基于护理临床实践指南对提升护生核心能力的启示

【关键词】本科护理教育；实践教学；指南；课程改革；评判性思维

中图分类号：R192" 文献标识码：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.029" 文章编号：1006-7256（2024）21-0102-03

护生临床实习是护理教学的重要阶段，是促进理论和实践有机结合、提升其临床技能和综合素质的关键阶段［1］。护理学生是临床护理的未来，如何用有限的带教力量来实施教育教学，让护生掌握进入临床所需要具备的基本素质，包括基本技能、评判性思维、沟通等是目前迫切需要解决的问题［2］。我国护理人才培养长期受到传统医学教育“基础课一专业课一集中实习”三段式培养模式的影响［3］，而国际上护士带教已经形成了较完善体系［4］，虽然国情不同，仍然可以借鉴。指南作为最高级别的证据，在促进医护人员医疗技能提升、规范医疗操作流程、增强医疗服务品质、合理分配医疗资源以及维护患者合法权益等领域发挥着关键作用。源自加拿大安大略省注册护士协会（RNAO）于2016年发布的护理专业临床实践手册（以下简称指南）［5-6］对促进学生为中心的护理实习提出了推荐建议。本文拟将指南推荐的内容与国内现行护理本科生实践教育进行比较，旨在探索护理本科生临床教学方法和内容的改革对提升护生核心能力的影响，为本科护生临床教学模式创新提供参考依据。现综述如下。

1 护理临床实践指南

1.1 概述 2016版指南基于循证给出建议，以促进和维持护理本科生将知识应用于临床环境。指南探讨了护生、护理教育工作者、导师、参与带教护士，以及跨专业卫生保健团队的其他成员更好地理解如何在各种实践环境中促进和支持有效的教学和学习策略，以及如何变革。指南的背景是基于教育机构、服务机构和决策者之间的互动系统，并对每个机构或个体提出具体建议。指南由护士、护理管理者或实践环境中的领导者、学术环境中的护理科研人员和临床讲师以及卫生保健团队的其他成员使用。制定本指南旨在为护理专业本科生提供高质量的最佳教育实践，以确保准入执业的护士具备与安全、道德和有效实践相关的能力。指南围绕影响学生临床实践的5个关键主题：教师、缩小理论与实践差距、情境转变、组织机构与个人间的相互合作关系、实践环境的文化，提出对教育机构、教师、课程设置、服务机构和系统的推荐建议。

1.2 对教育机构的建议 教育机构为学生提供机会，通过反思日志、同伴共享和技术（手段）等方式与教师、导师和同伴分享和反思实践教育经验。安排学生实习以促进知识技能向实践的转移，除医院之外还应包括社区和其他卫生服务机构。鼓励学生分享和自我反思，在临床实践经验中就挑战、压力、情感和成功进行探讨，同时促进积极的实践学习环境的形成。教育机构支持教师使用有目的的反思性学习策略，包括反思日记、学习圈、研究焦点小组等类似集体学习的方法，让参与的学生批判性地反思实践，促进护生从实践经验中学习。利用技术手段促进护生自我反思，包括短信交流、播客、在线论坛等都被用作创新策略。另外平板电脑和智能手机的普及也促进上述创新策略实施。学校为学生安排实习机构，安排在医院之外的实践环境被证明可以补充护生临床专业能力，帮助学生将专业知识成功转化为临床技能，并为相关社区或组织提供有益服务。

1.3 对教师的建议 教育机构与实习医院合作为教师提供结构化、参与式的专业培养和教育项目，内容包括教学策略和理论知识、针对学生的临床教学目标、实践范围和危险的护理实践行为。同时要求专业教师以及临床实践教师进行角色示范作为教学策略的具体指导。经验丰富的护士在临床实践中的导师角色在护生教育中不可或缺。培养导师采取的教学策略包括提供更新会议、资源、时事通讯和互动研讨会及教育讲习班和课程，内容包括临床教学策略、成人学习理论和在临床环境中评估学生策略，这是确保临床实践教师有能力和信心指导学生实践的重要因素。导师必须全面了解临床实践教学的总体目标、护生的学习目标以及护生实践范围内针对其学习参与的临床活动。指南指出护理教师以及临床带教老师应具有丰富的专业知识、熟练的临床技能以及丰富的临床经验，促进导师为学生展示专业技能成为同学们的专业榜样。护理教育工作者通过积极的角色示范和模拟、标准实践、建立自信心和及时提供有效的反馈促进护生护理能力的提升。为学生举行迎新会议对建立信任、持续的关系和相互期望非常重要。

1.4 课程设置 课程中增加高质量的模拟示教练习，降低实践教学压力。需要注意的是：模拟并不能代替实践教育；采用模拟教学需要精通模拟教学；模拟学习后结构化汇报加强教学效果；高质量的模拟教学需要足够的时间、预先计划和关注到团队规模。将创新策略整合到提升护生批判性思维的课程中，包括对关键临床问题或案例的课堂讨论、反思性写作和虚拟医疗环境的使用，为他们过渡到实践做准备。设立模拟示教室，在临床技能示教室内的模拟体验可以缓解学生对护理实践相关的不确定性，并增强学生进入临床环境时的自信心，也为教师提供了评估学生在可控环境中对临床技能和护理干预相关的完善机会。模拟后进行反思或任务汇报是学习策略的重要方面，这也为学生提供了时间来反思他们的经验、情绪和临床能力。同时将创新策略整合到促进护生的批判性思维的课程中。护理是应用学科，必须注意理论-实践的连续性，以及促进批判性思维缩小两个领域间的差距。批判性思维作为实践决策的核心组成部分，课程应当融合并极力提升培育、发展和评估学生在课堂上批判性思维能力的机会。我们应力求在各个方面融入更多的思维训练元素，以最大化地提高学生的思维能力。

1.5 对实习医院的建议 与教育机构持续合作，制定策略为护生提供支持性的学习环境，并鼓励机构的护士和教育部门教师间的沟通。与护理科研机构建立互利的合作伙伴关系，促进高质量的实践教育项目和支持策略，以解决服务上的差距，包括为护理人员争取临床讲师的角色，增加护理毕业生的招聘。为护理学生提供跨专业的学习经验，在护理或项目合作过程中促进与其他健康学科的合作和目标设定。首先实习医院与教育机构密切协作，支持公开沟通学生安置细节，以确保护士做好准备欢迎学生到来。服务机构护士和护生之间的协作和沟通很重要，有利于互相进步。促进护理科研机构、护理学术项目和服务机构之间的合作关系对每个机构都互惠互利，也为学生提供新的教育实践机会。致力于为高级实践护士和有经验丰富的护士提供护士教育工作者或临床讲师的角色帮助解决学术能力的短缺，同时也允许工作人员接受临床教育的指导。跨专业人员的团队合作有助于培养来自不同卫生保健专业的具有知识、技能和态度的学生成为合作团队成员。服务机构应与学术机构合作，促进跨专业间的学习机会。

1.6 对政策的建议 积极争取政策支持，提供足够的资金和合格的教师，充分的临床实践安置，并与服务合作伙伴建立合作关系，以支持护理学生的高质量教育体系。平衡教育目标和学生、教职员工的职责与服务机构的需要，提供高质量的护理，并强调患者的安全是一个重大挑战。为了使护理实践教育伴随医疗保健系统需求持续推进，必须提供适当资源来支持临床教师和教育工作者、各种临床和社区安置以及与临床实践组织的合作关系。增设临床安置协调员在实践环境中担任既定职位，与护理和其他专业项目合作，以促进学生安置；加强与实践伙伴的牢固关系。

2 目前我国护理本科生实践教学面临的困境与挑战

2.1 临床指导教师的水平差异和临床教学环境的局限性 指导教师的水平参差不齐，虽然他们在临床实践中积累了大量经验，但不少教师并未接受过高等教育体系的系统训练，科学研究能力不足。临床指导教师的专业素质和教学技能，对护理专业学生的培养成效起着决定性的作用［7］。此外，临床教学的场地往往局限于办公区或病床旁边，在执行临床任务的同时，很难同时确保教学效果与工作效率的平衡［8］。

2.2 传统教学模式的影响 在护理实习阶段，常因适应新环境、指导老师的影响、被动学习以及盲目模仿等因素，引发实习者的疲惫与消极情绪。传统的教育方式，以灌输式知识传授为主，往往让护理实习生感到枯燥乏味，进而影响他们的学习热情和自主学习能力［9］。在传统的护理实践学习中，教师通过带教制向学员传授专业知识与操作技巧，同时结合护理查房和案例学习等形式。这一学习模式主要依赖教师的讲解、学员的观察与实操。然而，这种教学模式往往忽视了学员的接受能力、个性化需求以及反馈意见，可能导致学员学习热情的下降［10］。在传统教学模式中，往往忽视了以学生为核心的教育思想，导致教学方法较为僵化，未能充分锻炼护理学生的思维技能，从而在理论课程的学习与实际操作训练之间产生了明显的脱节现象。同时，这种模式也未能给予批判性思维能力的培养应有的重视。传统医学教学往往将重点放在单一学科上，却往往忽略学生在实际医疗场合中跨学科配合的必要性。根据美国医学研究机构等多方的调查研究，医疗从业者之间若能深入理解对方的职责与功能，同时开展高效的交流与协作，患者方能更加顺利地享受到更高品质且更安全的医疗服务［11］。

3 指南对临床实践教学的启示

3.1 规范带教老师培养与考核 实习医院制定临床带教老师培养方案，完善带教老师培养考核标准。教师的角色需要高质量的教育准备，需要掌握包括临床教学策略、成人学习理论以及在临床环境中评估学生的策略［12］。着重从①提升对教学责任的认识；②在本科带教课程中实施关于积极教学、提供反馈、专业行为和道德的发展计划；③掌握自我反思实践策略；④分配充足的教学时间，注重小班教学；⑤在课程和临床实习中留出足够的反馈时间，充足的时间对于有效的角色示范非常关键，因为它需要对话、反思和汇报，使学生能够感知通过角色示范学到经验与教训。通过在日常工作过程中有意和明确地展示职业行为，采取积极的角色示范来引领学生［13］。应具备良好的提问技巧，可以是从低层次向高层次提问，还需要更加开放、灵活和反思传统的教学方法，意识到角色示范和榜样力量会促进指导学生的核心能力的提升，另外重视学生的思想和感受至关重要［14］，能够及时了解护生的心理状态，与学生做好交流了解其需求，并能得到实习护生的反馈。

3.2 教育教学策略-教与学相结合 新颖的教学策略一直是专业课程应对的挑战，依此可以成功地启发和教育学生［15］。角色示范是一种细致入微、深思熟虑的学习策略，是重要且有价值的教育方法。榜样是“学生可以认同的人，他们具有我们希望拥有的品质，并且处于我们希望达到的位置”，可为学生提供即时和长期相关的人际交流和临床决策模板。临床实践场所可采取嵌入式与集中式相结合的实践教学模式，在理论课程学习过程中嵌入与理论课程相关的实践内容，如竞赛、志愿活动等形式［16］。建议开展多种形式教学，包括情景模拟、翻转课堂、案例教学、角色扮演等，将最佳实践指南在教学中顺利应用［17］。鼓励建立“教师引导-师生讨论-共同总结-深化主题”的双向或多向互动模式［18］。

3.3 培养学生的自主学习能力 全球护理教育领域普遍认同，将自我驱动学习视为护理专业学生的关键技能。以学生为中心的自学模式，以自主学习、独立认知、小组合作主题探究、教师导学答疑为要素，强化学习过程的管理，确保学生能够自主掌握各项知识要点。增强护理专业学生临床思维技巧的最优途径，在于让他们投身于锻炼个人思维的相关实践之中。

3.4 培养护生的评判性思维（CT） CT也称为批判性思维，是对所学知识的性质、价值及真实性、精确性方面所进行的个人分析、评价、推理、理解与判断，并在此基础上进行合理的决策。解决问题和反思性思维是CT的主要组成部分。教学过程中组织学生进行小组合作学习讨论、日记反思、制作海报、情景模拟、观看影片写观后感、演讲等教学活动有助于评判性思维能力培养［19］。CT是影响临床护理专业决策能力和解决问题的关键，已成为护理教育重要的培养目标之一［20］。质疑是解决问题的基础，能激发自主学习的动机，在对情境中发生的问题质疑后，才会尝试分析问题，并对自己和他人的思维进行考察，从而提高评判性思维能力。CT课程是必要的，应作为单独的课程提供，而不是与其他科目合并，CT的要件包括：①收集和寻求信息；②提问和调查；③分析、评估和推理；④解决问题和理论应用。当学生能够将知识/理论付诸实践，理解事件，尝试反思，预测即将发生的情况并知道接下来要做什么时，就被视为践行了批判性思维。

3.5 提供跨专业的学习体验 在护理人才的培养过程中，面临的一大考验是如何打造能够胜任岗位需求的应用型杰出人才。融合不同学科的教育模式，能够增强学生在跨领域合作与交流方面的技能。通过设置更多跨学科互动的实践环节，可以提升护理学生在与医疗卫生团队协作方面的能力，进而帮助他们更明确地认识自己在专业领域中的定位。提供跨专业的学习体验可以使资源共享、专业互补、师资优化。国内医学教育领域的学者与工作者需深入研究和借鉴国际上前沿的跨学科教育理念及技巧，促进这一教育模式在国内的推广与进步，旨在构建高效、优质的医疗团队，为患者提供最为出色的医疗照护体验。

4 小结

医学领域的进步迫切要求造就那些具备持续学习意愿、强烈求知欲和卓越个人品质的护理专家，以适应这一需求。我们的核心宗旨是精心培育具备实际操作能力的护理专业人才。教育目标不仅是教育的终极指引，更是课程设计、教学改革推行的准则，以及构建评价体系的基石。借鉴此指南，我国护理实践教育可以从规范带教老师培养与考核、教育教学策略、培养学生的自主学习能力、培养护生的评判性思维、提供跨专业的学习经验这5个方面进行优化我国的临床护理实践教育。医学院、临床实习医院、临床带教老师及实习护生同时属于护理实践教育的服务对象与获益者，后期研究可将临床带教老师、实习医院、实习护生作为研究对象，以验证以上优化建议的适用性及可操作性。

参 考 文 献

［1］ 罗小媚，黄翠嫦，陈艳嫦，等.ADDIE模式在中西医结合科护理本科临床教学中的应用［J］.当代护士，2020，27（7）：173-176.

［2］顾丹凤.基于护士核心能力的护理本科实习生带教管理模式的应用研究［D］.南京：南京中医药大学，2016：1-56.

［3］李小妹，高睿.我国护理学本科教育概述［J］.中华护理教育，2015，12（7）：490-495.

［4］Schaubhut RM，Gentry JA.Nursing preceptor workshops：partnership and collaboration between academia and practice［J］.J Contin Educ Nurs，2010，41（4）：155-162.

［5］马睛雅，晏利姣，丛雪，等.加拿大安大略注册护士协会临床实践指南应用方法解析［J］.中华护理教育，2018，15（9）：714-716.

［6］Registered Nurses′ Association of Ontario（RNAO）.（2016）.Practice Education in Nursing.Toronto，Canada：Registered Nurses′ Association of Ontario.

［7］赵沁怡，周洪昌，洪凌，等.护理专业学位硕士临床实践教学培养模式的研究进展［J］.当代护士，2019，26（12）：1-3.

［8］黄亚，刘煜，许强，等.心内科进修生三分钟+任务式教学法的应用效果［J］.中国循证心血管医学杂志，2018，10（1）：95-96，100.

［9］李慧，党雁，李云峰，等.BOPPPS教学模式在本科护理临床教学中的研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2020，26（9）：113-115.

［10］张丽伟.TBL教学模式在护理本科临床教学中的应用研究［D］.大连：大连医科大学，2016：1-54.

［11］李雯颖.跨专业教育在护理教学中的应用进展［J］.护理学报，2018，25（4）：27-31.

［12］Tehranineshat B，Rakhshan M，Torabizadeh C，et al.Compassionate Care in Healthcare Systems：A Systematic Review［J］.J Natl Med Assoc，2019，111（5）：546-554.

［13］Park J，Woodrow SI，Reznick RK，et al.Observation，reflection，and reinforcement：surgery faculty members' and residents' perceptions of how they learned professionalism［J］.Acad Med，2010，85（1）：134-139.

［14］Chan ZC.A systematic review of critical thinking in nursing education［J］.Nurse Educ Today，2013，33（3）：236-240.

［15］Morihara SK，Jackson DS，Chun MB.Making the professionalism curriculum for undergraduate medical education more relevant［J］.Med Teach，2013，35（11）：908-914.

［16］王艳艳，宋洁，李燕，等.本科《老年护理学》实践教学模式研究进展［J］.护理研究，2017，31（36）：4599-4602.

［17］周芬，郝玉芳，刘宇，等.最佳实践指南在护理教学中的应用总结与思考［J］.中华现代护理杂志，2019，25（35）：4653-4656.

［18］杨莉，柳秋实.三明治教学模式在基础护理学理论教学中的应用研究［J］.中华护理教育，2015，12（8）：572-576.

［19］李莹，杨希，张艺.护生评判性思维能力培养实践教学研究［J］.卫生职业教育，2020，38（4）：74-76.

［20］侯淑肖，谢阿娜.我国护理学本科教育改革研究进展［J］.中国护理管理，2020，20（7）：971-975.