运用经络辨证论治脊髓空洞症的临证经验

【摘 要】 脊髓空洞症是当下诊断容易却难以治愈的慢性进行性疾病，其主要累及脊髓。西医治疗目前以手术治疗为主，对症治疗为辅，但疗效并不明显。针灸治疗对脊髓空洞症的症状改善以及延缓疾病的进展有着一定的疗效。运用升阳通督针法与盘龙刺法调节督脉气血，以调动全身阳气；从经络辨证体系诊疗本病并指导临床选穴与治疗，以疾病的辨位归经、辨候归经、辨经虚实三个方面，从经脉到病候临证论治；以及从神经、肌肉的解剖等结构针灸学方向考虑本病的病因病位，确立诊疗方案。

【关键词】 针灸；脊髓空洞症；经络辨证；临证经验

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）19-0092-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.19.zgmzmjyyzz2024190018

Clinical Experience in Diagnosis and Treatment of Syringomyelia with Meridian Syndrome Differentiation

LI Song^1，2 ZHU Tao1 TAO Rukang3 LIU Yongzhi4 SHI Jing^2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500， China;

2.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China;

3.Yimen County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yimen 651199， China

Abstract：Syringomyelia is a chronic progressive disease that is easy to diagnose but difficult to cure， and it mainly affects the spinal cord. At present， Western medicine treatment is mainly surgical treatment， supplemented by Symptomatic treatment， but the effect is not obvious. Acupuncture and moxibustion has a certain effect on improving the symptoms of syringomyelia and delaying the progress of the disease. Use the method of Ascending Yang Tongdu， as well as the Pan Long Sting， to regulate the Qi and blood of the Du meridian， in order to mobilize the yang qi throughout the body; Diagnose and treat this disease using the meridian syndrome differentiation system and guide clinical acupoint selection and treatment. From the three aspects of the disease’s differentiation of position and meridian， differentiation ofMQdMaalTebuwBWWiqInxoS04CfZaTCaz5+L/IjtwS0Y= symptoms and meridian， and differentiation of deficiency and excess of meridians， treat the disease according to clinical symptoms; As well as from the anatomy of nerves， muscles and other structural aspects of acupuncture and moxibustion， consider the etiology and location of the disease， and establish a diagnosis and treatment plan.

Key words：Acupuncture;Syringomyelia;Meridian Dialectics;Clinical Experience

脊髓空洞症（syringomyelia）是一种慢性进行性脊髓疾病，病变多位于颈髓，也可累及延髓，两者能够单独发生也可合并发生，患者表现为节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩以及营养障碍^［1］。其发病机制尚不明确，现有的临床研究对本病发病机制主要有先天性发育不良、脑脊液动力学异常以及血液循环异常三种学说。西医临床首选手术治疗，对其伴随症状以肌松剂、止痛药、营养神经药物、肌苷、ATP、辅酶A对症治疗为主^［2-4］。

中医学中无此病名，根据其相应症状可以归纳为“痿证”“痹证”等范畴^［5］。本病病位以督脉为主，涉及肝、脾、肾三脏，与脑密切相关；督脉为阳脉之海，督脉损伤，阳气不能生发，则气不能推动全身功能的运行，气血不能濡养经脉皮部，故会出现节段性分离性感觉障碍；脾为后天之本，肾为先天之本，脾气虚则机体运化功能受损，脾失健运，水谷精微输布失职，不能濡养四肢、充养肾精，脾主肉、主运化，肾主精、主骨，故脾肾损伤则会出现肌萎缩以及营养障碍。肝主筋，藏血，肝血空虚则筋失濡养，故出现活动缓慢，肌腱、筋膜萎缩。《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”论述了阳气在内能够运化水谷精微滋养神气，通过升降出入温煦筋脉，推动气血输布。阳气充盈，气血运化正常，脏腑阴阳调和，经脉充盈，气血循行全身，精能化髓充脑，则筋脉、肉、骨以及皮部得气血濡养。现有的研究^［6-9］表明针灸治疗本病具有一定疗效，能够改善相关症状，延缓症状的进展。

施静教授临床从事脑病方向多年，对诊疗脑病有着自己独特的见解，其以经络学说为基础，现代解剖为导向搭建了一个完整、系统、具体的经络辨证体系——“经络辨证”；以临床证候辨明疾病发生的脏、腑、经、络，从而辨明病因、病机、病位以及疾病发展变化层次的系统辨证方法^［10］。在针刺治疗中以升阳通督针法或盘龙刺法调动全身阳气；以经络辨证法进行临床诊疗；以古典针灸理论体系与现代解剖相结合指导临床针灸治疗，构建结构针灸学的理论体系等。

1 以经络辨证为基础构建辨位归经、辨候归经、辨经虚实的论治体系

1.1 辨位归经

1.1.1 以经脉循行辨脊髓空洞症所属经脉和治疗选穴 经络循行是古典针灸独特的经典理论，最早见于帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》记载了经络循行部位、主治以及经络走向。依据“经络所过，主治所及”的原则，以经络循行的部位判断疾病的归经的方法。《灵枢·骨空论》篇载：“起于少腹以下骨中央（胞中），下出会阴，经长强，行于背后正中……”《难经·二十八难》言：“督脉者……起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”均记载了督脉的循行，其与脊髓循行具有一定的相似性，不仅从解剖和循行上，而且在生理学和病理学均有密切的关系^［11］。施静教授认为脊髓空洞症是由于脊髓病变而产生的相应的退行性症状。因此辨位归经应属督脉，与之相似，根据疾病的临床表现还因属相应的经脉，治疗选穴应当以相应经脉腧穴为主。头面部、四肢、躯干症状与之相似，以经络循行分布规律辨别疾病所属的经脉，依据经络循行的部位选取治疗处方。其次，以出现红肿热痛、萎缩、压痛等病变的区域，或者穴位敏化区域为选穴诊疗的重点，构建“辨位归经”的基本辩证思想。

1.1.2 以神经走行等解剖学概念辨脊髓空洞症的治疗选穴 经络循行与神经走向具有一定的关联性^［12-13］，穴位区的皮肤神经末梢感受器密度明显高于非穴位区，并且神经末梢密集带的分布与经脉的走向相吻合^［14］，刺激经络或腧穴，能够使细胞释放相关物质产生系统的生物反应后传导至神经达到快速镇痛的效果^［15］。施静教授认为依据脊髓神经节段与周围神经的相对应性，传出神经与夹脊穴具有一定的重合性，诊疗相应支配区域的疾患，选取对应夹脊穴，通过针刺相应节段的夹脊穴，刺激神经根产生中枢敏化、外周敏化以及离子通道的改变从而激活神经节段以及相邻部位相应神经纤维产生镇痛或相似的效果，以及产生与脑联系的神经传导途径，刺激相应神经递质及相关免疫物质的产生及改变，从而改善疾病的进程^［16-17］。其观点对于十二对颅神经病变也适用。以现代解剖指导针灸临床治疗与选穴，增强临床疗效的同时也为针灸疗效提供新的证据。

1.1.3 以肌群解剖结构辨脊髓空洞症的治疗选穴 施静教授认为人体肌肉的过度使用或外伤会产生透明质酸并聚集，导致其构型、粘度和粘弹性改变导致神经过度刺激产生激痛点，过度刺激神经使致密筋膜内的机械感受器和伤害感受器发生超敏反应^［18］。针刺外周肌肉源性纤维能够调节感受器所产生的疼痛信号。以“以痛为腧”的理论指导临床治疗，运用针刺或按摩相应肌群的激痛点来治疗和缓解相关症状，相应肌群排刺法以及滞针法调节肌肉，使其恢复其原有的功能，调节肢体运动。病情允许的情况下可局部加电针治疗，电针可通过加快受损周围神经的再生速度，缩短肌细胞的失神经支配时间；抑制局部组织微循环减退与血管重塑；促进肌卫星细胞增殖、分化，抑制其耗竭，延缓失神经肌萎缩^［19］，减缓本病的肌肉萎缩等病情的进展。

1.2 辨候归经

1.2.1 以经脉病候辨脊髓空洞症所属经脉和治疗选穴 《灵枢·经脉》篇记载了十二经脉的病候，即“是动病”与“所生病”，帮助推断出病因病机与病名。《灵枢·卫气》言“能别阴阳十二经者，知病之所生”，临床上可以通过经络病候推断疾病与脏腑、经络之间的关系。历代古典文献对经络病候“是动病”“所生病”的认识存在一定的差异。《难经·二十二难》言：“经言是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。……气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也……”阐明了二者病变之间的关系，如邪犯气血之间的关系，由浅入深疾病发展的不同阶段。张介宾在《类经》阐述到“动，言变也，变则变常而为病也”。“凡在五脏，则各言脏所生病，凡在六腑，则或言气或言血，或脉或筋，或骨或津液，其所生病本各有所主，非以血气二字统言十二经者也……”阐明《难经》对气血的认识不予完全认同。不论医者观点是否一致，经络病候诊疗疾病结构几乎统一。施静教授以疾病病程发展中的某一阶段所表现出的症状与经络病候之间的关系，判断疾病“辨候归经”。如若本病出现口干，咽喉肿痛，心烦，面色发黑，喜平卧、足心发热等临床表现时，因《灵枢·经脉》“是肾所生病者，口热，舌干，咽肿，上气……嗜卧，足下热而痛”，则本病辨候归经归属肾经，治疗选穴选肾经穴。此外，还应以疾病症状出发，结合常见的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等方法。

1.2.2 以六经病证辨脊髓空洞症所属经脉和治疗选穴 六经辨证首见于《黄帝内经》，经张仲景发展、创新以《伤寒论》的形式记载^［20］。六经病包括太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证，清楚的记载疾病的发生、发展与预后以及疾病的进展趋势。施静教授以各经病证提纲与疾病的临床症候之间的关系构建疾病的“辨候归经”“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳经病证为风寒之邪侵袭人体机表，正邪抗争，营卫失和。若出现相关外感引起恶寒、发热、头项强痛、自汗或盗汗、口渴、脉浮等症状时，则辨属太阳经病证，针灸治疗时应当考虑选取足太阳膀胱经腧穴。其余经病证辨证方法与之相似。以疾病现阶段临床的临床表现辨属本病的六经辨证，以六经辨证指导针灸临床选穴。

1.3 辨经虚实

1.3.1 以经络病候辨脊髓空洞症虚实和治疗选穴 《灵枢·经脉》篇载“盛则泻之， 虚则补之， 热则疾之， 寒则留之， 陷下则灸之， 不盛不虚， 以经取之”，为针灸治疗过程中选择补泻手法的主要依据^［21］。《灵枢·经脉》记载：“足阳明之脉 ……气盛则身以前皆热， 其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒粟，胃中寒则胀满。”阐明人身体前面各部发热、多食易饥、尿黄等症状，则属于足阳明经实；身体前面部位自觉寒冷、胃寒胀满等症，则属于足阳明经虚证。《灵枢·经脉》载：“手阳明之脉，……气有余则当脉所过者热肿；虚则寒粟不复。”与之相似，施静教授以经络病候辨经络之虚实能够指导疾病的针灸治疗^［21-22］。以经络病候辨病所属经络之虚实能够指导疾病的针灸治疗与选穴，以经络五行属性选经，以“虚则补其母，实则泻其子”为基本理论治疗选穴。同时参考补泻手法以及经络、腧穴本身具有的补泻作用。

1.3.2 以疾病的起病缓急和临床症状辨脊髓空洞症的虚实与补泻选穴 施静教授认为疾病的起病缓急、病程长短、体质强弱、临床症状以及舌、脉像能够辨别疾病经络虚实。本病症状以神经节段分离性温觉、痛觉以及感觉障碍为主，具有慢性进行性特点，后期出现肌肉萎缩，四肢痿弱不用等症状，当辨虚证，治疗选穴当以补法。

2 病案举例

患者，男，68岁，2022年10月23日就诊。主诉：四肢麻木伴乏力8年余。现病史：患者于2014年7月无明显诱因出现双下肢麻木，至昆明某医院诊治行MRI提示：脊髓C7-T2段内异常信号，考虑室管膜瘤。后至北京某医院行手术治疗。术后双下肢麻木症状有明显减轻，但症状仍然存在，随后出现双上肢麻木并逐渐加重，术后MRI显示：C7-T2脊髓空洞并对应平面蛛网膜增宽，外院多次诊治未好转（具体不详），为求治疗至我科门诊针灸治疗。刻下症：四肢麻木（以手尺侧、肩后侧、足心、足内侧最为明显）伴乏力，气短，口干，汗出，咽喉有异物感，难以咳出，行动较前缓慢，精神、睡眠、饮食可，大小便正常。既往史：行“室管膜瘤切除手术”8年余。流行病史、过敏史、家族史均无特殊。中医四诊：神识清楚，语言清晰，两目少神，反应欠灵敏，面色少华，正常面容，体态自如；语声正常，未闻及咳嗽、呕吐、嗳气、太息等异常声息；未闻及特殊气味；舌质红少苔夹瘀，脉弦细沉。查体：血压120/70mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，体温36.5 ℃，一般情况可。专科查体：记忆力欠佳，神志清楚，查体配合，计算力正常；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各项运动正常；双侧鼻唇沟对侧，伸舌居中；四肢温痛感觉减退，全身肌肉萎缩，尤以大小鱼际、掌骨肌萎缩明显，时有四肢肌束震颤，余无特殊；四肢肌力、肌张力正常；双侧颜面部及肢体针刺感觉对称；Babinki征（-），脑膜刺激征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-）。西医诊断：脊髓空洞症。中医诊断：痿证；证型：肝肾阴虚、气血虚弱。治法：平肝潜阳、补肾益气、健脾升阳。①辨位归经：患者四肢麻木（以手尺侧、肩后侧、足心、足内侧最为明显）与手少阴经、手太阳经、足少阴经循行相近所有辨为心经、小肠经、肾经，选穴为灵道（双侧）、神门（双侧）、内关、太冲、复溜、照海、太溪（双侧）、三阴交、天宗（双侧）、百会、合谷、阳池等。四肢麻木神经走向以颈膨大和腰膨大为主，本病病位在督脉，针刺时选取C3-T2、L1-S2旁的夹脊穴、风池、天柱、完骨、后颅凹、大椎、至阳、命门、筋缩、印堂。②辨候归经：患者四肢麻木、乏力，全身肌肉萎缩，咽喉有异物感，难以咳出，其中咽喉有异物感，难以咳出是因颈部肌肉萎缩而引起。因脾主四肢，在体合肉则辨候归经辨为足太阴脾经，选穴时可以选取脾俞穴、太白穴、三阴交穴等。《灵枢·经脉》曰：“是主液所生病者：……颈、颌、肩、臑、肘、臂外后廉痛。”“是主心所生病者：……臑臂内后廉痛、厥，掌中热。”“是主肾所生病者：……脊、股内后廉痛、痿、厥，嗜睡，足下热而痛。”则该患者辨候归经辨为脾经、小肠经、心经、肾经。③辨经虚实：肌肉萎缩，四肢痿弱不用，神经节段分离性温觉、痛觉以及感觉障碍当属虚症。针刺操作：嘱患者取俯卧位位，医者双手、患者穴位常规消毒后，取0.25 mm×40 mm、0.25 mm×50 mm一次性毫针针刺，针刺时选取C3-T2、L1-S2旁的夹脊穴采取至上而下，左右交替方法针刺，刺入0.5～1寸，余穴常规针刺得气后施以补法；颈部、后颅凹以及腰部夹脊穴各加两组电针，选择连续波，以患者能耐受为度，通电30 min，后颅凹排刺，百会，大椎、至阳、命门针刺得气后加2 cm×2 cm的艾绒温针灸，1次/日，3次/1周。

患者治疗4个月后，未再出现乏力、气短、心慌、心悸、咽喉有异物感，难以咳出等症状，记忆力较前好转，四肢麻木、温痛觉减退较前稍好转；治疗8个月后四肢麻木、温痛觉减退较前好转，但症状仍存，记忆力较前明显好转，病情进展较前明显减缓，患者目前仍坚持针灸治疗。

按语：临床治疗脊髓空洞症，施静教授从临床表现入手，根据患者症状认为本病病位以督脉、膀胱经为主，涉及肝、脾、肾三脏；在治疗中应补肾益气、健脾升阳、养肝疏筋为主；脾主肉、主运化，肝藏血、主筋，肾主精、主骨，补肾、养肝、健脾的同时，当兼扶助阳气，选取脾俞、肾俞、公孙、三阴交调和气血，补益脾肾的作用；应用太冲、复溜、照海、太溪（双侧）、三阴交平肝潜阳。督脉为“阳脉之海”，具有统领和生发人体全身阳气、调节阳经气血的作用，故本案应以补阳。升阳通督针法与盘龙刺法都是以督脉或夹脊穴为主的选穴，调节督脉气血，调动全身阳气，阳气充足，经络气血充盈，全身筋、脉、肌肉以及皮部得以濡养，则四肢麻木、温痛觉减退、乏力、气短等症状缓解。以大脑解剖结构与其体表对应选取风池、天柱、完骨、后颅凹等穴针刺，疏通脑-脊髓-督脉三者之间的气血；百会、印堂、大椎、至阳、命门为督脉穴，大椎、至阳、命门运用温针灸增强温阳作用；以“腧穴所在，主治所及”，选取阳池、天宗、合谷、天宗等穴激发腧穴局部以及相应经脉气血，使气血通畅；筋缩位于督脉，位于两肝俞之间，肝主筋，针刺具有治疗筋脉挛缩的作用；以“经络所过，主治所及”，选取颈、胸、腰夹脊、后颅凹、神门、内关、复溜、照海、太溪、天宗、肾俞、脾俞、肝俞、太冲、阳池等均以本案临床表现，以经络循行、经脉病候以及神经、肌肉解剖结构等所构建的“经络辨证”体系为基本诊疗思路，达到治疗的目的。

3 小结

施静教授根据本案的症状以及解剖结构认为脊髓空洞症病位以督脉为主，涉及肝、脾、肾三脏，与脑密切相关，其风寒湿痹、萎废不用是脊髓空洞重要成因。督脉为阳脉之海，督脉损伤，阳气虚损，表现为功能减退，四肢乏力，肌肉萎缩，治疗时当温阳通督，以升阳通督针法与盘龙刺法调节督脉气血，调动全身阳气。阳气充足，经络气血充盈，全身筋、脉、肌肉以及皮部得以濡养，则可改善本案的四肢麻木、温痛觉减退，肌肉萎缩，乏力，气短等症状；肝主筋、脾主四肢、肾主骨治疗当以养肝、补脾、益肾；针灸治疗本病术后当加以化瘀通络。以经络辨证体系对本病进行诊疗，能够指导针灸临床诊断，治疗选穴以及针刺补泻手法。从神经、肌肉、经脉以及病候等方面考虑本病的病因病机以及病位，能够明确治疗方案。此外，本病还与脑密切相关，督脉循行与大脑皮质脊髓束相似，其控制着躯干四肢运动与感觉，在诊疗时应运用脑-脊髓-督脉体系；以古典针灸理论体系与现代解剖相结合指导临床针灸治疗构建结构针灸学的理论体系。熟练掌握经络辨证与结构针灸学理论体系能够指导针灸临床治疗，增强疗效。

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（收稿日期：2024-01-05 编辑：徐 雯）