心血管病高危筛查项目管理的实践与思考

摘 要：心血管病是我国城乡居民的首要死亡原因。文章以安徽省心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（以下简称“高危筛查项目”）为例，从省级项目管理办公室的角度，阐述了开展高危筛查项目的实施方案、具体做法和成效，探讨了高危筛查项目管理中存在的问题，并提出对策与建议。

关键词：心血管病 高危筛查项目 项目管理 健康中国

中图分类号：F062.6

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）10-245-03

心血管病是我国城乡居民的首要死亡原因，发病率和死亡率仍在升高，推算我国心血管现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万，心力衰竭890万，心房颤动487万，外周动脉疾病4530万，高血压2.45亿[1]。随着经济社会的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管危险因素对居民健康的影响越加显著，经济负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[2]。

为贯彻落实《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《健康中国行动（2019—2030年）》等wVjB8gEgeLNcMfN1UONPO5sqOdQ22HVC6KHjNmXDDTw=有关要求[3-4]，国家卫生健康委开展了系列的非传染性疾病慢性病防控的项目，坚持预防为主，早筛查、早发现、早诊治，安徽省心血管病研究所相继承担了中央财政转移支付的项目中国重要心血管病患病率的调查及关键技术研究、中国居民心血管病及其危险因素监测及心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目等省级项目管理办公室的工作。本文以近几年来一直开展的高危筛查项目为例，将项目管理的实施过程和成效进行总结，并探讨其存在的问题和相对应的措施与思考，以期给进行公共卫生项目管理的同行提供参考。

一、实施该项目的具体做法

（一）制定省级实施方案，组建项目管理办公室

根据国家下达的慢病防控的任务和指标，省卫生健康委负责组建省疾控中心、省三甲医院参与的省级项目领导小组和项目管理办公室，明确分工职责，拟定具体的实施方案，包括项目的具体实施内容，进度与要求，项目点的确认，项目资金的支出预算与安排，项目的技术指导等;为保证项目操作的可行性，还需与市、县区级项目点的牵头单位和牵头人进行前期沟通与联络。

（二）组织培训，认真领会技术方案和操作手册

为保证实施方案的落地，及时召开全省项目的启动培训会，将调查的意义和方案进行了宣贯和部署，细致讲解调查问卷的要点，明确操作规程、质控标准和注意事项。参加培训的人员包括县卫健委、疾控中心、县医院、乡镇卫生院项目参与人员，同时给各项目点提供项目的宣传资料和项目实施开展的流程步骤，一目了然，扩大项目的知晓度。

（三）做好项目开展前的准备工作

1.项目点调查对象摸底。项目开展前需提前上传具体调查点的人员花名册至国家心血管中心进行调查人员确定或分层抽样。各区县项目点上报前需联络乡镇卫生健康办、卫生院、社居委和村委会等多方单位，确保花名册人员数据真实有效。

2.明确项目开展的所需设备种类和型号。为保证检测数据的一致，明确项目开展所需要的设备种类、型号，如符合项目参数的血压计、移动硬盘、笔记本电脑、二代身份证读卡器、扫描枪、十二导联心电图仪、快速血糖检测试剂条、快速血脂检测试剂条等，特别是大型设备，如心脏超声仪，要给新增项目点预留充足时间进行采购。

3.要求各项目点提交具体实施计划表。万事开头难，和各县、区的项目点牵头部门保持联系，了解各项目区县的培训状况，各地开展调查的准备情况，知晓项目开展的具体安排，如是否提前安装工作软件，初筛和高危检查如何衔接，确保各项目点能够顺利启动。

（四）项目质量控制

质量控制是项目管理的灵魂，项目实施的质量将直接影响数据分析结果和防治策略的制定。质量控制首先需进行进度跟踪。根据国家项目的运营平台，定期通报全省的整体开展情况以及各项目点完成状况，对于进度滞缓的项目点，了解推进工作的难点，协调解决问题。其次对已开展的项目点组织相应的专家及时进行现场督导和技术支持，对督导过程中发现操作不当及时纠正，确保得到的数据真实可靠。三是统一标准，对国家质控平台呈现的质量问题，举一反三，对存在的共性问题进行及时反馈和督促整改。

二、项目成效

安徽省于2016年在肥西县、怀远县和六安市裕安区启动高危筛查项目，每年增选二到三个项目点，截至2023年度全省15个市有15个县/区项目点参加该项目，初筛任务共计完成为165368人;高危干预人群为3.98万，累计高危对象随访为7.08万，高危人群检出率为23.83%[5]。

（一）心血管项目的连续实施推广，有效降低了心血管疾病发生的风险

“早发现、早诊断、早治疗”是慢性病防控的关键之举，在项目实施过程中，通过初筛、三个月后对心血管的高危对象调查、六个月后对心血管高危人群进行短期随访、并连续每年对高危对象进行长期随访和干预，将心血管疾病防控工作精准聚焦于人群中筛查出的心血管病高危对象，关口前移，有效降低了心血管疾病复发率、致残率、致死率。高危对象建立专项档案，实现“一人一档一卡一案”，动态管理，实现资料的连贯性，便于临床医生对高危干预前后检查结果比对，制定个性化预防治疗方案。随访资料分析显示心血管病高危人群干预随访12个月后收缩压和舒张压下降水平明显[6]。

（二）开展健康教育，让项目服务更贴心

各项目点在开展项目的过程中，结合“世界卒中日”“全国高血压日”等主题宣传日利用宣传栏、发放健康手册、健康环保袋等多种形式进行居民心脑血管疾病防治知识的宣传教育，强化群众健康意识，引导和动员广大群众积极参与，依托家庭医生签约服务，主动作为、上门服务，将项目开展与基本公共服务融合同步开展，不断提高了群众心血管疾病知识的知晓率和筛查、干预的应答率，实现了慢性病精准签约服务与项目开展双覆盖。

（三）锻造了一支覆盖区县、乡镇、村卫生室三级心血管病的防治队伍

为保证项目顺利开展，国家和省级项目组每年举办现场培训会，对项目进行全方位的培训，邀请效率高质控好的项目点介绍工作实施方法和措施，同时国家项目办开通“云鹊医”“星计划”等学习平台，常年介绍心血管相关医学讲座;项目县区的工作人员每年进行初筛、高危筛查、短期随访和长期随访，在项目的不断推进中掌握了最新的心血管疾病预防和诊疗知识，提升了信息化调查能力和大型公共卫生服务项目管理经验，提高了心血管病诊治能力水平，培养了一支心血管病防治人员队伍。

（四）建立了县区医院和基层医疗卫生机构协作指导及转诊机制。

心血管项目的开展通过专项小组的成立，培训班的举办和工作协调会的定期召开，实现县、乡医务人员同步培训、信息共享，加强了疾控中心与县乡医院多部门的合作与沟通，形成医共体医院牵头，乡镇卫生院配合协作的转诊机制，促进了项目点临床医疗与公共卫生在基层的服务整合，强化社区卫生服务中心的功能，为分级诊疗、疾病预防、健康促进奠定良好基础。

三、项目实施存在的主要问题

（一）高危筛查项目实施，存在着各项目点初筛、高危调查进度快，完成率高，而短期随访、长期随访调查进度偏慢，随访进度差距大，缺失率较多等现象

项目从2016年在安徽启动后，符合高危条件的调查人员每年需接受一次随访检查，项目时间跨度长，部分项目乡镇离县城较远和农村调查对象大多外出务工，导致高危人群长期随访依从性逐年下降，前期若筛查出的高危对象未及时进行高危检查和短期随访，以致符合长期随访的高危对象少，随访任务难以完成。

（二）部分地区工作衔接不畅

高危筛查项目虽明确了固定的工作团队，但由于基层卫生机构的基本公共卫生任务重，工作多，在筛查和随访的过程中，会出现项目人员变动而培训不足等原因导致在电脑录入数据时有错项、漏项情况。

（三）存在重检查而干预不足的现象

由于基层的乡镇卫生院全科医生、专职内科医师人员数量相对有限且临床专业知识相对薄弱，在高危人群长期随访实施过程中，一般以生活方式干预为主，在临床用药指导上存在干预不足。

四、思考与讨论

项目是指在规定时间内必须完成、有明确目标的一系列相关工作;项目管理是指在技术、费用、时间等条件的约束下，对人力资源、机器等要素进行计划、协调和控制[7]。为有效完成慢病项目，省级项目办围绕着项目进度和项目目标确定关键路径加大管理，发挥公共项目的效益，使百姓满意和获益。

（一）积极统筹，有序推进项目的进度

要想项目能按时按质完成，省级项目管理办公室起着上下链接的关键作用。每年项目开展前需准确传达国家项目办的要求、部署全省工作，严格按照项目的技术方案和操作手册进行岗位培训，确保采集的数据真实准确;项目启动后及时开展督导和检查，同时组织新项目点负责人跟进学习，对筛查中的关键和注意事项进行强调，确保现场工作顺利开展。同时与各项目区/县保持密切联系，了解各项目区/县的进展状况，必要时向项目地的卫健委申请协助，若是技术性的问题，联系国家项目办相关工作人员给予指导和帮助。

（二）加强项目的组织领导和质量管理

质量管理是保证项目良好运行的基石。高危筛查项目一般在乡镇医院或村卫生室进行初筛检查，高危检查在县医院，筛查过程涉及村医、社区街道、乡镇政府、县疾控中心，且筛查数量大，时间跨度长，需多部门协作完成，其项目的组织领导至关重要。各项目点需挑选责任心重、沟通能力强担任调查队长，每天进行现场质控并同步数据;为提高项目调查人员的依从性，项目的组织者需以问题为导向进行协调整改，对平台监控反映的问题要及时查找原因，减少误差和缺失率，确保数据的可靠有效。

（三）以筛查项目为抓手，赋能早诊早治

高危筛查项目是为应对心血管病的重大公共卫生的威胁，财政部和国家卫计委（现国家卫生健康委员会）于2014年在全国开始的中央转移支付项目[8]。高危筛查项目通过在人群中开展心血管的风险评估，发现心血管病的高危对象，项目医院和卫生机构给予持续检查、干预和面访，开展个性化的心血管病综合防控。至2023年2月高危筛查项目已在全国31个省份285个地级市累计筛查居民485.8万人，检出心血管高危对象126.6万人，高危对象长期随访近1600万人年，是国家增加卫生投入、惠及民众健康的一项重大举措[9]。项目医院通过专家帮扶开展心血管疾病诊治的指导，项目卫生院每年开展高危人群随访进行生活方式的干预，上下贯通，延缓和避免了心血管疾病的发生。安徽省的铜陵、淮南等项目地市级医院还设立了心血管病高危人群的专科门诊，免费提供心脑血管疾病的预防、治疗和康复的面对面服务，既加强了心血管慢病患者的规范管理，减少心血管事件不良结局和住院率，从而降低了经济负担，同时又增加了项目干预对象的依从性和获得感，为构建心血管慢病管理提供了很好的典范。

（四）加强项目绩效评估和数据分析，构建省级心血管慢病管理体系

当前安徽省慢性病综合防控取得了一定的成效[5，10]，但以心血管病为主的慢病在安徽省总死亡和早死概率中均占比较大[11]，是标化伤残调整寿命年降幅较慢的省份[12]，心血管病的防控仍存在巨大挑战。省级项目办可在省卫生健康委的领导下，在加强健康教育和健康促进干预的基础上，加大对心脑血管高危项目收集数据的整理和分析，深入开展安徽省心脑血管疾病的流行病学的特征和健康经济学的评价，三高共管，强化风险人群的筛查和早期干预，贯彻“以基层为重点，以预防为主”的国家方针，实施健康优先战略，推进医防协同与融合，制定适合安徽省的心脑血管慢病管理的预防措施和适宜政策，提高安徽省的心血管健康指数，尽早实现心脑血管疾病的防控目标，降低个体和社会的经济负担，为健康中国、健康安徽贡献力量[13-15]。

参考文献：

[1] 胡盛寿，王增武.《中国心血管健康与疾病报告2022》概述[J].中国心血管病研究，2023，21（07）：577-600.

[2] 国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2023[M].北京：中国协和医科大学出版社，2024：1.

[3] 国务院办公厅.关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知[EB/OL].（2017-01-22）[2024-02-14].http：//www.nhc.gov.cn/bgt/gwywj2/201702/63b05a3bc7814a3686d5d37f021（下转第249页）（上接第246页）1f88c.shtml.

[4] 健康中国行动推进委员会.健康中国行动（2019—2030年）[EB/OL].（2019-07-19）[2019-07-15].http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/201907/e9275fb95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml.

[5] 刘志荣.安徽省慢性病综合防控现状及高质量发展的思考[J].安徽预防医学杂志，2024，30（02）：87-91+168.

[6] 牛米雪，邢秀雅，付连国，等.安徽省心血管病患病风险人群社区公共卫生综合干预对血压水平控制效果分析[J].中华疾病控制杂志，2023，27（04）406-412+436.

[7] F·罗伯特·雅各布斯，理查德·B·蔡司.苏强，霍佳震，邱灿华，译.运营管理（第15版）[M].北京：机械工业出版社，2019：58.

[8] 安徽省卫生和计划生育委员会卫疾控秘（2016）643号.关于印发《安徽省2016年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》的通知[Z].

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[10] 邢秀雅，贺琴，陈叶纪，等.2013—2018年安徽省心血管病死亡流行趋势与疾病负担[J].中华疾病控制杂志，2021，25（06）：663-667.

[11] 贺琴，张燕，邢秀雅，等.安徽省重大慢性非传染性疾病早死概率趋势预测及影响因素探索[J].中华流行病学杂志，2024，45（05）：700-707.

[12] 李镒冲，刘世炜，曾新颖，等.1990—2016年中国及省级行政区心血管病疾病负担报告[J].中国循环杂志，2019，34（08）：729-740.

[13] 国家卫生健康委，国家发展改革委，教育部，等.关于印发健康中国行动——心脑血管疾病防行动实施方案（2023—2030年）的通知（国卫医急发〔2023〕31号）[EB/OL].（2023-10-30）[2023-11-16].https：//wjw.ah.gov.cn/public/7001/56985581.html.

[14] 潘锋.“三高”共管是降低心血管代谢疾病的关键[J].中国医药导报，2023，20（28）：1-3.

[15] 姜莹莹，毛凡，张岩，等.我国各省心血管疾病相关健康资源分布评价[J].疾病监测，2020，35（05）：387-393.

[基金项目：财政部、国家卫生健康委共同支持的心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（皖财社〔2023〕827号）]

[作者简介：袁芳，安徽省心血管病研究所办公室主任，高级经济师，公共卫生管理硕士，研究方向：慢病管理。]

（责编：贾伟）