手术未开颅 保司拒理赔

在不可预测的生活中，购买重疾险，不仅可以为被保险人在患病时提供经济支持，还可以为家庭提供一份安心。然而，湖北枣阳的高女士花钱购入重疾险，在本应是保险理赔的时刻，却碰到一桩闹心事：保险公司以未做“开颅手术”为由拒绝理赔，这合理吗？

保司拒赔“大病保险”

高女士生于1970年，居住在湖北省枣阳市，婚后生育了两个可爱的女儿，一家四口幸福美满，其乐融融。两个女儿慢慢长大，高女士的身体却渐渐不如从前，她常常会感到头痛、心慌。考虑到母亲的身体状况，从事保险工作的小女儿建议母亲买份保险，万一生病了，保险也能报销，更能减轻经济压力。但高女士考虑到，买保险要花很多钱，没有同意。

2015年9月，在两个女儿的支持下，高女士投保了某保险公司襄阳中心支公司（文中称“保险公司”）的某款保险产品，保险金额为10万元，每年保费为4300元，交费期间为20年。条款约定的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术——“6.8.59破裂脑动脉瘤夹闭手术 指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内”。

签订合同后，高女士一直按约足额缴纳保险费。谁知道这一买不要紧，数年后还真派上了用场——2023年10月16日，高女士因突感身体不适，遂到医院检查治疗，初步诊断为：蛛网膜下腔出血，多个脑室出血，高血压。再次CT检查确认：左侧颈内动脉瘤交通段动脉瘤，左侧锁骨下动脉少许钙化斑块及软斑块，管腔局部轻度狭窄，双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块，管腔局部轻度狭窄。

看到这个检查结果，高女士心里苦，好在想起自己买了保险，总算有点安慰。次日，高女士在全麻下进行“经导管颅内动脉瘤支架辅助全塞术+动脉置管术”治疗，经留置导引管并造影，显示动脉瘤，经手术填塞弹簧圈，安放支架，填充完毕后撤除微导管。

出院后，高女士拿着保险单找保险公司理赔，却遭保险公司拒赔，理由是高女士本次住院所做的是脑动脉瘤夹闭手术，与保险条款要求不符。最后按轻症疾病为高女士理赔2万元。高女士越想越不对劲儿，感觉轻症理赔不合理，现在医学发展了，难道为了申请保险理赔我们还要去“以身试险”吗？于是，她把申请理赔遭遇告诉了两个女儿。

“保险公司的说辞站不住脚，也不合法律规定，应该按重疾病理赔。”远在河南郑州打工的大女儿听了母亲的诉说，找到当地律师咨询。律师的一番解释，坚定了高女士依法维权的信心。后多次申请重症疾病理赔无果后，高女士一纸诉状将保险公司告上湖北省枣阳市人民法院，要求保险公司按重大疾病保险支付保险赔偿10万元，并退还保险事故发生后继续缴纳的下一年度的保险费4300元。

保险条款不合理

针对高女士的起诉，保险公司辩称，高女士未发生合同约定的重大疾病，不应赔偿。双方合同未终止，公司依照轻型疾病进行赔付，保险合同继续有效，原告无权要求被告退还保险费。高女士被诊断为脑动脉瘤，为合同约定的轻型疾病之一，公司按照轻型疾病中6.6.7约定，按基本保险金额的20%即2万元，对原告进行了赔付，尽到了义务。

本案争议焦点是原告所患疾病及所行手术是否属于涉案合同约定的重大疾病赔偿范围？

承办法官认为，首先，根据原告高女士提交的入院CT检查确认蛛网膜下腔出血、脑室出血，左侧颈内动脉瘤交通段动脉瘤，经临床诊断原告系脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，其所患疾病符合双方保险合同条款中6.8.59所约定的破裂脑动脉瘤夹闭手术重大疾病条款。其次，被告保险条款限制只有“开颅手术”才能获得理赔，此为减轻保险人责任的条款，与被保险人有重大利益关系，被告应当向投保人尽到足够的提示或者说明义务，对脑动脉瘤破裂不开颅实施手术如支架介入等是否免赔，被告未完成相应的提示或者说明义务。投保人购买保险的目的，是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。因保险条款对相关手术模式没有进行相应详细解释，当双方解释不一致时，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。随着科技的进步，原告在罹患疾病时有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式，而不是为了获得理赔去选择开颅手术，遭受更多痛苦。

综上，被告公司应依据双方的保险合同约定的重大疾病进行理赔。根据双方的合同约定，被告应当按基本保险金额给付重大疾病保险金即10万元，为本合同终止。扣除已经支付的2万元，余下保险金8万元应继续支付。同时原告在发生保险事故后又缴纳的下一年保险费4300元应当返还。据此，法院一审判决：保险公司继续赔偿高女士重大疾病保险金8万元，退还高女士保险费4300元。

二审裁决，保司败诉

一审宣判后，保险公司对判决不服，向湖北省襄阳市中级人民法院提起上诉。本案中，对于保险公司的投保告知与提示，以及保险条款中限制只有“开颅手术”才赔的问题，双方存在争议。

襄阳市中级人民法院审理认为，一方面应认定保险公司在高女士投保案涉保险产品时，履行了投保提示和说明义务；另一方面，因医学技术的进步和发展，原有需要采取开颅手术诊疗的脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血的病症，不再需要采取开颅手术的诊疗方式，目前采取“经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术+动脉置管术”即可达到相应的诊疗效果。然而，案涉保险产品的条款仍系数年前的条款内容，并未明确对脑动脉瘤破裂不开颅实施手术如支架介入手术等是否免赔；诊疗的方式属医疗机构根据患者的病情，以专业、科学的方式进行，在达到治疗效果的基础上最大可能减少手术风险、避免患者手术痛苦或遗留并发症状，高女士本人也应当遵循医疗机构的治疗方案，在神志昏迷病情危及其生命时，高女士自身无法单方改变手术方式和进程。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当。某保险公司的上诉理由不能成立，不予采纳。据此，驳回上诉，维持原判。

2024年8月20日，这起人身保险合同纠纷案，经两级法院审理后，终于尘埃落定，高女士的诉求得到法律支持。保险公司履行了判决义务。

（文中人名均为化名）

投稿邮箱：zhanghongyuchn@hotmail.com

法官点评

《健康保险管理办法》第22条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”同时，我国《保险法》第30条规定，采用保险公司格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的，不符合民众的通常理解和被保险人的合理期待。

根据《保险法》第19条之规定，保险条款排除了高女士选择其他治疗方式获赔保险金的权利，符合格式条款无效情形。因保险条款是保险公司提供的格式条款，该条款上对相关手术模式没有相应详细的解释，当双方解释不一致时，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。

（点评法官：湖北省枣阳市人民法院七方法庭庭长、员额法官 张家政）