山西省基本医保门诊慢特病保障的现状、问题与对策

摘 要：近年来，随着人口老龄化加剧和疾病谱变化，我国居民慢性病患病率持续上升，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，基于“门诊+住院”的板块式基本医疗保险保障模式，针对特定慢性病病种的多元化的门诊保障政策逐步形成。但是由于基本医保门诊慢特病政策缺乏顶层设计，片面化、碎片化问题较大，需要通过统一设计实现地方基本医保制度在政策内容、补偿支付等方面的一体化发展。文章梳理了山西省各统筹地区基本医保门诊慢特病保障制度的运行举措及成效，从制度类型、统筹区域、不同病种等方面剖析了政策实践的重点难点问题，并提出了进一步完善门诊慢特病保障的政策建议。

关键词：基本医保 门诊 慢特病

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）11-265-02

近年来，随着人口老龄化加剧和疾病谱变化，我国居民慢性病患病率持续上升，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病具有病程长、病因复杂、病情迁延不愈等特征，其高发病率、高致残率、高死亡率不但严重影响人民群众的健康水平和生活质量，也占用大量有限的卫生资源。为有效减轻人群慢性病疾病经济负担，基于“门诊+住院”的板块式基本医疗保险保障模式，针对特定慢性病病种的多元化的门诊保障政策逐步形成。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“统一基本医疗保险统筹层次、医保目录”，进一步要求通过统一设计实现地方基本医保制度在政策内容、补偿支付等方面的一体化发展。山西省于2022年统一职工医保和居民医保门诊慢特病病种为45种，实现基本医保病种范围及准入（退出）标准的全省统一，有效提升了基本医保门诊慢特病保障水平。本文首先基于山西省各统筹地区基本医保门诊慢特病保障制度的运行举措及成效，从制度类型、统筹区域、不同病种等方面剖析了政策实践的重点难点问题，并提出了进一步完善门诊慢特病保障的政策建议。

一、制度运行举措及成效

（一）慢特病保障种类不断增加

山西省基本医保门诊慢特病保障制度启动实施以来，门诊慢特病病种范围的不断扩大，目前纳入制度保障的包括恶性肿瘤、器官移植抗排异、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺炎、冠心病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征（舍格伦）、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症及甲状腺功能亢进症、免疫性血小板减少症（原发性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病等45种门诊慢特病。

（二）制度保障人群覆盖面持续拓宽

数据分析结果显示，2022年，山西省基本医保门诊慢特病保障待遇享受登记人数达到188.75万人，占全省基本医保参保人数的5.86%，其中职工医保待遇享受登记人数54.10万人，占比7.52%，居民医保待遇享受登记人数134.65万人，占比5.42%。待遇享受人数186.33万人，即98.7%的登记门诊慢特病患者不同程度获得基本医保给予的保障（职工医保为99.3%，居民医保98.5%）。具体到待遇享受人次数，则达到1628.08万人次，即享受待遇保障患者平均每年享受待遇8.7次（职工10.6次，居民7.9次）。可以认为，山西省基本医保门诊慢特病保障制度启动实施以来，制度受益人群持续增加，相当数量的合规门诊慢特病患者受到不同程度的费用补偿。

（三）制度保障水平逐步提高

从基金支出情况来看，2022年，职工医保统筹基金用于支付门诊慢特病保障费用达到20.88亿元，平均每人统筹基金支付3842.8元，平均每人次统筹基金支付365.9元，政策范围内报销比例71.2%，实际报销比例70.5%;居民医保统筹基金用于支付门诊慢特病保障费用达到23.46亿元，平均每人统筹基金支付1769.2元，平均每人次统筹基金支付224.6元，政策范围内报销比例64.80%，实际报销比例64.23%。可以认为，随着基本医保筹资水平的不断提高，制度保障能力稳步提升，全省门诊慢特病患者的保障水平也逐步提升，职工医保实际报销比例达到70%，居民医保实际报销比例达到64%，且部分统筹地区、部分病种的保障水平相对更高，这在一定程度上对缓解门诊慢特病患者沉重的疾病经济负担发挥了积极作用。

二、制度运行过程中存在的问题

（一）从不同制度类型来看，居民医保在保障人群范围和保障水平方面均相对较低，前者的制度间差异值得关注

从山西省基本医保门诊慢特病保障运行情况来看，职工医保与居民医保在保障人群范围和保障水平方面均相对较低。其中，由于职工医保具有相对较高的筹资水平，各统筹地区在制定门诊慢特病保障政策时，普遍对职工医保门诊慢特病患者设定较高的补偿比例，因而，制度运行的结果即职工医保门诊慢特病患者的保障水平也相对较高，两者之间待遇水平的缩小，有待于随着参保人群筹资能力的提高，两项制度在筹资标准方面的逐步统一。值得关注的是，居民医保与职工医保在保障人群范围方面的差异，如登记人数占比相对较低，是否与参保人群45种慢特病患病情况有关系;登记人数中享受待遇人数的比例、享受待遇保障患者平均每年享受待遇次数的差异，则提示居民医保在资格认定、待遇给付等管理环节有进一步改善的空间。

（二）从不同统筹地区来看，政策性差异较为突出，除与地区筹资能力相关外，制度的精细化管理水平值得关注

通过对山西省12个统筹地区基本医保门诊慢特病保障政策的梳理，以及制度运行情况的对比分析，可以看到，在山西省门诊慢特病保障统一病种范围和认定标准的基础上，各统筹地区对门诊慢特病的保障政策设定仍存在较大差异，不同统筹地区间制度保障水平的差异，一方面与筹资水平直接相关，但具体的保障模式、不同的倾斜政策及规定，也直接影响制度运行成效。在山西省统一门诊慢特病病种和资格认定标准的基础上，有必要进一步规范政策细节，对就医管理和待遇给付的诸多细节进行规范统一，提升精细化管理水平。

（三）从不同患病种类来看，由于基础费用水平差异较大，个别病种患者个人负担过重值得关注

从45种门诊慢特病的保障水平来看，大多数病种每患者基金补偿职工医保在2300元左右，居民在1000元左右，每人次基金补偿职工医保在270元左右，居民医保在170元左右。基于该补偿水平，职工医保门诊慢特病实际报销比例达到67%左右，居民医保实际报销比例达到57%左右，对减轻患者门诊慢特病疾病经济负担起到了积极的作用。但值得指出的是，个别病种由于基础费用水平过高，参保患者的个人负担仍然过重。对于部分花费过高的病种，尤其是年疾病发生费用在10万元以上的病种，在依托门诊慢特病保障机制分担患者负担的同时，仍有待探索多元筹资、多元共付的保障机制，依托多方联动、协同发力减轻患者的基本经济负担。

三、进一步完善门诊慢特病保障的政策建议

（一）在就医管理和待遇给付方面进一步细化规范政策措施，逐步缩小不同统筹地区之间的政策性差异

在门诊慢特病保障制度落地实施的过程中，就医和待遇给付是改善和提升患者体验感、获得感的关键环节，而且直接影响制度保障水平。考虑到地区间门诊慢特病保障的具体支付标准，受制于各个统筹地区由于筹资能力的差异，短期内调整较为困难，可先期把政策调整的重点放在规范统一管理流程、服务流程、服务范围等，以制度的精细化管理促进各统筹地区门诊慢特病保障提质增效，进而提升参保人群的获得感和满意度。在此基础上，适应各统筹地区统筹基金的筹集支付能力，再逐步调整待遇支付比例，促进全省范围内门诊慢特病保障的统筹发展，切实公平有效减轻参保人群门诊慢特病的医疗费用负担。

（二）结合参保人群特征制定差异化政策宣导措施，进一步缩小不同制度之间的覆盖面差异

如前所述，职工医保和居民医保除在待遇保障水平方面存在差异之外，在待遇保障登记人数占比、待遇享受人数占登记人数比例方面也存在差异。除考虑两项制度参保人群的疾病谱特征差异外，需要指出的是，职工医保的参保人群为职业人群，居民医保的参保人群为非从业的城乡居民，一般而言，前者较后者的受教育水平相对较高，且居民慢病患者一般年龄较大、文化程度更为有限，这直接影响其对门诊慢特病相关政策的认知水平，待遇享受保障水平。对此，有必要针对城乡居民参保人群针对性强化政策宣导，在认定登记、就医购药、待遇给付方面强化服务支撑，确保将符合门诊慢特病认定标准和待遇享受条件的人群全部纳入制度覆盖范围。

（三）进一步规范门诊慢特病的认定标准，并建立以定点医疗机构为主、医保经办机构为辅的资格认定方式

本研究通过进行专家咨询，发现个别病种在准入、退出标准和资格认定管理中，仍存在一些问题，如准入标准相对陈旧，资格认定所需资料和临床服务实践存在脱节等。对此，应结合临床专家意见建议对QzAH4hA0+e8gc1QEK4A7VA==门诊慢特病认定标准进行进一步修正完善。在资格认定方式上，对于定点医院分散认定和医保经办机构集中认定两种方式，各有其优缺点。由定点医院分散认定，难免会出现把关不严、弄虚作假等问题，由医保经办机构集中认定，一方面需要相应专业技术支撑，同时也存在认定周期问题，不利于参保患者即时获得待遇。对此，考量到疾病诊断治疗的专业技术性高，定点医疗机构医生具有较高的专业素养更强，认定相对更为科学权威，以定点机构为主的认定方式更有优势，但同时可通过定期抽检复核等加强监督管理。

（四）积极探索构建与门诊慢特病保障相适应的多元复合费用支付方式，提升基金使用效率。

探索构建与门诊慢特病保障相适应的费用支付机制，充分调动医疗服务提供者的积极主动性，引导其自觉约束不合理医疗服务行为、提高医疗服务的成本效率、控制医疗费用不合理增长，是门诊慢特病保障医疗服务管理的核心所在。当前，基本医保对住院费用支付正逐步实行基于DRGs的按病种付费，应积极利用门诊慢特病费用信息数据，与医疗机构进一步协商，逐步实现对门诊慢特病的按人头、按病种等多元组合付费。先期可先从少数发病率高，占医保统筹基金支出比重较大的病种（如高血压、糖尿病等）入手，探索将按人头付费与慢性病管理相结合，构建科学高效的医保支付机制。

（五）探索从病种保障向费用保障做转变，促进门诊慢特病保障与普通门诊统筹的衔接，不断健全门诊共济保障机制

门诊慢特病保障制度建立的背景是：为解决个人账户无法承担门诊大病费用支付责任，为化解参保人群门诊大病的个人负担，同时也为了减少不合理的门诊挤住院现象的发生，在不改变统筹结合基本医疗保险制度模式的基础上，将部分高费用的门诊病种划入社会统筹的支付范围，建立形成了门诊慢特病保障制度。2021年，国家在全国范围内启动建立职工医保门诊共济保障机制，将基本医疗保险的保障范围从住院和门诊大病扩展到了普通门诊，意味着基本医保保障范围的扩大和保障水平的提升，逐步实现在一个医疗保险制度框架内提供从门诊到住院的完整的医疗费用保障。可以认为，门诊慢特病保障是过渡性的门诊保障政策，随着普通门诊统筹的建立，以费用为基础的门诊共济保障机制成为改革的重要趋势，对此，基于当前以病种为基础的门诊大病保障，应着手探讨转变为门诊大病费用统筹保障的可行性及实施路径，促进门诊大病保障与普通门诊统筹有序衔接，进而不断健全医保门诊共济保障机制，促进制度更加公平可持续。

参考文献：

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[5] 姚雯，颜建周，邵蓉.基于配套体系比较的我国基本医保门诊慢性病政策完善研究[J].中国医疗保险，2021（10）

（责编：贾伟）

[本文为山西省医疗保障局2023年度重点委托课题《山西省门诊慢特病制度运行情况评估研究报告》]

[作者简介：孙晓媚，山西医科大学第二医院物价科科员，经济师，研究方向：价格研究、医院管理。]