DRG付费模式下骨科运营实例探索优化收入结构

摘 要：随着骨科耗材大范围集中带量采购，骨科耗材价格回归到合理空间，医保DRG支付标准的适时调整，骨科所享受的DRG支付红利逐渐消失，骨科收入结构转型成为亟待解决的问题。文章通过分析2023年度和2024年一季度某三甲公立医院骨科实际运营情况，精准定位骨科运营发展中存在的问题。提出管理对策，将DRG关键指标纳入绩效考核政策，引入加速康复外科（ERAS）理念，增设科室月度每权重耗材消耗费用指标，推行门诊诊疗模式，标化临床费用路径，重视病案首页书写。

关键词：收入结构 病组权重 加速康复外科（ERAS）

中图分类号：F221 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）10-247-03

一、骨科概况和现状分析

某三甲公立医院骨科共分为四个亚专业，分别为脊柱、关节、创伤、骨显微外科，目前开放床位200余张，为山西省省级临床重点专科，现能够完成国家临床重点专科要求的全部手术。该院骨科服务人群主要为山西省内患者，其中太原市本地患者约占30%，山西省异地患者约占70%。

2022年骨科创伤类、关节类医用耗材进行集中带量采购，2023年骨科脊柱类耗材集中带量采购，均价降幅超过84%，自此实现了骨科大多数耗材的集中带量采购。骨科耗材的集中带量采购，降低了耗材在流通环节的虚高价格，让耗材价格回归到了合理的区间，大幅度降低了患者的负担，广大患者切实享受到医用耗材带量采购的降价成效。

随着医保支付方式改革的推进，增强群众对医疗健康服务的获得感，促进医疗机构调整收入结构，实现医保标准化、精细化管理，按疾病诊断相关分组付费（DRGs）应运而生。国家医疗保障局制定并印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，目标是从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG医保付费方式既是医保支付的重要工具，同时可以用于衡量医疗服务质量效率，评价同一区域内的不同医院、评价同一医院的不同科室的医疗服务质量效率。DRG付费模式打破了医疗机构“多劳多得”的收入模式，继而转向根据患者需要，精准定位，合理诊疗，实现“优劳优得”。在DRG开展的前两年，因骨科耗材的大幅降价且DRG支付标准未及时调整，根据当年医保DRG付费政策，首年不因产品降价而降低病组支付标准，并根据产品是否参与DRG联动采购、谈判降幅和任务量完成等情况，通过不同DRG结余比例奖励政策，与医疗机构共享结余，骨科享受到DRG付费政策带来的红利，而耗材大幅降价掩盖了骨科收入结构上的问题。随着DRG病组权重、费率的年度调整，支付标准如实准确地反映病组费用。骨科如何调整优化收入结构，进行收入结构转型，实现科室长久发展，成为骨科亟待解决的问题。

二、骨科DRG运营情况分析

对2023年和2024年一季度全院自费病例进行模拟分组，结合每月医保中心对纳入医保DRG的病例结算分组，形成全院住院结算病例的DRG全病例明细数据。通过对2023年和2024年一季度DRG全部病例明细数据的分析，发现骨科在运营过程中存在许多问题。

1.骨科CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数均有待提高。科室的治疗难度可以通过病例组合指数（CMI）来反映，治疗难度数值越高，说明提供的医疗服务总体难度越高[1]。通过对全院2023年手术科室CMI排序，骨科2023年总病例数在手术科室中数量最多，但骨科2023年CMI值仅为1.826，排在手术科室的第9位，远低于心脏大血管外科CMI值4.067、神经外科CMI值3.45等其他手术科室。而骨科的费用消耗指数、时间消耗指数均大于1，高于全院平均水平，骨科在提供医疗服务过程中利用医疗资源的效率有待提高。

2.骨科RW>2的病组覆盖率不高，四级手术量不足。从骨科病组权重角度看，2023年骨科分到1<RW<2的病组占比36.24%，是骨科的主流病组，而分到RW>2的病组占比仅为28.83%，结合四级手术量来看，2023年骨科四级手术占比39.14%，未达到40%，反映了骨科收治的患者疑难、危重比例不高，手术技术难度和复杂度不足，仍然有需要提高的空间。

3.RW<0.4的病组权重低，收治住院浪费医疗资源。2023年全院RW<0.4的病组病例数量占比2.64%，仅产生0.46%的权重，多分布在内科组，如IS29、IS15、JV15等内科组，涉及主要诊断有骨折、肌肉损伤、半月板损伤、关节脱位等。骨科2023年的病床使用率95%以上，轻症患者收治入院，病情简单、诊断明确，只进行简单的保守治疗或者以口服药物为主要治疗方案，即使实现DRG结算盈利，也存在浪费医疗资源，且存在未达到入院指针收治入院的嫌疑，容易成为医保重点检查的对象。

4.未集中带量采购耗材有异动趋势。骨科耗占比继2023年呈现下降趋势，2024年一季度又有上升趋势。通过对2023年和2024年一季度骨科耗材使用量的分析，结合骨科出院人次和手术人次，发现部分耗材异动，且均为未集中带量采购耗材，使用量增长较大的有一次性使用纤维环缝合器、骨修复材料等未集中带量采购耗材。

5.不同医疗组在治疗同类型疾病时，费用结构差异大。通过对骨科DRG全部病例明细数据的分析，发现骨科病例数量较多的IB39病组（见表1），不同医疗组在治疗同类型疾病时，费用结构差异较大，大部分医疗组实现DRG结余，但个别医疗组出现DRG亏损。

IB39（与脊柱有关的其他手术）

2023年DRG权重：1.782;DRG支付标准26599.39元;

主要包含以下主要手术：经皮椎骨成形术、内镜下腰椎间盘切除术、内镜下腰椎髓核切除术、腰椎骨折球囊扩张成形术、胸椎骨折球囊扩张成形术、腰椎骨折切开复位内固定术等。

6.病案首页填写不规范。（1）通过核查2024年一季度出院患者病例和DRG入组情况，发现个别手术患者病例因病案首页填写不准确，或主要手术选择错误，错误地分入内科组或者QY组（见表2）。

（2）在平均住院日几乎相同的情况下，BDI病组发生严重并发症或合并症和无并发症的费用趋于一致（见表3）。

通过核查病例发现，科室仅根据检验结果D-二聚体升高或者个别检验指标高于标准值，在填写病案首页时，填写其他诊断：凝血功能异常，后续在“凝血功能异常”且未进行相应治疗的情况下，患者如期进行了手术操作，导致进入BD13伴并发症或合并症的病组。

三、骨科实现优化转型的政策探索

1.医院政策鼓励，配套专项考核政策，提升骨科CMI值。从医院长远发展为导向，为医生创造各种学习机会，如邀请权威专家来院指导、输送医生到前沿医院进修学习、远程技术指导等多种方式，帮助医生精进医疗技术[2]，将传统外科手术方式与微创相结合，以患者获益最大化为目标，鼓励医生探索先进成熟的手术方式，提高骨科四级手术占比，实现RW>2的病组质和量的同步提升，提升科室CMI值，实现三级公立医院救治疑难危重症患者的功能定位。

同时在绩效考核中，推行医疗组长负责制[3]，医疗组长由副主任医师以上，具备熟练的临床操作技能，能独立主持医疗组的诊疗工作。将DRG关键指标引入到医疗组考核中来，将CMI值、科室总权重值、费用消耗指数、时间消耗指数纳入医疗组考核范围。

为鼓励科室有效提升CMI值，推出四级手术专项考核奖励政策，将四级手术奖励与DRG权重相结合，四级手术奖励直接到所属医疗组。通过开展更多四级手术，为患者带来优质医疗体验的同时，把握学科发展方向，提升学科影响力，辐射更多地区。

2.引入加速康复外科（ERAS），改善收入结构。增加患者非带量耗材的使用量增加收入、医疗组在治疗过程中不进行切实有效的控费，不仅不能体现医务人员的技术劳务价值，更重要的是违背了以患者为中心的本质，不利于科室的长远发展。

在骨科手术引入加速康复外科（ERAS）理念，加速康复外科（ERAS）是一种以循证医学为基础的康复方法，通过多科室协作，优化围手术期的临床路径，旨在减少术后并发症、缩短住院时间、促进康复。

通过术前、术中、术后的康复介入，在保证患者安全的情况下及早开展康复训练，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，减少平均住院日，从而达到加速康复目的。将患者的生命安全和就医感受放在首位，在提高患者满意度的同时，降低不必要耗材、药品等成本，提高体现医务人员医疗技术服务价值的诊疗收入占比，提高医疗服务收入占比，帮助科室实现收入结构优化升级。

3.增设科室月度每权重耗材消耗费用指标，有效降低耗占比。为了把耗占比控制在相对合理的范围内，而不是增加非带量采购耗材使用量为耗材厂商打工，医院适时增加以科室月度每权重耗材消耗费用指标作为考核指标，通过设定月度每权重耗材消耗费用目标值对科室进行耗材专项考核。

指标：科室月度每权重耗材消耗费用指标=科室卫生材料总费用（可计费）/科室总权重值

科室总权重值=∑科室病组RW（权重）×科室本病组年度出院患者数

通过对耗占比同比及环比增幅明显的科室设定下降指标，纳入科室月度考核内容，对异动耗材进行实时监控，按医疗组使用量进行月度反馈，提请科室关注。通过科室月度每权重耗材消耗费用指标的监控，优化科室使用耗材品种结构，促进合理使用，对部分耗材实施限额限量管控，有效建立医用耗材异常数据预警与反馈机制。

4.推行门诊诊疗模式，疏导轻症患者门诊就医。在现行的医保政策下，医保患者在门诊就医和住院治疗所享受的医保报销政策趋于一致，为医院推行轻症患者门诊诊疗模式提供了便利。

鼓励轻症患者到门诊就医，重点是RW<0.4的病组，适时推出门诊诊疗模式，即门诊患者需要进行留观治疗时，由科室提供相对固定的留观床位，完成全流程诊疗服务的医疗服务模式。同时配套出台绩效考核政策：如收治RW<0.4患者且DRG结算亏损时，亏损金额直接从医疗组长奖金中扣除;开展门诊日间诊疗模式时工作量按大于1倍核算直接奖励到医疗组。以奖惩结合的方式，引导患者合理分流，优化配置医疗资源，实现科室良性发展。

5.提高临床路径覆盖率，标化临床费用路径。为了避免不同医疗组治疗同类型疾病时，费用结构差别大，进一步规范医疗行为，骨科应加大力度提高临床路径覆盖率，选取数量较多、重点发展的病组及亏损金额较大的病组建立并优化临床路径，标化同种类型疾病的费用结构，尤其将术前的检查、检验项目进行标准化，杜绝不必要的检查检验项目[4]，保证医疗质量，拓展内涵质量控制，强化院科两级质控，设立并履行定期约谈机制，合理有效控费，顺应DRG支付方式改革，减轻患者就医负担。

6.重视病案书写，确保医保结算清单真实准确。通过分析科室出院结算病例的DRG入组情况，对于手术入到内科组或者QY组，以及未进行对症治疗却在病案首页填写其他诊断导致进入伴并发症和合并症的高权重病组等问题，提请医生注意并重视病案首页书写[5]。

医保结算清单来源于病案首页，病案首页的准确填写尤其重要。医生是病案首页的第一责任人，应当做到真实准确地填写，对于主要诊断和主要手术和操作有疑义的，及时与病案编码员沟通，确保病案首页填写准确无误，避免出现手术患者分入内科组、因填写有误导致进入歧义组等不该出现的错误，给医院造成不必要的损失。

四、结束语

通过对骨科DRG全部病例明细数据的深入分析，发现骨科在运营过程中存在的问题，有的放矢地提出政策建议，将DRG关键指标与绩效考核深度融合，绩效政策向疑难危重症和高风险复杂医疗技术倾斜，并根据科室的发展需要适时调整，真正体现医务人员的技术劳务价值，提高骨科综合诊治能力，助力骨科实现收入结构的优化升级，服务更多患者，提升学科影响力，辐射更多地区，进而实现公立三甲医院立足诊治急危重症、疑难复杂疾病的功能定位。

参考文献：

[1] 吴学智.基于DRG的某院临床科室住院医疗绩效加权TOPSIS评价[J].中国卫生统计，2023，40（05）：734-737.

[2] 陈曦，王兰香，邱茗，等.基于DRG的临床科室住院费用管理[J].中国卫生经济，2024，43（04）：81-85.

[3] 梁力，张宝月.公立医院DRG医师组绩效考核体系构建——基于层次分析法[J].山西财经大学学报，2023，45（S2）：116-120.

[4] 项晶晶，高奇隆，朱佳英.基于高质量发展目标的公立医院住院收入结构变动度分析——以某省17家三甲医院为例[J].卫生经济研究，2022，39（09）：56-60.

[5] 张勤，刘锋，王婧，等.DRG视角下神经内科医疗服务效能分析[J].江苏卫生事业管理，2024，35（02）：241-244.

[第一作者简介：高璟（1986—），女，汉族，本科，高级会计师，研究方向：医院DRG管理和分析;*通讯作者：茹建军（1972—），男，汉族，高级会计师，山西省委党校在职研究生，研究方向：医院绩效管理和分析。]

（责编：建峰）