“外宣内化”论治肥胖症

【摘 要】 肥胖已经成为了一项越来越被重视的公共卫生问题。肥胖给许多其他系统的疾病埋下了隐患，因此对于单纯性肥胖的治疗越来越被临床重视。对于本病的发病及治疗，中西医的研究探讨也越来越深入，涌现出大量的治疗手段。中医药因其疗效好，副作用小，深受患者信赖。李军主任临床多年，对肥胖症辨证用药从“外宣内化”的角度，将化湿与气机运动相结合，“三维”论治肥胖症，同时根据不同的临床症状个体化用药，获得了较好的临床疗效。

【关键词】 肥胖；中医药疗法；经验

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）19-0088-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.19.zgmzmjyyzz2024190017

“External Propaganda and Internalization” to Treat Obesity

XIE Yidan1 ZHANG Menglin1 SU Chunli1 LUO Zhen1 YIN Fujin1 LI Jun^2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China

Abstract：Obesity has become an increasingly important public health issue. Obesity has laid a hidden danger for many clinical diseases of other systems， so the treatment of simple obesity has been paid much attention to in clinic. For the disease and treatment， the study of Chinese and Western medicine is more and more in-depth， emerging a large number of treatment means. Chinese traditional medicine is trusted by patients because of its good curative effect and little side effect. Director Li Jun has been treating obesity for many years. He has combined moistening with Qi movement from the angle of “External propaganda and internalization”， and treated obesity with “Three-dimensional” theory. At the same time， he has individualized medication according to different clinical symptoms， good clinical effect was obtained.

Key words：Obesity;Traditional Chinese Medicine Therapy;Experience

单纯性肥胖症指排外其他神经或内分泌系统疾病，单纯由于摄入能量大于消耗能量从而导致的人体皮下和内脏脂肪积聚过多的疾病^［1］。在给患者带来极大健康隐患的同时，对个人的心理健康也产生了相应的影响^［2］。随着现代人健康意识的不断提高，以“胖”为“福气”的思想观念渐渐在改变，单纯性肥胖已经成为内分泌科临床的常见病。中医药因其副作用小、专人专方的特点为广大患者所信赖，对其的研究探索也在不断进展。

李军主任为昆明市中医医院内分泌科中西医主任医师、云南中医药大学兼职教授、硕士研究生导师，对临床上各种内分泌疾病及其引起的伴随症状，运用中药治疗取得了良好的临床疗效。

1 病因病机及治疗进展

有关肥胖症的中医溯源，最早可见于春秋战国。《灵枢·阴阳二十五人第六十四》“土形之人”“水形之人”的描述类似现代根据部位将肥胖分类为“全身型”与“腹型肥胖”。然而中医典籍内大多仅零星提及肥胖症病机及辨证^［3］，少有医家单独设立章节详细阐述。但中医学大体认为肥胖与饮食不节、劳逸失常、七情失调及地域等因素有关。据2022年研究^［4］预测，至2030年，中国成人超重/肥胖合并患病率将达到65.3%。西医学多认为肥胖与遗传、饮食运动、内分泌、肠道菌群等因素有关。如任继刚等^［5］认为肥胖症的重要影响因素包括性别、饮食、年龄等。肥胖症不仅是2型糖尿病、心脑血管疾病等重要的危险因素之一，还会导致患者的生活质量降低，寿命缩短，对健康造成了严重的威胁^［6］。

有病因则有应对之法，《黄帝内经》指出“肥贵人，则高粱之疾也”^［7］43，表明肥胖与饮食习惯密切的关系。元代朱丹溪第一次提出“肥白人多湿痰”的观点，认为痰湿、虚是最主要病机，为本病的治疗开创了新的论法^［8］。清代叶桂则以阴阳角度提出从阳论治肥胖，认为肥胖之人当是阳化气不足^［9］。到了当代《中药新药临床研究指导原则》第二辑^［10］将单纯性肥胖症的中医辨证，分为脾虚湿阻证、胃热湿阻证、肝郁气滞证等。王尽欢等^［11］发现肥胖症还受阳气的影响，从痰从气论治当为正法。中医传统疗法在治疗肥胖症用途广泛。如陈斌^［12］用穴位埋线配合热敏灸治疗肥胖症患者总有效率达83.9%。也有中医理论与现代技术相结合如周建扬主任以体质辨识为基础，结合红外热像技术针对不同患者进行辨证论治^［13］。

2 临证经验

2.1 关于昆明地区单纯性肥胖中医证素研究调查 李军主任团队对昆明地区单纯性肥胖人群进行了为期1年的横断面调查。结合昆明地区的地理环境及饮食生活习惯，对当地的单纯性肥胖的发病部位及病理性质分布规律进行了论证，运用简化证素计量与系统聚类的结合方法。发现在纳入调查的276例单纯性肥胖患者中病位证素前3位依次为“脾”“肝”“胃”；病性证素以“湿”最为常见。病位证素和病性证素之间是相互联系，相互影响的，前3位的病位均为人体气机调畅的重要脏腑，而最终所致的病理因素即为“湿”。

2.2 基于对肥胖中医核心病机的再认识 “痰湿内聚”是为标。王琦等对肥胖症进行了大样本的流行病学研究，将肥胖症划分为“气虚”“痰湿”“痰湿挟瘀”三型，其中便有两型包括了“痰湿”^［14］。结合昆明地区单纯性肥胖的中医证素研究调查结果及当地饮食嗜好辛辣，厚重滋腻，故肥胖症型多以痰湿内蕴为主。痰湿生成病位在于脾、肝、肾、肺等脏腑，若过食肥甘， 脾胃功能失调， 运化失司， 水谷精微失于输布， 积聚化痰湿;若长期情志抑郁，肝失调达，气不布津，则痰湿中阻；肾主蒸化水液，若调摄不当肾阳受损，蒸化无力，导致水湿停留而为痰湿；肺为水之上源，储痰之器，肺气不疏则痰湿内蕴。人为统一的整体，五行相生相克，任何脏腑的变化均能引起其他脏腑的改变，痰湿内蕴便可聚而化热，或凝而为寒，或阻而为瘀。

“气机失常”是为本。“气”乃人之根本，有温煦、防御、推动等功效，“气”的调控才是治疗本源。人体气的运动有两大调控，即“脾胃”与“肝”，其中肝主疏泄，气机畅达依赖肝气调畅，人体生命活动有在于气的升降出入运动正常，即“气机”。脾胃与后天形成的水谷之气相关，脾主升清，胃主降浊，收集整理古籍发现古代医家气血津液辨证较为常见，脏腑辨证较少，可见古人已经意识到两者协运，升降得宜；脾胃虚损，中枢气机不畅，则生痰湿水饮。周身各组织器官的生理活动正常运转，在于肝疏泄功能正常，气机调畅。当代人受各种各样的外界因素影响，易导致肝的疏泄功能异常，继而产生病变。肝失条达，气机失畅，水液运行乏于推动，则聚集而为痰，而肝为风木，易犯脾土。脾胃为气机升降的枢纽，脾胃受损，运化无力，脾阳不升，水液聚内，停滞化为水湿痰饮，积聚体内发为肥胖。古有“肝肾同治，乙癸同源”之说，肝气失畅，肾必受伤，体内元气耗损，肾主水的代谢功能减弱，气化不畅，就会积聚成痰。肺气宣发肃降而行水的功能有赖于肾气促进，肾气所蒸化以及升降的水液有赖于肺气肃降下归于肾或膀胱。因此，肺肾之气损，可影响水之代谢。

可见肥胖症之体多为有痰有湿，但此仅为表象，而究其根源乃是自身气机运转失畅，脏腑之气失司，功能异常所致。

2.3 “外宣内化”治法古籍学术思想来源 《灵枢·卫气失常》言到“人有脂有膏有肉”^［7］247。将肥胖划分为“脂人”“膏人”“肉人”3种。至《金匮要略》论痰饮病“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，阐述痰饮治疗“当以温药和之”^［15］。宋金元时期将肥胖的病机分为虚、实，虚可为气虚、阳虚，实可为痰湿、脾实，如刘河间谓“血实气虚则肥，气实血虚则瘦”，由此论述气虚血瘀型肥胖的病机。又有《丹溪心法》记载“肥白人必多痰，以二陈汤去其湿热”^［17］，在理气的基础上加以化痰。金昕等^［18］通过对古籍的梳理，发现不同医家对肥胖症辨证主要集中在对痰湿、湿热。可见肥胖与痰湿密切相关。

肥胖之痰，多为内因即无形之痰。据此可见，治疗肥胖关键大法离不开化湿。化湿之法繁杂，可温化、清利、燥湿等，然脏腑功能失调是痰湿内生的因素。

张景岳认为疾湿的形成，除了与脾相关，肾阳的影响也不可忽视^［19］。

痰湿内生究其主要原因是为脾肾，但五脏六腑的异常都会引起“痰湿”的产生。而五脏的机能活动是为脏气，但每个脏腑并非独立而生，正如自然之气，春夏秋冬往复循环不息，人体脏腑在气机引导下相互依存形成一个整体。针对气机“升降出入”的运行规律，黄元御将五脏六腑气机运动总结为“一气周流、升降回环、如环无端”，清末彭子益提出“圆运动”思想，都提示了百病皆由气机失衡。正如前文所述，人体之气乃是一整体，治气当应顺其规律而非单一调理脏腑之气，若仅健脾升清，或者泄下利湿，可能收效难佳。正如《黄帝内经》所言：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”^［7］98故欲化湿，内调五脏气机顺应升降周流，外以宣透畅达应顺出入，津液代谢得以流转，痰湿之邪得以运化。

2.4 “外宣内化”的治法及其核心内容 “内化”气机得升降，痰湿得化。痰湿之肥胖，根源在于脏腑气机失调，导致脾胃升降、肝胆调达、肺气肃降、肾气蒸腾功能失司，痰湿凝聚化为膏脂，故需调畅脏腑气机，使其发挥正常的生理功能。正如自然界水之运动，百川交汇，水道得畅，水液随气流转全身，不至聚于一处，凝聚为痰，化膏脂而肥。

“外宣”气机得出入，痰湿得散。自然界中水液的存在形式有多种，可固化为冰，可液化为雨，也可气化为雾。人体亦如此，水液在人体化阴为精血也可凝聚为痰饮，也可气化蒸腾为汗液排出。况且气属阳，痰湿为阴，气在推动水液运动的同时还有温煦功能。故在调理人身之气的同时，加以芳香宣散之品增强宣透之功，二者相合犹如当空红日，使凝聚的痰液蒸腾气化，结合气的“出入”运动向外宣散，不使其重新凝聚于内。

“外宣内化”三维整体新论治。不同于既往从某一个脏腑入手，如健脾化湿、温肾助阳、疏肝理气等，也不仅限于气机的升降同用。基于“治病必求于本”之说，气顺痰消，脏腑气机得以运转，气机调畅则痰湿得化。结合芳香辛散等药物使人体水湿之气能从内向外气化宣发，在人体之气左升右降圆运动的基础上增加从里向外的推动之力，由此使水液代谢借由气的运动由二维调节增强为三维立体调控。痰湿之气能向外宣散，不留驻四肢肌腠之间，则肥胖之病从何来。又鉴于痰湿病势顽固绵长，胶着难以祛除。痰湿内阻为标， 不重视或忽视针对痰湿之“标”的治疗， 祛痰化湿之力不强， 药力不能直达病所， 终是缓不济急， 力缓效差。因此， 在辨证论治的同时， 仍需强调祛痰化湿， 以期化湿专攻， 一矢中的。

2.5 组方及加减运用 临床上李军主任以三仁汤为基础并在方中加用藿香、佩兰、薄荷之属。自拟肥胖化湿方：杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁20 g，茯苓30 g，陈皮10 g，佩兰10 g，淡竹叶10 g，滑石10 g，广藿香10 g，姜厚朴10 g，薄荷6 g。方中蕴含三仁汤“宣上畅中渗下”的特性。正谓“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”^［20］。方中杏仁宣肺降气，宣利上焦；豆蔻芳香化湿，具有行气宽中的功效，能畅中焦脾气；薏苡仁具有渗湿利水健脾，可以祛下焦的湿热；滑石、竹叶甘寒淡渗，利湿清热；半夏、厚朴行气化湿，散结除满。如此升清降浊， 斡旋气机，将人体从上到下化为三部分，痰湿能上宣、中化、下消；同时又顾及人之身为统一的整体，脾气得升发，胃气得以下降，肝气得以升，胆气得以降；又肝脾之气从左升，胃胆之气从右降；上下左右升降相应，此为人体气机运化之机要。三焦的脏腑运转之间相互联系，水湿气机运化合人体气机的圆运动，昼夜不停，生生不息，痰湿之内化有道，肥胖之病由何生。

方中加用广藿香宣透以疏表湿，契合藿朴夏苓汤宣通气机，燥湿利水之意；佩兰利水祛痰、醒脾开胃；薄荷辛散，能清利头目，疏肝行气。肥胖者皮肉肥满，湿性重浊，故多见面部油腻，口中黏腻，身重不欲运动等。《内经》就饮食不当后化湿生热，湿热熏蒸提出了相应治疗法“治之以兰，除陈气也”^［7］67，即芳香化湿。此三味药即多芳香以化湿，微辛以宣通。

李军主任同时指出在标本兼顾时需要主从结合，个体加减，有助于提高疗效。如体形肥胖，舌胖苔白腻，伸舌欲滴者，则加用茯苓、泽泻等；如内湿化热，舌苔黄腻，面红者，则加大藿香用量，另以佩兰、苍术等芳香化湿药物；如夜间眠差、记忆力下降可加用夜交藤、远志、益智仁等；如有胸胁胀痛，嗳气得缓解，情绪易怒等则可加用陈皮、柴胡、黄芩、合欢花等以疏肝理气，清化气郁；如久坐，颈项背部疼痛不适可合葛根、桂枝；若面部油腻，痤疮红肿或皮肤瘙痒起皮疹可加地肤子、白鲜皮、蒲公英等清热利湿，祛风止痒。此“一人一方”是中医用药个体化的具体体现。

3 验案举隅

杨某，女，27岁，2023年4月4日初诊。主诉：近3月内体重增加5 kg。现病史：患者近期体重增加5 kg。自行节食减重，收效甚微。完善甲状腺功能检测、空腹血糖、空腹胰岛素、促肾上腺皮质激素、血浆皮质醇测定、性激素等相关检查排外继发性疾病。自诉平素喜食肥腻味厚重之物，头面油腻感明显，脸颊易生痤疮。时感日间发热汗出，头重如裹，纳眠可，小便调，大便干结。舌红少津，苔白，脉细。查体：腰围90 cm，BMI 29 kg/m2，腹部皮肉松软，无紫纹。西医诊断：肥胖症。中医诊断：肥胖病（湿热内蕴证）。治法：调畅气机，宣散湿热。方用肥胖化湿方加减，具体方药如下：苦杏仁 10 g，豆蔻10 g，薏苡仁20 g，淡竹叶10 g，滑石10 g，厚朴10 g，广藿香10 g，茯苓30 g，陈皮10 g，佩兰10 g，薄荷10 g（后下）。共7剂，水煎服日1剂早晚温服。

2023年4月20日二诊：患者诉体重较前下降2 kg，痤疮较前消退，汗出改善，纳眠可二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。嘱患者原方继服，清淡饮食，适当运动，规律监测体重。

按语：患者多因平素饮食不节，导致脾胃运化不利，水湿内停，气机阻滞，故而形体肥胖。清代医家傅青曾指出妇人更易患肥胖，原因就是痰湿停积日久有助膏脂的形成。湿浊阻滞，蕴而化热，上蒸头面导致腠理开泄，故觉头面油腻汗出；湿气重浊上扰清窍见头重如裹；湿热之邪外透肌肤见面部红疖；热伤阴液，大肠津液不足则见大便干；舌红少津，苔白，脉细均为湿热导致津液耗伤之征。方用肥胖化湿方加减。三仁合用，三焦分消，是为君药；滑石、竹叶甘寒淡渗，加强利湿清热之功；半夏、厚朴行气化湿，散结除满；藿香、佩兰芳香化湿，助湿气发散；薄荷芳香辛散，清利头目；陈皮疏中焦之气，气顺痰自消。全方在宣通三焦的基础上增加芳香透气外宣内化。湿去气通，湿邪自除。

4 小结

现代人生活方式的改变，精神压力的增加，导致脏腑气机失调，痰湿内停，聚为膏脂，故而肥胖人群日益增多。李军主任运用中医理论四诊合参根据肥人多痰湿，灵活运用“外宣内化”的方法，将化湿与气机“升降出入”运动相结合，标本兼治，三维整体论治疗肥胖病，痰湿除，气机顺，肥胖消。为临床治疗提供了经验理论。鉴于临床因人而异，对于肥胖化湿方用药的最优剂量或最佳配比，今后仍需进行相应临床疗效对照试验，寻找相应循证医学证据。

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（收稿日期：2024-01-04 编辑：徐 雯）