。药品支出和医疗服务性支出为影响安宁疗护患者住院费用的主要因素，为达到全方位舒适照护的目的，肿瘤病人在终末期需要更多、更有效的药物和营养支持[5]。

四、讨论与结论

（一）推荐打包收费价格与费用分担

考虑到安宁疗护患者住院床日差异较大，不适合采用按病种打包收付费的方式进行，参照国际经验及国内已实施安宁疗护收付费城市的经验，建议采用按床日打包收付费。三级医院安宁疗护打包收付费价格确定的影响因素包括居民消费价格指数及安宁疗护中尚无法收费项目。因此提出安宁疗护收付费测算方案：一是基于X医院2018年的费用结算数据，按照全国居民消费价格指数增长速度进行平滑测算，并考虑未来2年CPI增长速度测算的未来3年的打包收付费价格。二是根据每床日耗损的管理费，包括部分已开展的暂无收费项目的安宁疗护项目，如音乐疗法、姑息功能评价量表评分PPS、生存期临床预测CPS、姑息预后评分PaP ECOG评分、姑息预后指数PPI、遗体告别仪式等，对于以上无法收费问题进行测评，按医院成本管理计算，加收10%计费，以体现医务人员的技术劳务价值。综合上述影响因素，测算未来三年的三级医院安宁疗护按床日付费标准如表3所示。

费用分担方面，建议以医保支付为主，个人合理分担。因当前安宁疗护服务以老年病人和终末期病人等弱势群体为主，报销比例建议参考《深圳市社会医疗保险办法》“退休人员由统筹基金支付95%”。考虑到安宁疗护属于基本公共服务范畴，安宁疗护中暂未有收费的安宁疗护相关项目若医保基金无法支付，则建议由财政按成本核定标准后由财政按床日补偿给医院。

（二）按床日打包收费与按项目的优劣比较

按床日打包收费的优势如下：一是操作简单、提质增效。简化了计费统计工作，将医务人员从繁杂琐碎的日常重复统计工作中解脱出来，有助于提高医护质量，总体降低了医院的人力成本；二是合理控制成本、完善费用结构。有利于医护人员更加主动地规范临床诊疗行为，加强药品、检查及耗材成本控制，抑制过度医疗行为。打包收费存在如下问题；一是按床日打包收费可能存在医疗服务提供不足的风险；二是收费制度不统一。按床日打包收费对于自费、异地就诊患者存在互认障碍和就诊不便。

（三）不同范围结果比较与推广意义

从不同组别的安宁疗护患者的按床日费用结果中可以发现，未接受肿瘤治疗的患者日均费用最低，为1 035.13元，接受舒缓性而非以治愈为目的的肿瘤治疗的患者日均费用最高，为1 370.59元，所有安宁疗护患者的日均费用为1 176.14元。建议在政策执行中，可以考虑按照以下两种方案来设置三级医院的安宁疗护按床日打包收费，根据不同组别的资源消耗不同，采用不同的床日付费模式：一是全部安宁疗护患者均按统一的按床日付费标准，这样的统一收费标准，方便医院进行安宁疗护按床日付费的实际操作，但医院有可能减少服务以达到控制成本；二是设置需接受抗肿瘤治疗和不需要接受抗肿瘤治疗的两个不同的安宁疗护按床日收费的标准，有利于提高医院为需要舒缓性抗肿瘤治疗的患者提供治疗的积极性，以减轻终末期恶性肿瘤患者因肿瘤压迫带来的痛苦。同时，设置不需接受抗肿瘤治疗组别的打包收费标准，也有利于医保精准支付。

（四）从医保超支结余角度考虑，应推动安宁疗护资源下沉

为满足医保参保人多层次、多样化的医疗需求，提高疾病终末期患者生存质量，降低医保患者负担，并助推我国安宁疗护各试点工作，目前国内不少城市试行安宁疗护服务按床日付费结算。安宁疗护服务按床日付费参与医疗机构的等级支付标准不同，因经济水平和医保基金的充裕水平不同，各地区按床日付费支付标准差异较大[6]。山东德州一至三级医院的平均床日费用标准分别为270元、330元、400元[7]；广西钦州一至三级医院的平均床日费用标准分别为220元、310元、380元[8]；四川雅安一至三级医院的平均床日费用标准分别为260元、300元、350元[9]；浙江温州满足临终关怀条件的患者日均费用约为1 000元，一至三级医院的平均床日费用标准分别为350元、400元、480元[10，11]。

由温州的实际运行经验可知，同类状态下患者的平均医疗费用差异与安宁疗护平均床日费用支付标准相差极大，一方面凸显了患者临终状态医疗费用支出可因治疗目标的差异存在极大的弹性，为积极推进安宁疗护替代临终前积极医疗，促使医院合理使用医疗资源、控制医疗费用增长提供了实践证据；另一方面，也进一步凸显了安宁疗护学科建设与医疗资源供给应集中在二级及以下机构，以便更合理补偿实际支出。X医院的实际付费表明，在仅为患者提供基本的疼痛管理和对症处理的情况下，日均费用已达1 007.80元，与温州相近。而如果将医保支付标准提升至1 000元每床日，将极大增加医保负担，且安宁疗护服务与三级医院的功能定位并不相符。

尽管安宁疗护在收支平衡、功能定位等方面均提示应下沉至二级医院和基层医疗卫生机构，但在国内多数地区，二级医院及基层医疗机构也同样面临着“能否接住”的难题。此时，从服务能力体系建设的角度出发，由三级医院先行先试，探索成熟的安宁疗护方案，并通过专科联盟、市县医联体、城市医疗集团、县域医共体等跨机构间合作的方式向下输送成熟的方案，将更有利于区域内安宁疗护高质量发展。考虑到三级医院在前期先行先试的重大意义和实际收支不平衡的现状，医疗保障部门也应探索更为灵活的安宁疗护支付方式，如前期适当提高三级医院安宁疗护支付标准，引导学科建设；后期评估辖区内安宁疗护服务能力，配合卫健、发改等部门的政策引导，动态调低安宁疗护支付标准，通过支付压力引导医疗机构主动下沉安宁疗护技术与患者。

（五）小结

安宁疗护按床日打包收费，旨在提升患者生命质量和尊严、提高医务人员技术劳务价值、体现城市文明和社会进步。有效减轻终末期患者或老年人家属的照护负担，纾解临终患者及其亲属的心理压力，降低不必要的医疗费用负担，综合提升生命质量和尊严；优化有限医疗资源的配置使用和医患关系，凸显城市文明进步和社会价值取向。

参考文献：

[1]" "张虓，张倩，罗才润，等.安宁疗护精神障碍患者家属的生存质量与需求调查[J].四川精神卫生，2022，35（6）：537-542.

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[3]" "丘金彩，杨心怡，杨柳，等. 新时期医疗服务收费模式探讨：以广东省为例[J].财务管理研究，2021（11）：80-83.

[4]" "国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[J].中华人民共和国国务院公报，2017（20）：9-13.

[5]" "张秋会，李娜，殷小莉，等.终末期安宁疗护病人住院费用的影响因素分析及对策研究[J].实用老年医学，2021，35（9）：953-956.

[6]" "荆丽梅，沈天寒，许艺帆，等.上海市安宁疗护按服务单元付费改革研究[J].中国科技成果，2022，23（4）：24-26，38.

[7]" "德州市医疗保障局.德州市医疗保障局关于开展安宁疗护医保结算试点工作的通知[EB/OL].（2022-09-13）[2024-05-24].http：//ylbzj.dezhou.gov.cn/n50085038/c75119061/content.html？eqid=ebe56b660016adb20000000364891c93.

[8]" "钦州市医疗保障局.钦州市医疗保障局 关于开展安宁疗护医疗费用按床日付费工作的通知[EB/OL].（2023-02-06）[2024-05-17].http：//www.qinzhou.gov.cn/zfxxgk/qzszfxxgkpt/qzsylbzj/fdzdgknr_8/bmwj_14/t15717829.shtml

[9]" "雅安日报.安宁疗护按床日付费试点改革在雅落地[EB/OL].（2022-03-02）[2024-04-19].https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MjM5NjY3MjM3MA==amp;mid=2649472959amp;idx=2amp;sn=71d11cecee140d628295e93151fece8bamp;chksm=befab9a2898d30b49460bd9acd62a10dbfcce0f6437f66a4

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[10]" "澎湃.温州探索安宁疗护按床日付费[EB/OL].（2022-08-08）[2024-05-29].https：//m.thepaper.cn/baijiahao_19367826.

[11]" "温州市医疗保障局.温州市医疗保障局温州市卫生健康委员会关于印发《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》的通知[EB/OL].（2021-12-24）[2024-06-01].http：//ybj.wenzhou.gov.cn/art/2021/12/30/art_1229135972_1996510.html.

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