80例结核分歧杆菌阳性患者的耐药模式分析

【摘要】 目的 探讨结核分歧杆菌阳性患者的耐药模式。方法 回顾性选取2022年1—12月南昌市西湖区疾病预防控制中心

收治的80例结核分歧杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）阳性肺结核患者的临床资料，将患者分别纳入初治组

（63例）和复治组（17例），进行MTB培养及药敏试验，比较2组患者耐药率、一线抗结核药物耐药情况及不同菌型耐药情况。结果 2组患者总耐药率为31.25%；初治组耐多药率和总耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组单耐药率和多耐药率均低于复治组，但差异无统计学意义（P>0.05）。初治组对异烟肼（isoniazid，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、链霉素（streptomycin，SM）及乙胺丁醇（ethambutol，EMB）耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组耐INH率（15.87%）>耐RFP率（6.35%）>耐SM率（9.43%）>耐EMB率（3.17%），复治组耐INH率（47.06%）>耐RFP率（35.29%）>耐SM率（29.41%）>耐EMB率（17.65%）。80例菌株中，人型MTB 59例，耐药率为32.20%；牛型MTB 21例，耐药率为9.52%；人型MTB耐药率显著高于牛型MTB，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 MTB阳性患者中复治患者耐药率较高，且一线抗结核药物中以INH耐药率最高。应加强对结核病耐药患者的发现和管理工作，规范临床抗结dpbkYNukibH1RqL4WJVbTg==核治疗，加强对患者的健康教育和治疗管理，以降低耐药率。

【关键词】 结核分歧杆菌；阳性；肺结核；抗结核治疗；耐药性

文章编号：1672-1721（2024）30-0044-04 文献标志码：A 中国图书分类号：R521

MTB通常简称为结核杆菌，可侵犯全身各器官[1]，引发结核病，以肺结核最为多见[2]。结核病是一种严重危害人体健康的慢性传染病，可感染并破坏肺脏、淋巴系统。骨骼、关节、循环系统及中枢神经系统等均可被MTB感染[3-4]。中国人口基数大，结核病严重威胁广大居民身体健康，故该病是中国长期重点防控的传染病之一。大多数患者初次感染MTB时症状非常轻微，甚至难以察觉。潜伏性MTB感染者通常不会出现症状，也不传染。MTB阳性患者是MTB的主要传染源[5]，耐药MTB进一步加重肺结核流行程度。掌握MTB耐药情况是结核病防控工作的重要环节。基于此，本研究通过回顾性分析MTB阳性耐药患者的临床资料，为结核病的临床诊疗及防控提供一定的参考依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2022年1—12月南昌市西湖区疾病预防控制中心收治的80例MTB阳性肺结核患者的临床资料，将患者分别纳入初治组（63例）和复治组（17例）。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关原则。

初治组纳入标准：均符合《肺结核基层诊疗指南（2018年）》[6]相关诊断标准；初次确诊为肺结核，未采取任何治疗措施；既往不规则抗结核治疗，但总疗程<1个月；接受标准化抗结核治疗，但疗程不足者。

复治组纳入标准：初治失败者；既往不规则抗结核治疗>1个月；予以标准化抗结核治疗结束后，复查MTB阳性者。

排除标准：合并艾滋病、恶性肿瘤、风湿系统及凝血功能障碍等严重疾病者；存在认知障碍或精神类疾病，不能配合研究者；生活自理能力差，需旁人照顾者；无故中途退出者；临床资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 MTB培养及药敏试验

清晨患者起床后，在刷牙前使用清水漱口，用力咳嗽以获取痰液标本，尽快送至检验科，严格按照相关规程进行进行MTB培养及药敏试验。MTB菌型鉴定使用500 μg/mL对硝基苯甲酸（p-nitro benzoic acid，PNB）、5 μg/mL噻吩-2-羧酸酰肼（TCH）培养管。药敏试验使用药物为INH、RFP、SM及EMB。

1.2.2 耐药相关定义

（1）单耐药。若MTB只对1种一线抗结核药物产生耐药，则判定为单耐药。（2）多耐药。除INH、RFP外，若MTB产生耐药的一线抗结核药物>1种，则判定为多耐药。（3）耐多药。MTB至少同时对INH和RFP耐药，则判定为耐多药。（4）总耐药。若MTB产生耐药的抗结核药物≥1种，则判定为总耐药。

1.2.3 结果判定

根据WHO推荐比例法[7]，进行药敏结果的判定。若含药培养基生长菌落总数≥不含药培养基1%，则判定为耐药；若<不含药培养基1%，则判定为敏感。在菌型鉴定中，若PNB和TCH均为（-），则判定为牛型MTB；若PNB为（-），而TCH为（+），则判定为人型MTB；若PNB和TCH均为（+），则判定为非MTB。

1.2.4 质量控制

涂片检查、MTB培养及药敏试验严格按照国家相关规定进行，且每批药敏试验进行质量控制时参考标准结核敏感株H37RV。

1.3 观察指标

比较2组患者耐药率（单耐药率、多耐药率、耐多药率和总耐药率）、对一线抗结核药物耐药情况（耐INH率、耐RFP率、耐SM率和耐EMB率）及不同菌型耐药情况（人型MTB耐药率、牛型MTB耐药率）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者耐药率分析

2组患者总耐药率为31.25%；初治组耐多药率和总耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组单耐药率和多耐药率均低于复治组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 2组患者一线抗结核药物耐药情况比较

初治组对INH、RFP、SM及EMB耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组耐INH率（15.87%）>耐RFP率（6.35%）>耐SM率（9.43%）>耐EMB率（3.17%），复治组耐INH率（47.06%）>耐RFP率（35.29%）>耐SM率（29.41%）>耐EMB率（17.65%），2组患者均对INH耐药率最高，见表3。

2.3 不同菌型耐药情况比较

经菌型鉴定可知，80例菌株中人型MTB 59例，耐药率为32.20%（19/59）；牛型MTB 21例，耐药率为9.52%（2/21）；人型MTB耐药率显著高于牛型MTB，差异有统计学意义（χ2=4.115，P=0.043）。

3 讨论

结核病是中国长期重点防控的乙类传染病，也是危害人体生命健康的全球三大公共卫生问题之一。结核病可感染全身多个脏器系统，根据感染部位可分为肺结核和肺外结核两大类，以肺结核居多。肺结核以肺、气管、支气管及胸膜等部位病变为主。在中国，肺结核患者约占结核病患者的90%。肺外结核则发生在上述部位以外，肺外结核可伴发肺部感染。据调查[8]显示，在目前单一感染源致死原因中，肺结核居于第2位，仅次于新型冠状病毒感染。在全球结核病高负担国家中，中国高于第2位[9]，仅次于印度。随着结核病防治工作的广泛开展和普及，中国肺结核患病率较前明显下降，但由于人口基数大，仍表现为高感染率、高患病率，在中国甲、乙类传染病中结核病患病及死亡人数高居第2位。

经济、环境、城乡差异、文化素养、个体差异及医疗卫生水平等因素，均可影响肺结核发病率[10]。在个体差异方面，性别因素明显，中国肺结核患者中男性占比显著高于女性。年龄、吸烟、生活环境、职业环境及相关疾病（如糖尿病等）等因素均为引发结核病的高危因素。若普通人群已接种卡介苗、学历水平较高、既往身体素质较好，可有效降低肺结核感染率。经济、环境、交通、卫生及城乡差异等因素也可影响结核病发病率。经济方面，若患者收入较低，可导致其治疗依从性偏差，影响肺结合发病率及治愈率。环境方面，若长期居住于阴暗潮湿环境，或处于密切接触肺结核患者的职业环境，均可引起结核病发病率上升。交通方面，受交通水平和人口流动影响，公共交通客运量增加是引发肺结核的高危因素。卫生方面，肺结核发病率与医疗支出呈明显负相关。城乡差异方面，农村肺结核发病率远超于城镇，而西部地区高于中部及东部地区。

肺结核主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及

呼吸困难等呼吸系统症状，还伴有午后潮热、身体消瘦、失眠、盗汗等症状。MTB易感人群包括传染性肺结核患者的密切接触者、免疫力低下者等。MTB主要通过呼吸道进行传播，也可经消化道等途径传播。若检测者痰液经涂片、培养及分子生物学等方式检测出MTB核酸，则判定为病原学阳性患者，为主要传染源。与其接触过的人群均为密切接触者，易被感染MTB，且有一定概率发生结核病。根据涂片、培养及分子生物学结果，可快速准确检测出病原学阳性患者，有利于提高确诊率和治愈率，降低传播率及病死率，改善患者生活质量及长期预后。阳性肺结核患者经标准化治疗后，大部分可治愈，但仍有小部分可能复阳，需要再次接受治疗，即复治。在治疗过程中，患者可能出现耐药现象，而耐药MTB是引起耐药肺结核患病率上升的重要因素。与病原学阴性患者比较，病原学阳性患者危害更重，进展为耐多药肺结核患者概率更大。在结核病防治工作中，提高对病原学阳性患者的发现率及治愈率是预防和控制结核病的关键。全球范围内约9%肺结核患者出现广泛耐药性，而耐药肺结核传染性强、治疗难度大、费用高、效果差、治愈率低，导致病死人数增加，已成为严重的社会公共卫生问题，医学界亟需解决这一难题。了解MTB阳性患者耐药情况，有助于根据已知结果制定科学、有效的防治措施。

本研究中，2组患者总耐药率为31.25%；初治组耐多药率和总耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组单耐药率和多耐药率均低于复治组，但差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果说明，无论初治还是复治肺结核患者均可出现耐药，且以耐多药为主，但初治患者耐多药和总耐药发生情况均优于复治组。本研究结果显示，复治组耐多药率和总耐药率均明显高于初治组，表明复治患者耐药情况更加严重。究其原因，复治患者依从性较差，不能严格按照医嘱规律服药，呈间断式治疗，不规律治疗者发生耐多药风险明显高于规律治疗者。赵秀娟等[11]通过收集2015—2019年海南省省级结核病定点医疗机构收治肺结核患者的临床资料，分析其耐药特征及相关影响因素，在报道中指出结核病患者耐药现象严重，其中复治是患者发生耐多药的独立危险因素，应采取有效措施提升治疗有效性。耐药率上升可直接影响结核病的控制与治疗，耐多药结核病已成为严重的全球公共危机。目前，由于中国临床广泛使用一线抗结核药物，促使MTB耐药谱随之发生变化，导致耐多药率明显上升。与初治结核病患者相比，复治患者是发生耐药的高危群体，但近年来初治患者耐药率逐步上升。对比分析2类不同患者耐药情况，有利于制定更具针对性、科学合理的抗结核治疗方案，提高临床疗效，控制结核病感染率。于海娟等[12]认为复治、居住农村、肺部有结核空洞、疗程不足及首次治疗未联合用药均可导致耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB），建议积极开展耐药检测新技术，规范临床治疗，根据患者实际情况制定个体化治疗方案，以降低MDR-TB发生率。本研究结果显示，初治组对INH、RFP、SM及EMB耐药率均明显低于复治组，差异有统计学意义（P<0.05）；初治组耐INH率（15.87%）>耐RFP率（6.35%）>耐SM率（9.43%）>耐EMB率（3.17%），复治组耐INH率（47.06%）>耐RFP率（35.29%）>耐SM率（29.41%）>耐EMB率（17.65%），2组患者均对INH耐药率最高，提示复治患者耐药率高，且2组患者耐药情况均以耐INH为主，与国内既往调查[13-14]一致。

初治和复治结核病患者均表现为高INH耐药率，分析其原因可能为：（1）部分活动性肺结核患者就诊时，被判定为潜伏期感染，在初始治疗过程中仅预防性使用INH；（2）受年龄及药物不良反应等因素影响，部分患者仅能接受INH单药治疗；（3）临床上抗结核药物的大量使用，导致MTB菌株发生变异。在进行联合抗结核治疗时，应注意监测患者是否发生INH耐药，并将INH耐药性这一指标用于评估临床疗效。

80例菌株中，人型MTB 59例，耐药率为32.20%；牛型MTB 21例，耐药率为9.52%；人型MTB耐药率显著高于牛型MTB，差异有统计学意义（P<0.05），与宁红晓[15]研究结果类似。MTB复合群包括不同分型，主要为人型MTB、牛型MTB、田鼠分枝杆菌、非洲分枝杆菌、卡介苗及肯尼迪分枝杆菌。人型MTB是导致人类结核病的主要类型，牛型MTB可导致人类和多种动物结核病。人型MTB和牛型MTB均可引起耐药，且人型MTB得耐多药率及总耐药率均显著高于牛型MTB。因此，在临床防治结核病工作中，需注意MTB在多个物种之间的感染传播。

综上所述，MTB阳性患者中复治患者耐药率较高，且一线抗结核药物中以INH耐药率最高。应加强对结核病耐药患者的发现和管理工作，规范临床抗结核治疗，加强对患者的健康教育和治疗管理，以降低耐药率。

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（编辑：肖宇琦）