多元化风险管理联合多维度协同护理模式在肺静脉异位引流患儿中的应用

【摘 要】目的：探讨多元化风险管理联合多维度协同护理模式在肺静脉异位引流（APVC）患儿中的应用效果。方法：采取简单随机法抽取2020年10月1日～2022年7月31日66例APVC患儿作为研究对象；根据协同护理模式实施时间分组，实施前33例患儿为对照组，采用常规护理方案；实施后33例患儿为观察组，实施多元化风险管理联合多维度协同护理模式；比较两组患儿干预前后肺动脉压、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2），患儿并发症发生率，家属护理满意度。结果：干预后，两组患儿肺动脉压、PaCO2低于干预前（Plt;0.05），且观察组低于对照组（Plt;0.01）；干预后，两组患儿PaO2、SaO2高于干预前（Plt;0.05），且观察组高于对照组（Plt;0.01）；观察组患儿并发症发生率低于对照组（Plt;0.05），家属护理满意度高于对照组（Plt;0.05）。结论：多元化风险管理联合多维度协同护理模式能够降低APVC患儿的肺动脉压水平，改善动脉血气分析指标，降低并发症发生率，提升家属护理满意度。

【关键词】肺静脉异位引流；多元化风险管理；多维度协同护理；并发症；护理满意度

中图分类号：R473.72" 文献标识码：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.017" 文章编号：1006-7256（2024）21-0060-04

肺静脉异位引流（APVC）是一种先天性发绀型心脏病［1］，是指左、右肺静脉与右心房相接，导致肺静脉氧合血与腔静脉血共同汇聚于右心房［2］，导致右心负荷过重，左心房接受部分右心房体循环静脉血和肺静脉中的氧合血，致使体循环静脉回流受阻，最终引发右心衰竭及肺动脉高压［3］，威胁患儿生命安全。此病较为罕见，因此应重视产前超声的筛查意义［4］。该疾病分为心上型、心内型、心下型、混合型4种类型，常继发肺动脉高压、房间隔缺损、动脉导管未闭等其他类型的心脏病［5］。随着医疗水平的发展、临床护理质量的提升以及护理模式的改进，APVC的预后已经有所改善，但术后早期仍有较高的病死率。多元化风险管理是企业在战略风险减弱的情况下，通过分散产品和服务类别来降低风险的一种常用方法。多维度协同护理是通过分析患者各个维度的护理需求，实施针对性的护理措施，达到改善患者预后的目的。本研究主要探讨多元化风险管理联合多维度协同护理模式在APVC患儿中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取简单随机法抽取2020年10月1日～2022年7月31日儿童心脏中心重症监护室66例APVC患儿作为研究对象。纳入标准：经心脏彩色多普勒超声检查确诊APVC［6］；患儿在全身麻醉下行APVC矫正术；肺动脉收缩压35～43（40.05±2.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；术毕入ICU；患儿家属知情同意。排除标准：认知功能及精神状态异常，不能配合评估工作顺利完成者；合并其他严重脏器损伤者；过敏体质者。根据协同护理模式实施时间分组，实施前33例患儿为对照组，男16例、女17例，年龄（2.15±0.45）岁；体质量（13.35±3.47）kg；疾病类型：心上型9例，心下型11例，心内型13例。实施后33例患儿为观察组，男14例、女19例，年龄（2.25±0.35）岁；体质量（13.47±3.51）kg；疾病类型：心上型10例，心下型11例，心内型12例。两组临床资料比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组患儿入院后均在全身麻醉联合体外循环下行APVC矫正术，术后行气管插管，并采用呼吸机辅助呼吸，密切观察患儿的病情、精神状态，给予精心护理。

1.2.1 对照组 采用常规护理方案。护士遵医嘱进行用药指导，密切监测患儿的体温、呼吸等体征。告知家属术后注意事项及可能发生的并发症，预防呼吸困难、心律失常、肺动脉高压等。干预至患儿出院。

1.2.2 观察组 实施多元化风险管理联合多维度协同护理模式。①成立多元化风险管理联合多维度协同护理小组。小组成员17名，其中护士长1名、副主任医师1名、主管护师3名，护士12名。护士长负责指导护理模式的实施，主管护师负责收集多元化风险管理联合多维度协同护理的文献资料，并制订多元化风险管理联合多维度协同护理方案，经副主任医师点评，全员讨论分析后确定多元化风险管理联合多维度协同护理常规。进行全体医护人员培训、考核，考核通过后方可进入研究小组。②告知患儿家属APVC的发病原因、疾病进展，以及APVC矫正术后的护理、观察要点；通过趣味动画、颜色鲜艳的玩具等形式安抚患儿不良情绪，缓解其紧张、哭闹的情绪，提供舒适的病房环境。③确定患儿的风险因素。包括右心衰竭、呼吸困难、呼吸机相关肺炎、管道风险、肺动脉高压危象等。a.右心衰竭风险护理：遵医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物，同时密切关注患儿心率、血压，并及时通知医生，调节药物剂量、速度，保持收缩压8.0～12.0 kPa（1 kPa=7.501 mm Hg）；严密监测血流动力学指标，记录每小时出入量，维持有效肾脏灌注量与循环血容量，同时控制入量，遵医嘱给予托拉塞米注射液或呋塞米注射0.1～0.4 mg/（kg·h）静脉泵入，维持尿量1～2 ml/（kg·h）。b.呼吸困难风险护理：保持呼吸道通畅，必要时采取呼吸机辅助呼吸，呼吸机湿化器温度为32～35 ℃，定期听诊双肺呼吸音，对于听诊呼吸道分泌物严重者行吸痰护理，动作轻柔，每次吸痰时间控制在15 s以内；行X线胸片（膈肌抬高）排查，同时B超观察膈肌是否异常运动，按摩患儿胸腹部，预防膈肌痉挛，避免因膈肌麻痹导致呼吸困难，按摩时手法轻柔，力度适中。c.呼吸机相关肺炎风险护理：术后常规抬高床头30°，及时倾倒呼吸机冷凝水集水杯，使用氯己定口腔护理液进行口腔护理6 h 1次，及时更换气管插管处固定胶布；对于需长期进行呼吸机辅助呼吸的患儿，每7 d更换呼吸机管道，每72 h留取痰标本，遵医嘱常规应用抗生素预防感染。d.管道风险护理：妥善固定患儿气管插管、纵隔引流管、胸腔引流管、中心静脉导管等，采用3M胶布固定妥善，并在胶布远端标记进管时间和深度，当患儿活动或翻身时避免牵拉引流管和导管，防止管路脱出、弯曲、打折，采用10 ml淡肝素盐水对中心静脉导管进行冲管，频次保持6～8 h 1次，采用淡肝素盐水2 ml/h对动脉置管进行冲管，维持管路通畅，密切观察并记录引流液的颜色、性质、量。e.肺动脉高压危象风险护理：密切监测患儿肺动脉血压变化，出现异常及时通知医生处理；根据血气分析结果，针对性调整呼吸机参数，避免因酸碱失衡、缺氧、肺不张等因素刺激导致患儿肺动脉压急剧升高。干预至患儿出院。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿干预前后肺动脉压［7］。采用xr10超声诊断仪测量三尖瓣反流压差，根据简化伯努利方程计算心腔间或心腔与大血管间的压差（PG）。根据三尖瓣最大返流速度得出右心房室间压力差，肺动脉收缩压为三尖瓣反流压差与右房压之和。测量时需注意未出现右室流出道/肺动脉梗阻。肺动脉平均压为肺动脉最大反流压差；肺动脉舒张压为肺动脉最大反流压差与右房压之和。②比较两组患儿干预前后动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）。采用血气分析仪测量PaO2、PaCO2、SaO2。③比较两组患儿并发症发生率，包括右心衰竭、呼吸困难、肺部感染、肺动脉高压危象。④比较两组家属护理满意度。采用自制护理满意度调查问卷进行评估，分为风险管理（25分）、安全护理（25分）、健康教育（25分）、心理护理（25分），共100分，≥90分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为基本满意，≤69分为不满意，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料用百分比表示，采用χ2检验或校正χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后肺动脉压比较 见表1。

2.2 两组患儿干预前后PaO2、PaCO2、SaO2比较 见表2。

2.3 两组家属护理满意度比较 见表3。

2.4 两组患儿并发症发生率比较 见表4。

3 讨论

肺循环的肺静脉氧和血应该与左心房相连，通过体循环灌注全身，而APVC患儿的单支或多支静脉直接连接于右心房，心脏彩超表现为心房水平的左向右分流。胚胎发育3个月后，由于基因突变、药物、辐射等原因导致肺静脉共同干闭锁，未能与左心房融合，导致其回流至右心房，APVC分为完全性或部分性，患儿出生后会出现喂养困难、发绀、呼吸急促、四肢湿冷、心率加快等严重症状，APVC矫正术后的早期病死率较高［8-10］。患儿术后可能引发肺动脉高压、呼吸困难、肺部及全身感染等，需要严密观察，多元化风险管理通过减少、避免环境中的不确定性因素来降低风险事件发生的概率，多维度协同护理可全方位、多角度降低护理风险，提高手术疗效，改善预后。

本研究中，干预后，观察组患儿肺动脉压低于对照组（Plt;0.01），说明多元化风险管理联合多维度协同护理模式能够降低患儿的肺动脉高压。可能是由于多元化风险管理联合多维度协同护理提高了护理团队的整体理论知识水平，通过检索循证证据，总结风险原因，制订针对性护理策略，使其具备风险的预见性。配合护士密切监测患儿肺动脉压的变化，关注血气分析等指标变化，判断患儿是否处于缺氧、酸中毒、感染的应激状态，一旦出现异常，立即告知医生，采取措施纠正缺氧，维持酸碱平衡，促进机体各项机能正常运转，降低高血压危象的应激风险；在应用多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物时，护士严密监测患儿血压和心率；应用呋塞米或托拉塞米等利尿剂时严密监测尿量，进而减轻右心房的负荷和肺动脉的压力。本研究中，干预后，观察组患儿的PaO2、SaO2高于对照组（Plt;0.01），且观察组患儿PaCO2低于对照组（Plt;0.01）。可能是由于多元化风险管理联合多维度协同护理模式中通过对患儿呼吸困难的风险管理，从清除呼吸道分泌物、保持气道通畅、增强供氧等方面改善呼吸功能，定期听诊患儿肺部呼吸音，对于呼吸道有分泌物者进行镇静吸痰，促进患儿呼吸功能恢复；采用呼吸机辅助呼吸，持续氧气吸入，增加氧气供应；观察应用利尿剂时的尿量，减轻心脏负荷，改善肺循环，促进红细胞氧气、二氧化碳的交换；通过按摩患儿膈肌，防止因膈肌痉挛而诱发呼吸困难，从而提高了PaO2、PaCO2水平，降低了PaCO2水平。

本研究结果显示，观察组患儿的并发症发生率低于对照组（Plt;0.05），说明多元化风险管理联合多维度协同护理模式可降低APVC患儿的并发症发生率。可能是因为基于多元化风险管理理念及多维度协同护理的观点进行讨论总结，提出护理风险问题，包括右心衰竭、呼吸困难、呼吸机相关肺炎、管道风险、肺动脉高压危象等，再针对各类护理问题提出预防措施，预见可能的护理风险，采取有效应对措施，具体包括减轻患儿右心衰竭程度、缓解呼吸困难症状、降低院内感染风险等，保障患儿生命安全。在风险管理的基础上应用多元化的协同护理，应用利尿剂减轻右心负荷，同时严格控制出入量，保证机体有效灌注的同时，严格控制水、钠潴留，减轻右心衰竭程度，维持右心房正常功能［11］；通过呼吸机辅助呼吸、持续氧气吸入、吸痰等操作，维持患儿有效气道和氧气供应，缓解其呼吸困难、发绀等症状；抬高床头，严格执行手卫生，及时倾倒呼吸机冷凝水集水杯等措施，防止引发肺部感染，积极进行口腔护理以及痰标本留取、预防性使用抗生素，可避免呼吸道感染；严密监测患儿肺动脉压力，保持肺部正常氧合功能，维持酸碱、水电解质平衡，防止应激性肺动脉高压的发生。本研究中，观察组家属的护理满意度相较于对照组更高（Plt;0.05），说明多元化风险管理联合多维度协同护理模式能够提高患儿家属的护理满意度。可能是因为多元化风险管理联合多维度协同护理模式中，对患儿的肺动脉高压危险、感染、呼吸困难等进行风险管理，降低了患儿的手术风险；密切观察病情变化，维持管路通畅、机体代谢平衡，保障患儿生命安全；对家属进行健康教育，缓解了家属的紧张、焦虑的情绪，提高其对疾病的认知水平；心理护理有利于缓解负性情绪，提高配合程度，改善患儿预后，进而提升家属对护理措施的满意度。

综上所述，多元化风险管理联合多维度协同护理模式能够降低APVC患儿的肺动脉高压水平，改善动脉血气分析指标，减少并发症的发生，提高患儿家属护理满意度，值得临床推广。

参 考 文 献

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