连梅汤治疗更年期失眠的理论探讨

【摘 要】 失眠的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交，营卫不和，属于中医“不寐”“不得卧”范畴。更年期女性常见不寐，病机多为肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，天癸渐绝，阴阳失衡，脏腑功能失调，其中以心肾不交最为常见。连梅汤出自吴鞠通的《温病条辨》卷三，原治暑邪深入厥阴、少阴之证，具有清心泻火、滋肾养阴功效。心肾同属少阴经，恰合更年期失眠心肾不交的主要病机，临床屡见报道。文章从中医不寐的病因病机、更年期心肾不交致失眠之原理、连梅汤方药分析等方面，对连梅汤辨治更年期失眠进行深入剖析，以拓展更年期诸症与不寐的辨治思路。

【关键词】 连梅汤；心肾不交；更年期失眠；交通心肾；验案

【中图分类号】R259

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）19-0006-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.19.zgmzmjyyzz202419002

Theoretical Discussion on the Treatment of Insomnia in Menopause by Lianmei Decoction

HU Ningjing1 WU Yinlian1 CHEN Zhu2 GUO Yinling^1*

1. School of Basic Medicine，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China；

2. Department of Science and Education，Chengdu Public Health Clinical Medical Center，Chengdu 610066，China

Abstract：The basic pathogenesis of insomnia is the Yang waxing with yin waning，incompatibility of yin and yang，and disharmony between the Ying-nutrients and Wei-defence，which belongs to the category of “insomnia”and “not being able to lie down” in traditional Chinese medicine （TCM）. In menopausal women，insomnia is common，and the pathogenesis of insomnia is the gradual deficiency of kidney qi，the deficiency of Chong Ren，the insufficiency of essence and blood，the gradual extinction of Tian Gui，disharmony between yin and yang，and the dysfunction of viscera and internal organs，which is the most common in disharmony between the heart and kidney.Lianmei Decoction comes from Wu Jutong’s Wenbing Tiaobian，Volume 3，the original treatment of Pathogenic summer heat deep into the Jueyin，Shaoyin evidence，with the Clearing and reducing heart fire，Nourish and supplement kidney yinefficacy. The heart and kidney belong to the Shaoyin meridian，which coincides with the main pathogenesis of insomnia of heart-kidney disharmony type in menopause，which has been reported in clinical practice. Therefore，this intends to analyze the etiology and mechanism of insomnia in Chinese medicine，the principle of insomnia caused by disharmony between the heart and kidney during menopause，and the analysis of Lianmei Decoction formula，etc.，in order to expand the ideas on the treatment of perimenopausal disorders and insomnia.

Key words：Lianmei Decoction；Disharmony Between the Heart and Kidney；Menopausal Insomnia；Coordinate the Heart and Kidney；Test the Case

失眠是临床常见睡眠障碍性疾病，中医将失眠称为“不寐”。不寐为女性更年期绝经前后诸症中最常见的症状之一。更年期是女性生殖器官卵巢功能因肾气逐渐衰竭从全盛状态逐渐衰弱，最终消失的一个过渡时期。中医学强调因人制宜，《素问·上古天真论》记载女子以七岁为一阶段，论述了女子各年龄段的生理特点和气血盈亏。正是由于这种气血盈亏周期变化的生理特点，更年期女性在生理及心理方面均会发生较大改变，两者之间也会相互影响，互成因果。更年期妇女的生理变化会导致其出现焦虑不安、烦躁易怒等不良情绪，而这种心理上的变化又进一步发展为更年期妇女不寐的重要病因。有学者分析全国妇女更年期综合征症状特点时发现，不寐的发生率高达76.80%^［1］。

1 不寐的病因病机

“不寐”是一类时常不能获得正常睡眠的病证，一为睡眠时间不足，可表现为入睡困难、或睡后易醒、或醒后难以入睡、或彻夜不寐、或易早醒；二为睡眠深度异常，可表现为寐而不酣、或夜间时寐时醒、或夜寐梦多。不寐长期困扰国民日常生活且临床上难以治愈，《黄帝内经》所载“不得卧”“目不瞑”皆属于此病范畴^［2］。其中《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”^［3］64即人体的正常睡眠状态依赖于机体的阴阳及营卫之气的动态平衡。《灵枢·大惑论》曰“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”^［3］144，当机体营卫不和，导致阴阳失调时，便会造成不寐。

不寐病因众多，最常见的因素为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等；其病位在心，与肝胆、肾、脾胃等脏腑有关。对于不寐病机描述，《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”^［3］144即阴虚不能纳阳，阳盛不得入阴，阴阳交感与互藏失常导致营卫不和，气血运行异常而致不寐。故阴阳失交，营卫不和为不寐的基本病机。此外，脏腑气血不通，阴阳失调或机体受邪内扰心神或体内痰饮等病理产物的阻滞亦导致不寐。

不寐的病机与水火阴阳、营卫气血、五脏五神及外邪或病理产物有关，而脏腑中心肾二脏与不寐的阴阳失交、营卫不和基本病机密切相关。肾为阴中之少阴，五行属水，肾阴肾阳为“五脏阴阳之本”；心为阳中之太阳，五行属火，具有心主血脉、心主神明的生理功能，能够统摄脏腑阴阳。若心肾失交，肾之真阴亏竭，不能上济心阴以润心火则心火亢盛而致不寐；或心阳独亢于上，不能下助肾阳以温肾水则肾水独寒于下而致不寐。

2 更年期不寐病机特点

2.1 更年之期，不寐之疾 更年期指女性随年龄增长，肾气及天癸渐衰的一段特殊时期。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”^［4］该段论述了女子生长壮老的规律，且明确展现女子肾气在一生中由稚嫩到充盛，由充盛到衰少，终而耗竭的演变及身体发育——成熟——衰竭的变化。从“五七阳明脉衰”，女子的肾气及天癸便逐渐衰竭，女子渐入更年期和老年期^［5］。天癸渐竭，女性容颜衰老及身体机能渐衰等生理变化会导致更年期妇女在心理上出现心烦焦躁的不良情绪，从而导致不寐的发生，这归属于中医“经断前后诸症”“不寐”的范畴^［6］。更年期失眠临床表现主要为入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，因睡眠质和（或）量方面的减低，醒后常伴有心悸健忘、心神不宁、神疲乏力、头晕头痛、反映迟钝等症状^［7］。

2.2 更年期失眠的主要病机是心肾不交 更年期失眠病机众多，温丽丹、许蒙等^［8-9］学者认为更年期失眠的主要病机是心肾不交。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”^［4］29《素问·上古天真论》有言：“此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精皆竭矣。”^［4］5心为君火，而肾为相火，相火受心支配，故心阳充盛则相火亦旺；肾阴为脏腑阴液之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，故生理状态下心肾水火既济，升降协调，上焦心火下达于肾，温助肾阳，使肾水不寒；下焦肾水上济于心，滋助心阴，使心火不亢。更年期妇女在绝经前后，肾气渐亏，冲任渐衰，天癸渐绝，肾阴匮乏，难以上济心阴，心阴失于资养，阴不制阳，致使心火内炽，亢扰心神，心肾不交，导致不寐。更年期不寐患者的发病常随年龄增长，渐而肾气不足、天癸衰竭、任冲空虚，进而肾阴亏虚、心火偏亢、心神失养，终心肾失交，导致不寐。

3 辨证论治

心肾相交理论包括：心肾两脏之间阴阳、水火互济或阳气、阴津互助，即心阳与肾阳、君火与相火、肾阴与心阴间的互助或精血互生、精神互用或经络互通；而心肾不交的内涵则表现为心肾的阴阳失调及气、血、精、神失常。唯真正理解心肾相交的生理状态，方可以常衡变，知犯何逆，随证治之。

3.1 水火既济，心肾相交 《千金要方》指出心为火，肾为水，水火相济，心肾相交；《医宗必读》中提及：“水性就下，故宜使之上；火性炎上，故宜使之下……交则为既济。”^［10］中医认为，心位于上，属火，升已而降；肾居于下，属水，降已而升；心阳下至肾方可温养肾阳；肾阴上至心方可涵养心阴。肾水与心火一升一降，互相协调，彼此交通，始终保持动态平衡。“心肾相交”亦称“水火既济”，即心肾的阴阳水火升降互济，发挥维持两脏间生理功能的协调平衡及保证人体脏腑功能正常发挥的作用。唐容川《医易通说·后天八卦》言：“日者，离之精；水者，坎之气；化生人物，全赖水火。盖乾南坤北交而变为坎离，所以后天功用全在水火，人身心配离火，肾配坎水。”^［11］坎离之谓，心肾相交，强调心肾水火两者间协同作用对机体正常生理活动的重要性。肾归坎卦，五行属水；心归离卦，五行属火；若保持机体阴阳平衡状态，心肾两脏则需升降协调，坎离既济。同时，心肾在经脉上亦相通，同属少阴经脉，通过足少阴肾经紧密联系在一起，故二脏在生理病理上可相互影响。

3.2 水火未济，心肾不交 “心肾不交”首见于严用和的《重订严氏济生方·白浊赤浊遗精论治》：“心火上炎而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病……此皆心肾不交。”^［12］“心肾不交”亦称“水火未济”，即心肾阴阳失调，肾阴虚于下而心火亢于上，水火升降互济失常，可见心烦心悸、不寐多梦、眩晕耳鸣、腰膝酸软、梦遗梦交、五心烦热、潮热盗汗、口燥咽干等症状。

《吴医汇讲》载：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也。”^［13］“心肾不交”即肾阴与心阳的正常生理关系异常而表现出的病态，多为肾阴亏损，肾水不足，肾水不能上达滋养心阳，致心火亢盛，失于下降，不能下温肾水，便出现潮热盗汗、五心烦热、咽干口燥、心烦不安表现。其中因心火不得下助肾阳以温煦肾水，使肾水不寒；肾水不得上滋心阴以制约心阳，使心火不亢，终阴阳失调发为不寐。

心肾不交而致的不寐与更年期女性不寐症状相辅相成。更年期妇女情绪变化，焦虑烦躁，思虑过多等可致心肾不交，而心肾不交又可导致妇女出现不寐多梦、潮热盗汗、五心烦热等常见的更年期症状^［14］。

3.3 泻南补北，交通心肾 《素问·六微旨大论》言：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”^［4］270古今医家对心肾不交的临床治法多采用“泻南补北”法，补肾水、泻心火以交通心肾。

中医治疗更年期心肾不交型不寐时，多从心、肝、肾论治，纠正患者体内失调的阴阳，确保阴阳平衡，故多在交通心肾，宁心安神，益肾填精，调和阴阳的治则下进行治疗^［15］，始终坚持抑心火，益心阴，滋肾水，温肾阳的原则。

4 连梅汤

4.1 治以连梅汤 连梅汤出自吴鞠通《温病条辨》卷三：“暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之，入厥阴麻痹者，连梅汤主之；心热烦躁神迷甚者；先与紫雪丹，再与连梅汤。”^［16］故连梅汤主治温病“暑邪深入少阴消渴证”“心热烦躁神迷证”，由黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶组成，可清心泻火，滋肾养液。

妇女从“五七之年”始，肾气渐亏，冲任渐衰，天癸渐绝，肾阴匮乏，且随着年龄的增长，天癸衰竭，冲任空虚，进而肾阴亏虚难以上济心阴，心阴失于资养，最终阴不制阳而致心火内盛，亢扰心神。阳亢阴虚，心神失养，心肾失交，导致不寐。连梅汤方中，黄连大苦大寒，苦能燥湿、寒能胜热，清心泻火；乌梅味酸，敛阴生津止渴，二者配伍，酸苦为阴，酸苦互济，泻热而不苦燥，清热而兼柔阴，故达酸苦泄热之效。生地、麦冬、阿胶甘寒滋液，与乌梅相配，行酸甘化阴之效；生地甘寒以清热滋阴，阿胶滋阴补血，两者合用能加强滋肾水之力。方以乌梅、黄连之酸苦合麦冬、生地之甘寒，构成酸苦甘寒之剂，亦是酸苦、酸甘合法，以连、梅之酸苦，合乌梅、麦冬、生地之酸甘，构成酸苦泄热、酸甘化阴复法。诸药合用，具有清心火、复肾水的功效，恰能治疗更年期女性天癸渐竭，肾阴不足而心火独亢于上的心肾不交型不寐，使心火清而肾水复，即所谓“泻南补北”之法。

4.2 连梅汤与交泰丸、黄连阿胶汤的区别 交泰丸由黄连及官桂组成，具交通心肾、调和阴阳功效，治心肾不交而昼夜不寐、入睡则惊恐非常、时悲时笑等症，首见于《韩氏医通》。方中，黄连为君药，其性苦寒，具泻火解毒、清热燥湿功效，故重用黄连以清泻心火，使心火下降与肾水相交；官桂性辛热，具温通经脉、散寒止痛、补火助阳、引火归元功效，故方用少许官桂温助肾阳，使肾水上蒸与心阳相济。黄连与官桂，二者清中有温，寒热并调，一升一降，交通心肾，但无滋阴养液之效，故交泰丸适用于治疗心火亢盛而肾阳不足的心肾不交型不寐^［17］。而更年期女性肾精渐亏，天癸渐绝，肾阴亏虚不能上济心阴，阴不制阳，继而心火亢盛。连梅汤中亦用黄连清泻心火，但方中加乌梅、麦冬、生地、阿胶以滋肾养液，故连梅汤适用于治疗肾阴亏虚而心火亢盛的心肾不交型不寐。

黄连阿胶汤，首载于汉代医圣张仲景《伤寒杂病论》，由黄芩、黄连、芍药、阿胶、鸡子黄组成，具泻火育阴之效，治不寐、心烦、下利脓血及少阴中风等证。方中的黄连与黄芩苦寒直折，清泻心火；芍药与阿胶滋补肝血肾精，养育真阴；鸡子黄滋补心肾。诸药配伍，上泻心火，下滋肾水，为攻补兼施之方。黄连阿胶汤与连梅汤相比，前者以心烦不得卧为特点，后者以心烦躁扰、消渴引饮、筋失濡养为特点，并且肾阴亏损、阴伤程度更为严重。精血皆由水谷精微所化，相互资生、相互转化，肝藏血，肾藏精，肾中精气充盈则肝有所养，血有所充。女子以肝为先天，以血为本，肝主疏泄又性喜调达，肝气平和、气机调畅、血脉流通，肝藏血的功能正常，血海方能按时满盈，月经来潮。故肾水不足，水不涵木，则肝失濡养。故连梅汤在方药上去黄芩，换芍药为生地、麦冬、乌梅强养阴润肺、滋养肾阴之功，乌梅与黄连相配，其酸苦泄热之效，与生地、麦冬二药合用，行酸甘化阴之功。连梅汤滋阴程度强于黄连阿胶汤，而清热之力稍弱之。故连梅汤适用于治疗更年期肾阴亏虚累及肝失涵养而致心火亢盛的心肾不交型不寐。

5 病案举例

患者陈某，女，50岁，2022年8月19日就诊，自述近半年来时常不寐，易早醒；疲倦乏力，阵发性潮热；月经不规律，最近2月未至；眼干涩，视物模糊，口干。左脉中取弦，尺脉弱，舌红苔薄黄。诊为不寐，由肝肾阴虚，心肾不交所致。治宜滋养肝肾，交通心肾。方用连梅汤加减：天麻15g，僵蚕10g，菊花15g，生地15g，黄连5g，乌梅10g，阿胶10g，炒栀子10g，丹皮15g，鳖甲15g，酸枣仁50g，柏子仁15g，炙甘草3g。服药6剂，患者服药后，上述不寐易早醒、潮热、月经不规律等更年期综合征症状好转，继服上方获愈。

按语：此病案出自成都中医药大学教授，首届全国名中医张之文老先生。患者正值更年期，肝肾阴虚，天癸渐竭，时常不寐易早醒，多为心肾阴虚致水火失济。结合其伴随症状：疲倦乏力，阵发性潮热，消渴不已，月经2月未至，皆为肾水衰而心火独亢之象。肝肾同源，女子以肝为先天，肾阴衰则肝阴虚更甚，肝开窍于目，失于濡养则眼干涩，视物模糊。阴虚则阳亢，左脉中取弦，为肝旺之属；尺脉弱，为肾虚之征，舌红苔薄黄，为阴虚内热之象。符合更年期心肾不交兼见肝阴亏虚之不寐证，应治以交通心肾、补益肝肾，重在滋阴，兼以清热，故以连梅汤作为基础方加减治疗。以苦寒之黄连、栀子清心泻火，辅以乌梅味酸敛阴生津，二者相配，泻热而不苦燥，清热而兼柔阴，达酸苦泄热之效；丹皮入肝经而清热凉血，入肾经而退虚热，乙癸同治；生地、阿胶同有酸甘化阴之功，且生地甘寒清热滋阴，阿胶补血滋阴，强滋肾水之力；天麻、僵蚕、鳖甲同用潜降肝阳，标本兼治，菊花疏肝明目，酸枣仁、柏子仁宁心安神，炙甘草缓和诸药。全方心肝肾同治，共奏清心泻火，滋养肝肾，交通心肾之效。

不寐在妇女更年期时发病率极高，若久处不寐状态易致人体生理功能紊乱，心理健康出现异常，严重影响其身心健康，故尽早预防及治疗妇女更年期不寐疾病很有必要。中医学基于整体观念原则辨证论治疾病，且具有费用低、疗效可靠、副作用小、治疗方式多样、患者接受度高等特点。对于更年期女性心火亢盛，肾阴亏虚所致的心肾不交型不寐治以连梅汤，“泻南补北，交通心肾”，行清心泻火、滋肾养阴之效。对连梅汤治疗妇女更年期心肾不交型不寐进行深入剖析，拓展了更年期诸症与不寐的辨治思路，可更好地服务临床。

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（收稿日期：2024-01-16 编辑：刘 斌）