杜思敬决痛针法治疗筋痹的理论探究

【摘 要】 决痛针出自元代杜思敬所辑录的《针经摘英集》，原书治腰背俱疼不可忍。现代学者黄龙祥在《中国古典针灸学大纲》中提出了该针法的完整操作步骤，认为其为针灸刺痹的常用刺法之一。该针法融腧穴、筋、脉、按蹻、针刺法于一体，整体施治，治中寓防，是根植于传统中医理论且治疗思路较为完整的一种针法。但文献中关于该针法的论述较少。文章通过查找资料和临床实践，从筋痹的发病机制、决痛针法的操作分步和针法整体等方面进行探讨和总结，以期明确其理论基础，为临床治疗筋痹病提供思路。

【关键词】 决痛针法；筋痹；理论探究

【中图分类号】R246.2

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）19-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.19.zgmzmjyyzz202419001

Du Sijing Theoretical Exploration on the Treatment of Tendon Arthralgia by Juetong Acupuncture

GUO Leili1 WANG Licun^2*

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China;

2.Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300250， China

Abstract：Juetong acupuncture is from Zhenjing Zhaiying Ji compiled by Du Sijing in the Yuan Dynasty to treat back and waist pain unbearable.Huang Longxiang， a modern scholar， put forward the complete operation steps of this acupuncture in the Chinese Classical Acupuncture and Moxibustion Outline， and regarded it as one of the common acupuncture for diagnosis and treatment of arthralgia syndrome. This acupuncture integrates acupoints， tendons， meridians， pressing therapy， and acupunctures，and holistic treatment，integration of prevention and treatment into the same system. It is a kind of acupuncture rooted in traditional Chinese medicine theory and has a relatively complete treatment idea.But there are few discussions on this acupuncture in the literature.By searching for data and clinical practice，This article discusses and summarizes the pathogenesis of tendon arthralgia， the operation procedure of the acupuncture and the whole acupuncture， in order to clarify its theoretical basis and provide ideas for clinical treatment of tendon arthralgia.

Key words：Juetong Acupuncture； Tendon Arthralgia；Theoretical Exploration

元代杜思敬综合金元各大医家之说，所辑录的《针经摘英集》纳含多种针灸文献，是一部针灸临床经验汇聚医书，书中针灸处方69则，其中治病直刺决之治腰背俱疼不可忍篇载决痛针法。笔者临床过程中使用决痛针法治疗腰背部经筋痹痛，诸有效验，故在临床运用和文献学习中不断思考其针法之理。本文从以下几个方面探讨决痛针法治疗筋痹的理论依据，以期为临床治疗筋痹病提供更多思路。

1 决痛针法的出处及含义

决痛针法^［1］出于元代杜思敬所辑录《针经摘英集》，见于治病直刺决之治腰背俱疼不可忍篇。原篇言：“凡痛勿便攻之，先以正痛处针之，穴名天应穴，针名决痛针。针讫以手重按捻之，而随经刺穴即愈。谓痛捻之发散，荣卫流行，刺之速愈也。”

决，《说文解字》言“决，行流也”，本义为排除阻塞物，疏通水道。《素问·阴阳应象大论》曰“血实宜决之”^［2］33，《灵枢·阴阳二十五人》曰“其结络者，脉结血不和，决之乃行”^［3］111。决指以针泄血，亦有“菀陈则除之”之意^［4］。痛，从病，指因疾病或创伤而感觉苦楚，西医学认为是“一种生理、心理和社会因素交互影响的个人主观的不愉快的感觉和情绪情感体验”^［5］。决痛，即为解除疼痛之意。

从原文看，“以正痛处针之，穴名天应穴，针名决痛针……”决痛针法，是由“针正痛、重按、随经刺穴”三分步组成，以“骨正筋柔，气血以流”为基，因病所在而刺之，强调治痛必先去其血脉而后调之，以调偏复正，使机体归于正向循环为目的，任其所宜，整体施治，力求从发病之源头上解除病痛的一种针法。针法的重点在于解结与调血气，可以用以治疗因血气不和，经络凝涩成结于肢体骨节的多种疼痛疾患。筋痹是其治疗的典型病症。

2 筋痹的诊治要点

筋痹^［6］病名，出自《黄帝内经》，指风寒湿邪入侵于筋所致的痹证，以四肢筋脉拘挛疼痛、屈伸不利、肌肉关节肿胀、活动受限等为主要临床表现。病因有外感六淫、外伤和年龄、体质、脏腑病变、职业劳损等内外两大因素。

2.1 筋痹的病机 由《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”^［2］164，《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”^［2］134以及《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……两虚相得，乃客其形”^［3］114可以看出筋痹是内外两大致病因素共同作用于人体，使气血运行失常，经筋失于濡润，瘀积不通所致。筋痹的产生于气血经络损伤密切相关。

《素问·举痛论》言：“寒气入径而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。故卒然而痛。”^［2］149外邪入客经脉，直伤气血。血气不和，经络凝涩， 结而不通，则作肿作痛，宿昔而积，久以成痹。《灵枢·周痹》曰： “风寒湿气客于外，分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”^［3］63邪气客于脉外，直伤经筋，使经筋失养，病理产物“聚沫”生于分肉之隙，排挤原有分肉之隙分裂而痛，日久沫与血相抟，涩渗积聚而为肿。清代《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》言：“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处……气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血凝，则作肿作痛。”^［7］加之长期单一姿势的劳作，未及时使筋肉气血修复，筋肉失养，失养为虚，虚则不荣，不荣亦可致疼痛，且虚则易受邪，易使外邪侵袭筋脉，而复肿痛。或是年老体弱、脏腑病变，导致卫阳不足、营血亏虚或精血虚少，筋肉失养所致的不荣则痛、不荣则痹^［8-9］。

2.2 筋痹之病理表现 《素问·长刺节论》言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”^［2］195筋痹，病位在筋，病症表现为“筋挛节痛”。筋性柔弱而喜热，筋病表现为急、挛、痛、缓四大主症^［10］。《灵枢·经筋》中“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用”^［3］45辨证分析了经筋病的病理表现，其主要病理表现形式为“筋急”与“筋纵”两方面。“寒则反折筋急”，因寒所致的经筋挛急支痛，“反折筋急”包括有“支”“反折”“转筋”“结筋”“瘛”等症状表现，均与《素问·长刺节论》所述的“筋挛节痛”同义，当属筋急，归属痹证；而“热则筋弛纵不收，阴痿不用”，是为热因所致经筋的痿废迟缓，实属痿证，当从阳明论治，不属于痹证及刺痹针法的诊治范畴。《诸病源候论》言：“凡筋中于风热则弛纵，中于风冷则挛急，十二经之筋皆起于手足指，而络于身也。体虚者，风冷之气中之，为气停积，故结聚，谓之结筋也。”^［11］寒邪稽留肌肤筋肉之间，收引凝滞，肌筋挛缩不解，发为“结筋”。筋痹病理形成早期为痛，中早期或中期痛多和急、挛并显，发为筋急，末期筋急日久不解所形成硬结，即结筋，结筋胶结日久，筋肉不荣，甚或失用痿废，或内舍于脏，发为脏腑痹^［12］。故筋痹病理表现为筋挛节痛，病理性核心概念在于筋急或结筋^［13］。

2.3 针刺治筋痹 《素问·长刺节论》言：“筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅，病已止。”^{［2］195-196}筋痹病位在筋，病在筋则调之筋，针刺筋上，直达病所，不可针刺过深至骨，是谓视其病所居，随而调之。筋刺法之标志性刺法有恢刺和关刺，都出自于《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”^［3］21，“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺”^［3］22。贯刺法，实例见于《灵枢·经筋》刺寒热瘰疬之颈肿、《灵枢·四时气》刺疠风肿，是指直接穿刺病灶点，一刺不已则复而刺之，以消解“结”“积”之病灶，主要用于刺痈肿、症瘕、瘰疬、结络、结筋等以“结”“积”为特征的病症^［13］。焠刺即燔针劫刺，用以治疗痹证。《灵枢·经筋》记载：“足太阳之筋……治在燔针劫刺……足少阳之筋……治在燔针劫刺”^［3］42-43，“焠刺者，刺寒急也”^［3］45。熨法与针刺法结合，《黄帝内经》的热熨法有“汤熨”“药熨”，二法结合分步操作，先刺后熨，已刺必熨。在治疗寒性痹证中，熨法是火针的替代疗法^［14］。《素问·血气形志》载“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引”^［2］106，提出筋的疾病可以用熨法治疗。

由以上针法可以看出针刺刺筋痹主以刺筋或筋结，或加温熨以去筋之寒急。《灵枢·经脉》所言：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也。”^［3］36即是针刺刺痹原则的总结。

3 决痛针法操作分步的理论分析

现代学者黄龙祥根据元明清三代中外针工的解读，在其所著《中国古典针灸学大纲》中提出“决痛针法”操作的完整步骤^［15］：“先按寻结筋或无结筋仅有高张力区而按之极痛处；有结筋作痛者……贯刺结筋;若只寻得高张力区而未见结筋，在高张力区最痛点平刺或斜刺；刺毕，须用手重捻按痛处以增强疗效，再于相关经脉本输处毫针调血气令平以收功。”此是对《针经摘英集》原文“先以正痛处针之……针讫以手重按捻之……而随经刺穴即愈”的具体呈现。

3.1 先以正痛处针之 “以正痛处针之”即刺筋急或结筋。《灵枢·经筋》言经筋之痹：“经筋之痹，治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”^［3］42-45《素问·调经论》言调筋法：“燔针劫刺其下及与急者。”^［2］233《灵枢·经脉》言：“诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽毋结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹。”^［3］36都强调刺其筋急或结筋上以去筋急。

筋急或结筋，即“正痛处”；此处意义在于：其一，取其“天应穴”“阿是穴”诊断之意，筋急或结筋，本质上也是疾病的阳性反应点。其二，取其“天应穴”“阿是穴”治疗之意，“言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是”，针刺“阿是穴”除了使人感疼痛惊叫，还有解除或缓解疼痛之意^［16］。其三，针刺筋急或结筋，亦有“邪去正自安矣”之意^［17］。《灵枢·周痹》：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之。”^［3］63，经筋维络周身，体虚恰逢风寒之邪中之，寒邪收引凝滞，可使脉气停积，使血凝泣，使局部失于温煦，而邪独留聚。筋急或结筋之处为邪气留聚之地。《灵枢·刺节真邪》曰“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上”^［3］130；关于刺血结不通《黄帝内经》言：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也。”^［3］36邪所立虚，先针刺其可泻邪化瘀，使真气有居得复。其四，发其化瘀通脉之用。经脉是气血运行的通道，行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节，主以通为用。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”^［3］29筋急与结筋之处，是疾病的反应点和治疗的刺激点，是“天应穴”。穴位是脏腑、经络气血输注出入的特殊部位，内经中称其为“节之交”，《灵枢·九针十二原》：“所言节者，神气之所游行出入也。”^［3］3《素问·气府论》言其为“脉气所发”，由此可以看出，穴位并非孤立的点，与其深部结构及所属经脉有密切关系。虽天应穴暂无所属经脉，但从其横向看，必属于某经脉分布区，在此处先行针刺，亦是将其经脉分布区所不通之地解除，是从无形中可以发挥腧穴与经脉的沟通气血的联合作用。

3.2 针讫以手重按捻之 “重按捻之”，出针后以手重按于所针天应穴，一可以加强止痛。按，止也，止痛之意^［18］，《素问·举痛论》载：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”^［2］150二可以激发局部经气，使整体经气相接，荣卫流行，加强通脉化瘀之用。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“按其经络，以通郁闭之气。”^［19］《灵枢·阴阳二十五人》中亦云： “凝涩者， 致气以温之， 血和乃止。”^［3］111“重按”聚气，气为阳，主温煦，气足以血行， 故血和痛乃止。“重按捻之”可以起到调和营卫、按而痛解的作用^［20］，三可以复固正气。“按”又为“闭”也，“针讫以手重按捻之”可使正气不泄，以求“近气不失、远气乃来”^［15］，与其先针天应穴相协，聚气化瘀，加强止痛。

3.3 而随经刺穴即愈 “随经刺穴”即在病变部分所属经脉的本输处以毫针施行补泻^［15］。“随经刺穴”体现了筋与脉，针刺法、腧穴与筋、脉的有机联系。

3.3.1 筋与脉 针灸学教材中关于筋和脉关系的提法是“十二经筋是附属与十二经脉的筋肉系统，是十二经脉外周连属的部分。”也有学者^［21-22］认为筋与脉是两个相互独立的系统，互不连属，因其互统于经，有其相辅相成之意。从生理基础看，“脉”，为血之府也，内行气血；“筋”，肉之力也。受阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来。单从此看两者不同。但二者共统于经，从结构和分布上看，十二经筋从四肢末端走向头身，行于体表，不入内脏，以其“结、聚、散、络”的特点，结聚于关节、骨骼部，不入五脏六腑。十二经脉起于胸中，从胸走手、从手走头、从头走足、从足复归于胸腹部。内属于脏腑，外络于肢节；阴阳相贯，如环无端。结构和分布决定了十二经筋没有十二经脉那样的阴阳表里和交接流注，从而决定了其没有十二经脉联系脏腑、运行气血以达全身的作用，且从“脉弗荣则筋急”，“经筋行处以经脉为纪”^［23］可以看出经筋正常功能的发挥有赖于经脉的濡养。

经筋主束筋骨而利关节，主司运动，而无运行气血之用。“血气不和，百病乃生”，病之生，责于血气不和，经筋作用在于局部，无法平调阴阳，使血气相和。且根据“依脉引筋气”的理论，经筋为病，除在筋调筋之外，还应当作用于经脉，通脉以调血气，通过脉通以布散气血，助经筋抗邪复正。

3.3.2 针刺法、腧穴与筋、脉 《素问·调经论》言：“气血以并， 阴阳相倾， 气乱于卫， 血逆于经， 血气离居， 一实一虚。”^［2］230指出调经脉血气之平与不平，在于调虚与实。而调虚实的关键在“九针”，正如《灵枢·九针十二原》言：“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之。”^［3］1-2虽九针各不同形，各有所宜，各任其所为。但于九针之中刺脉调虚实集补泻于一身者唯毫针也^［15］。且毫针针尖圆钝，刺筋急或结筋，可以做到刺分肉之间而无伤肉。

同时，并非刺其经筋同名经脉上的任何穴位都可以达到补虚泻实的目的。《灵枢·动输》言：“夫四末阴阳之会者，此气之大络也......四末解则气从合，相输如环。”^［3］106根据针灸学的“标本”理论，“木下为本”，经气起源于“根”“本”，“四末”是经络循行的根本，在经气的循行流注方面起决定性的作用^［24］。只有四肢远端的腧穴才能对整个经脉起作用^［25］。有学者明确提出“本部”所取之穴为本输，“循经取穴”即辨经脉之病取本输之穴^［26］。

毫针施术于腧穴，激发同名经脉经气，导气入经筋调整局部筋气阴阳，看似依穴疗筋病者，实仍为依脉引筋气也^［27］。“随经刺穴”即是通过经筋和经脉，针刺法、腧穴与经筋、经脉的有机联系，在前两步止痛化瘀的基础上促进气血周流，滋养经筋，使筋脉和同，骨髓坚固，内外和调，实现了脉通、筋柔、痛愈，正向循环。

4 决痛针法治疗筋痹的原理

4.1 整体施治 决痛针法将筋痹的病理特点与“筋、脉、骨”的生理特点相结合，融腧穴、筋、脉、按蹻、针刺法于一体，整体施治。在筋守筋，在骨守骨，以“骨正筋柔，气血以流”为基点，因病所在而刺之，以病居痛处为输，先去其血脉，破除筋脉血结不通之处。重按聚气和血，加强化瘀止痛之功，促进脉通。脉通无阻，是毫针be4ca0a3b451ed6791d9fa4500bdf0430ec085294e6c9ce3232bcc3f5103df85补泻的前提。脉以通为用，脉通气血流行，针刺才可泄其有余，补其不足，使受损之经筋重新得到滋养，以复柔韧。筋以柔为用，筋柔才可结、聚、散、络，以约束骨骼，通利关节。

针法调偏复正，使机体经络各行其用，气血各行其道，经脉如常，荣卫流行，全身气血调达周流，阴阳正平充沛，阴血滋其形，阳气壮其性，淫于受损之经筋，则瘀、壅、聚沫、涩渗减轻或消除，疼痛改善。机体运行之正向循环建立，不仅从根本上解决经筋痹痛，而且可培补人体正气，防邪复入，不仅治病，更能防病。

4.2 任其所宜 皮肉经脉各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜。故针刺治疗筋痹必须结合筋痹病症的特点。筋痹，病位在筋，病理表现为筋挛节痛，病理性核心概念在于筋急或结筋。中医针刺因病所在而刺之，以痛为输，皆根据其病症特点而立，此为针刺刺痹的基本原则。此为决痛针法与其他常见针刺刺痹之法所共通之处，是决痛针法实有效验之基础。

而决痛针法疗效显著的缘由在于，决痛针法并非单一的一种针刺法，而是由“针正痛、重按、随经刺穴”三个分步组合而成的一套针法。皮肉经脉各有所处，病各有所宜，筋中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，需得脉气滋养。九针各有所宜，各任其所为。毫针刺寒而除痛痹，是九针中唯一可补泻调虚实的针法，补泻的前提在于脉通无阻，且木下为本，肘膝关节以下的腧穴补虚泻实，远治作用突出。据此，决痛针三分步组合，将病之所宜和筋、脉、针、穴之所宜结合，在病任其所宜的基础上最大可能的发挥了治疗之所宜，使风之吹云，经气速至，而针效速显。

5 小结

筋痹是临床常见病，主要是由于外感六淫之邪和身体虚损内外因共同作用使气血不和，筋脉失养所致。决痛针法遵循针刺治痹的一般原则，整体施治，将“针正痛、重按、随经刺穴”三个分步组合运用，在去筋急或结筋的基础上，加强疗效，而后结合筋、脉、穴、针刺法各之所宜，调补血气，补养经筋。针法在治疗环节上环环相扣，辨病选穴用针，重视标本虚实先后，祛邪扶正，看似治症，实则治本，是治中寓防的一种针法。临床具体应用还应当更为深入研究，以使其能更好的发挥疗效。

参考文献

［1］杜思敬.针经摘英集［M］.黄龙祥，黄幼民，校.北京：人民卫生出版社，2007：352.

［2］黄帝内经·素问［M］.王冰，校注.北京：人民卫生出版社，2012：33，106，134，149，150，164，195-196，230，233.

［3］灵枢经［M］.史崧，校注.北京：人民卫生出版社，2012：1-3，21，22，29，36，42-45，63，106，111，114，130.

［4］高忻洙，胡玲.中国针灸学词典［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：279．

［5］宋学军，樊碧发，万有，等.国际疼痛学会新版疼痛定义修订简析［J］.中国疼痛医学杂志，2020，26（9）：641-644.

［6］邹积隆，丛林，杨振宁.简明中医病证辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：1244.

［7］沈金鳌.杂病源流犀烛［M］.田思胜，校.北京：人民卫生出版社，2021：1006.

［8］刘农虞. 筋（肌）急则痛［C］//中国针灸学会.新时代 新思维 新跨越 新发展——2019中国针灸学会年会暨40周年回顾论文集，2019：3.

［9］宋雅兰，余阳，陈芷涵，等.《黄帝内经》对“筋痹”的认识及针灸治疗探讨［J］.中医临床研究，2018，10（9）：97-99.

［10］邵慧婷，岳公雷，周岩，等.《内经》论“筋”［J］.中医文献杂志，2021，39（1）：25-28.

［11］巢元方.诸病源候论［M］.刘晓峰，校.北京： 人民卫生出版社，2012：150.

［12］程永，王竹行，唐成林，等.经筋病中医病理机制理论探讨［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16（6）：101-108.

［13］黄龙祥.筋病刺法的演变与经筋学说的兴衰［J］.中国针灸，2023，43（8）：855-867.

［14］刘阅阅，廖军.刍议《黄帝内经》之筋痹［J］.福建中医药，2022，53（6）：41-42.

［15］黄龙祥.中国古典针灸学大纲［M］.北京：人民卫生出版社，2019：137-247.

［16］管洪艺，朱海瑀，吴兴全，等.阿是穴尚存在的误区及临床应用［J］.时珍国医国药，2023，34（2）：406-407.

［17］张雪琳，王孟雨，高希言.阿是穴的古往今来［J］.中华中医药杂志，2018，33（7）：3009-3011.

［18］李武，张宇星，蒋全睿，等.“按之则热气至”理论源流探析［J］.湖南中医药大学学报，2018，38（11）：1294-1296.

［19］吴谦.医宗金鉴［M］.郑金生，校.北京：人民卫生出版社，2006：1936.

［20］王峥，梁爽，李洁，等.按法的研究进展［J］.中华中医药杂志，2022，37（2）：923-926.

［21］刘斌.经筋定义及特性之启发［J］.中华中医药杂志，2019，34（3）：888-891.

［22］刘农虞.“筋脉系统”假说［J］.中国针灸，2017，37（1）：79-83.

［23］黄龙祥.新古典针灸学大纲［M］.北京：人民卫生出版社，2022：6.

［24］吴菁菁.对张缙教授经气及十二经流注顺序理论的研究［D］.哈尔滨：黑龙江省中医药科学院，2018.

［25］梁丽珠，魏铮.经筋远道刺结合运动针法治疗颈型颈椎病临床观察［J］.四川中医，2016，34（5）：188-191.

［26］黄龙祥.经脉理论还原与重构大纲［M］.北京：人民卫生出版社，2016：107.

［27］胡忍杰，蒋永亮，李荣荣，等.经筋病“依脉引筋气”探微［J］.中国针灸，2021，41（3）：335-338.

（收稿日期：2024-01-05 编辑：刘 斌）