从“气凝血泣”探析芍药汤治疗溃疡性结肠炎的机制与思路

【摘 要】 “气凝血泣”理论首见于《症因脉治》，意为毒邪聚于大肠，气机凝滞，血行不畅，积滞与损伤之血相互搏结，胶着难解。溃疡性结肠炎的关键病机是湿热毒邪胶着肠壁，肠脂膜血络损伤。芍药汤具有调气和血，清热燥湿的功效，对于溃疡性结肠炎有显著疗效。文章从“气凝血泣”角度出发，探析芍药汤治疗溃疡性结肠炎的机制与思路，以期为芍药汤治疗溃疡性结肠炎的临床治疗及基础研究提供基础伦理支撑。

【关键词】 溃疡性结肠炎；芍药汤；气凝血泣

【中图分类号】R259

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）19-0017-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.19.zgmzmjyyzz202419005

To Explore the Mechanism and Thinking of Shaoyao Decoction in Treating Ulcerative Colitis from “Qi Coagulation Blood Sobbing”

XIE Nianjia1 CAO Hui^2*

1.Master Degree of 2021， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China;

2. Department of Proctology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of

Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract：The theory of “Qi coagulation blood crying” was first seen in Disease due to pulse treatment， which means that the toxic evil gathers in the large intestine， the qi machinery is stagnant， the blood is not smooth， the blood of accumulation stagnation and injury is tied with each other， and it is difficult to solve. The key pathogenesis of ulcerative colitis is the adhesion of dampness and heat to the intestinal wall and the damage of the blood network of the intestinal lipid membrane. Shaoyao Decoction has the effect of regulating qi and blood， clearing heat and drying dampness， and has a significant effect on ulcerative colitis. From the perspective of “qi coagulation and blood crying”， this paper analyzes the mechanism and ideas of Shaoyao decoction in the treatment of ulcerative colitis， in order to provide basic ethical support for the clinical treatment and basic research of Shaoyao decoction in the treatment of ulcerative colitis.

Key words：Ulcerative Colitis; Shaoyao Decoction; Qi Coagulation Blood Crying

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种结直肠的慢性非特异性炎症性疾病，以持续性、融合性炎症反应为主要特征，呈弥漫性分布，病变部位大多始于远端结肠，可逆行向近端延伸到直肠，累及结直肠黏膜及黏膜下层，严重者甚至引起全结肠及末端回肠病变^［1］。临床中UC常表现为便血和腹泻，常见症状包括尿急、失禁、疲劳、排便次数增加、粘液排出、夜间排便和腹部不适，表现形式可能因疾病的严重程度而异。研究^［2］表明，UC的发病率在西方发达国家达到了平稳期，但过去二十年中，UC的患病率和发病率在在中国等亚洲国家急剧上升。由于人口基数大、老龄化问题严重，未来25年我国UC患病率很可能将持续增长。

UC的具体发病机制尚未明确，通常认为其发病可能是由遗传易感性和环境触发因素刺激的复杂相互作用导致免疫系统失调，从而引起慢性肠道炎症^［3］。目前常用于治疗UC的药物包括氨基水杨酸盐、免疫调节剂、类固醇和一些生物制品。然而，这些治疗方案具有患者依从性差、慢性及潜在毒副作用大等缺陷。中医药治疗UC具有得天独厚的优势，使用中药复方治疗，可以显著缓解腹痛、腹泻及炎症反应，此外，也有研究^［4］证实，中药提取物对于UC的治疗效果可与西药媲美。

1 UC的中医研究现状

我国古代典籍中对UC的病名并没有明确记载，根据其腹痛、便黏液脓血等临床表现，可将其归于“大瘕泄”“泄泻”“痢疾”“肠澼”等范畴。《黄帝内经》是我国最早记录该病症状的典籍，《难经·五十七难》中所载的“五泄”中的“大肠泄者……肠鸣切痛”，“小肠泄者……溲而便脓血”都包含了部分“溃结”的症状，这也是对UC的症状及病名的初步分类和描述^［5-6］。

UC的发病部位在大肠，其病因不外乎外感（六淫侵袭、饮食不节）和内伤（脏腑虚损、情志失宜）两端，内外合邪，致使脏腑正气不足，阴阳失衡，气血不畅、气凝血泣，壅滞肠腑，湿热酿生下注大肠，使大肠传导失司，气血相搏，热灼肠络，血败肉腐化脓进而发为此病。治疗上，目前大多专家对于UC的治疗遵循急则治标、缓则治本的原则。

活动期即急则治标，以祛邪为主，多以清热化湿、化浊解毒，兼敛疡生肌；缓解期即缓则治本、标本兼顾，以扶正固本为主，治以健脾温肾、温中补虚，兼清肠祛毒。又因大肠湿热贯穿UC病程进展的全程，清热化湿、调气和血为UC基本治则，《仁斋小儿方论·脾胃》记载“人以胃气为本，而治痢尤要”，治疗全程也需顾护胃气^［7］。芍药汤是治疗UC的经典名方，其源于刘完素《素问病机气宜保命集》，全方苦燥为主， 辅以甘柔， 佐温于寒， 气血同调， 通因通用。本文从“气凝血泣”角度出发，对UC病因病机及治疗机制进行探讨，也为芍药汤治疗UC的临床及基础研究提供基础伦理支撑。

2 从“气凝血泣”认识UC

2.1 从“气凝血泣”认识UC的病因病机 气是人体内运动着的精微物质，能够起到温煦、调控、固摄、推动和防御作用，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质和根本动力之一^［8］。脾胃为后天之本，水谷精微有赖脾气腐熟运化，脾气升清则营养物质得以输布全身，脾失健运则气血生化无源，正气不足，进而外邪乘袭。脾位于中焦，又为气机生降之枢纽，脾升则胃降；若脾气亏虚，气机失调，气升降出入功能紊乱，脾不升清则泄下不止，胃不降浊则腹中胀满不欲饮食，故“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生嗔胀”^［9］。气虚推动无力亦可导致气滞，大肠为传导之官，肠道气机内阻，导致湿热、痰浊等病理产物阻滞肠道，湿热内灼肠络，血败肉腐，最终下利赤白脓血^［10］。

《灵枢·邪客》记载到：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。” 血由中焦水谷精微化生而成，位于脉中，循环往复周而复始的流动，起到濡养滋润五脏六腑、四肢百骸的作用，能为人体的生理活动提供物质基础^［11-12］。叶桂有云“其初在经在气，其久入络入血”，UC发病日久，血行无力，瘀血雍滞于肠壁，肠道传导失司，瘀血都与肠内邪毒相互搏结，肠络脂膜受损伤而致溃疡，最终造成溃疡性结肠炎的发生。又因瘀血不去，新血不生，正气无从生化，气血愈加流通不畅，从而陷入久病则瘀，瘀久致虚的恶性循环中。故瘀血不仅是后期发展最主要的病理产物，还是本病溃疡性结肠炎迁延反复、缠绵难愈的重要致病因素，更是疾病发展、转化的关键环节^［5］。

《症因脉治》云：“损伤肠胃，气凝血泣，停积于中，与损伤之血，互相胶结，结久不愈，而成赤白之积。”指出气血不和是溃结发生的根本原因^［13］。手阳明大肠经为多气多血之经，气机条畅，血脉充盈，肠道才能吸收水谷精微，传导糟粕^［14］。血与气，一阴一阳，一静一动，血作为气的化生基础和载体，气推动血液生成和运行，二者相互依存、相互利用，维持着肠道的正常生理功能^［15］。“气为血之帅，血为气之母”，血虚则不能生气养气，无法作为载体为气的生成与功能提供营养，进而导致气虚；气虚不能推动血的运行，亦不能固摄离经之血，肠道气滞血瘀相互搏结，血肉败坏积滞肠中最后致溃疡性结肠炎的发生^［9］。

2.2 从“气凝血泣”探讨UC的发病特点及临床特征 临床上UC可分为活动期和缓解期，具有发作、缓解和复发交替的特点。溃疡性结肠炎初期入气，病情轻浅易治，多因湿热之邪侵袭肠道，扰乱肠道正常生理功能。此时邪气盛而正气未虚，肠黏膜屏障作为第一道防御线，起到保护作用，正邪相争，临床上初期UC可无明显症状。然邪正剧争日久，湿热邪盛，正气逐渐虚耗，肠络受损，病情持续发展，其UC临床症状开始体现，多表现为大便次数明显增多，腹痛伴有泻下黏液脓血便，或里急后重，或肛门热痛，伴发热口渴，舌红苔黄、口中黏腻等。此阶段湿热是最主要的病理因素，大肠湿热内蕴，阻滞气机，气机不通则腹痛、里急后重；脂膜受损，气血不和故生黏液脓血；肠腑不通，湿热壅滞肠道而致下痢。若邪气太盛或治疗不当，久病入络，伤及肠道血管屏障，造成器质性损伤，则病情深重难愈。该阶段病机不外乎湿热之邪入里，邪毒内陷血分，热盛迫血，血败肉腐，内溃成脓疡，故症见腹泻伴脓血，甚则大便如酱或便下纯血；积滞、毒邪等壅滞肠络，传化失司，故大便黏滞不爽，夹有黏液。气血相互搏结，血耗阴伤，煎灼成瘀，因此腹痛拒按，痛有定处。瘀血不去，附着于肠道影响受损黏膜的愈合，新血难生，疾病进程延长，气虚不摄，又加大了出血的风险。瘀血既为病理产物，又是致病因素，如王清任《医林改错》“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”，指出UC后期瘀血内停是久治不愈、证候反复的关键^［16］。若湿热毒邪亢盛，直捣营血，还可能引起暴下脓血鲜紫、壮热不退、神昏谵语等症，发为暴发型溃疡性结肠炎，病情凶险，有内闭外脱之变。若久病不愈，邪退正虚，泄泻日久，耗气伤津，阴阳两虚发为缓解期。此时湿热留恋，大肠失约，脾肾阳虚，临床表现多以泄泻为主，又以五更泻或黎明前泻为典型，阳虚因而畏寒喜暖，腹痛绵绵。湿热留恋肠道，便中仍可见到少量黏液，脾虚可见面色萎黄、食少纳差、乏力懒言等表现^［17］。

3 基于“气凝血泣”理论探析芍药汤治疗UC的作用机制

3.1 芍药汤方解 芍药汤是治疗湿热痢疾的经方，首载于《素问病机气宜保命集》，是金代著名医家刘完素在《伤寒论》中黄芩汤的基础上化裁而成。原方由赤芍、黄芩、当归、大黄、黄连、槟榔、木香、肉桂、炙甘草9味中药组成，具有“下血调气……气行而血止”的功效^［18］。该方虽以芍药汤命名，实以药性苦寒之黄芩、黄连为君，入手阳明大肠经，针对湿热这一根本致病因素，燥湿以止痢，并能清解脾胃、大肠湿热之毒，此为“热者寒之”之义。方中芍药用量最多，性味酸苦微寒，能入肝经血分柔肝调血，缓急止泻痢腹痛；配补血圣药当归和营益阴养血活血，使血行而脓血自除。气药木香、槟榔导滞行气，消除腹部胀满，气调则后重自止，四者共为臣药，气血共治，使阴阳调和清浊复位，从而达到速愈疾病的效果；肠内因湿热积滞导致泻下增多，若盲目使用涩肠止痢的药物，收涩过早，易致关门留寇，使邪无所出，故又加苦寒之大黄行“通因通用”之法，起到“荡涤肠胃，推陈致新”的作用，使湿热毒邪从下焦顺大便而去，邪去则病愈。“湿为阴邪，非温不解”，此方在治疗湿热痢时妙用辛甘大热之肉桂，补火温阳，散寒逐湿，既能使湿化热孤，热孤则易除，又能反佐黄连、黄芩之苦寒败胃，防止“阴阳格据”，还能发散开通郁结，入血分助芍药、当归以行血，有敛中寓散之意，三管齐下，实为全方点睛之笔。甘草调和诸药，且助芍药缓解腹痛，兼佐使之效。全方寒热并用，气血同调，共奏调气和血、清热燥湿、泻热止痢之功^［19］。

3.2 理气祛湿，立足气分 脾位于中焦，是气体升降出入之枢纽，而肝主疏泄，能助脾胃调畅气机，又能促进脾胃运化，实现其升清降浊的生理功能，故肝气条达对中焦气机升降有重要作用。芍药汤中木香有疏肝和胃、行气止痛之效，其提取物可降低谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，起到保肝作用，还可缓解胃肠道痉挛，并有止泻、镇痛的功效^［20-22］，其中去氢木香内酯及木香烃内酯还对溃疡具有明显抑制作用^［23］。加配甘草补脾益气，协调肝脾二脏关系，是以能实现“土得木而达”，气血故得以生化。脾喜燥恶湿，易为湿所困，湿为阴邪，易伤脾阳，脾阳不振则水湿不化。黄连、黄芩为清热燥湿之品，蒋晓梅等^［24-25］发现，黄连总生物碱能通过激活PPAＲγ介导p38 /NF－κB信号通路，进而降低结肠炎模型大鼠的肠黏膜屏障通透性，改善其大便粘滞情况；还有研究表明黄芩素可以抑制二甲苯诱导的炎症因子IL-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）释放，从而起到体内抗炎的作用^［26-27］，配合黄连还能调节胃肠菌群，控制胃肠组织的炎性反应和氧化应激反应水平，修复肠黏膜的损伤^［28］。二药协作直捣病因使湿热之邪无所聚，湿化则脾阳升，脾阳振奋亦能实现气机升降有序，从而恢复人体的阴平阳秘。湿为有形之阴邪，不仅自身粘滞，缠绵难除，更易夹杂热邪等他邪合而致病，胶结难解，较热邪难除，故湿热共存时应先从祛湿着手，湿去则热易清，病易解。全方虽以苦寒清热为基调，但肉桂辛温燥烈，性大热纯阳，有温阳助气之效，阳气布散才能温化湿邪这一根本症结，热邪无所依附而孤立无援，热邪无法与湿邪胶着更利于清、洁、解。又方中诸多清热药物易苦寒伤中，肉桂还可防止凉药损伤中阳，冰伏湿热，隐匿致病，更难痊愈。研究^［29］表明，肉桂对胃肠循环有改善作用， 能加强消化功能，缓解消化道积气， 减轻胃肠痉挛。研究^［30］发现，肉桂醛可介导鞘脂类通路，下调结肠组织中鞘氨醇-1-磷酸受体2（S1P2）和Rho-GTP蛋白水平，抑制辅助性T细胞（Th17）细胞分化，从而改善DSS诱导的小鼠模型；而肉桂精油还可明显调控实验性肠炎引起的肠道菌群结构变化，使其恢复至正常水平，其治疗效果与剂量正相关^［31］。

清代《证治汇补·下窍门》提到“无积不成痢，痢乃湿热食积三者”，指出胃肠积滞同样是痢疾发病的重要因素之一。UC虽表现为泻下不止，但其本质仍是瘀热或积滞内阻，因此消积导滞令肠腑气畅，邪有去处是治疗UC的重要途径。方中大黄导滞攻下，荡涤积滞，推陈致新，行通因通用之妙。研究^［32］表明大黄总蒽醌类化合物可以影响大鼠结肠水通道蛋白4（aquaporin4， AQP4）的表达，从而增加结肠内水含量，促使结肠蠕动增强，引积滞泻下。槟榔理气导滞，其成分槟榔碱可以作用于M3受体来促进肠道蠕动，槟榔提取液还可以增加大鼠的胃排空能力，缩短胃半排空时间，从而提高小肠推进率^［33］，使积滞去，肠腑通，阳气行。

3.2 活血养血，兼调血分 王清任《医林改错》中指出“ 腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”。瘀血做为病理产物，也是该病重要的致病因素之一，瘀血内停更疾病后期久治不愈、证候反复的关键。《神农本草经》有记载，赤芍“主邪气腹痛，除血痹”，能入血分活血化瘀，兼凉血止痛，适用于湿热内盛兼夹瘀血阻滞诸症。现代研究^［34-35］表明，赤芍可以降低血液黏滞性，加快血液流速，使血液易于通过血管狭隘处。张建军等^［36］发现，赤芍总单萜和赤芍总酚不仅可以通过减少释放炎性因子，从而减少中枢性发热介质的产生和释放，以达到清热作用；还能通过升高一氧化氮（ NO）和降低内皮素-1（ ET-1）含量，从而维持其动态平衡，防止瘀血的形成，其中赤芍总单萜还可调节血栓素（ TXB2）、NO、6酮前列腺素 F1α（ 6-keto-PGF1α） 的含量，进一步达到散瘀作用。

当归甘温质润，补血活血，于赤芍祛散瘀血的同时生化新血，二者配合，瘀血得破，新血得生。当归能显著升高血虚证小鼠外周血红细胞、白细胞含量，明显改善其血虚症状，降低水通道蛋白的表达和减弱活性，以减少结肠水分重吸收^［37］；还能调节小鼠肠道微生物结构，显著升高有益菌丰度^［38］。程江雪等^［39］发现，当归-赤芍二药相配，能显著改善血瘀证大鼠血液流变学的异常变化，起到一定的抗凝血、活血作用，同时能明显降低血瘀证大鼠炎性因子IL-6和TNF-α的异常升高。又血为有形之品，得热则行，得寒则凝，全方苦寒药诸多，不利温通，有碍血行。肉桂大热温阳散寒，能入血分散寒活血，鼓舞血行，芍药为血痢必用之药，然兼桂用之，方得敛中寓散之意^［40］。

大黄不仅能除肠中积滞，同样还有显著的活血止血作用，在荡涤肠中瘀血毒滞的同时兼顾泻热活血，起到“化瘀生新”的功效。其成分大黄素能抑制人体血小板凝集，增加外周血容量，使血液凝聚状态降低，促进血管畅通，其中又以熟大黄效果更为显著^［41］；隋峰等^［42］发现不同炮制方式的大黄对急性血瘀模型大鼠都有不同程度的活血作用。

4 小结与展望

UC已被世界卫生组织列为当代难治疾病之一，对于改善UC临床症状，缩短病程，减少复发等方面，中医体现出了明显优势。本文根据溃疡性结肠炎的病因病机特点，从“气凝血泣”角度出发，探析芍药汤治疗溃疡性结肠炎的机制与思路。纵观芍药汤全方，以木香疏肝行气，甘草健脾益气，肉桂温阳助气，大黄、槟榔导滞行气，共调气分；以赤芍活血祛瘀，当归补血活血，肉桂散寒活血，共调血分。“气分”与“血分”双调的基本治法贯穿始终，是以实现气行血止，气血调和，阴平阳秘，最终达到后重自除，便脓自愈的目的。其临床疗效显著，能明显提升冶疗效果并降低复发率，因此，基于“气血”探析芍药汤治疗溃疡性结肠炎的机制与思路，对于该病的治疗具有重要的临床指导意义。

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（收稿日期：2024-01-04 编辑：刘 斌）