基于本量利模型下的公立医院自由现金流管理

摘 要：所谓自由现金流量是指真正剩余的、可自由支配的现金流量。医院利润核算遵循权责发生制原则，盈亏数据无法直接反映现金流的能力和运转效率。文章以S医院为例，利用本量利模型，围绕长期自由现金流最大化目标，建立集经营、投资、风险管控于一体的现金流管理体系，帮助医院提前预警资金风险，持续提升决策水平和管理能力。

关键词：自由现金流 本量利分析 决策

中图分类号：F230 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）10-240-03

一、背景描述

随着医疗卫生体制改革进程不断深入推进，公立医院面临越来越大的运营压力，S医院作为S地区最大的三甲公立医院，积极落实药品耗材零加成等政策，践行公益，由此造成的政策性亏损超5000万元/年，利润水平大幅下降。自2023年起，S市医保局采取DIP及预算总额控制对医保基金管理，医保基金规模逐步扩大，医保基金结算方式、来源更加多元，医院面临更加严峻的挑战，特别是现金流受到极大的影响，利润指标虽处于微利状态，但已出现金流短缺的财务危机。

二、自由现金流指标的优势

S医院会计利润遵循权责发生制，按月编制医院收支盈余报表及各科室收支盈余报表，评估医院整体运营状况及对各科室进行系统性的管控和考核。但当利润指标较好时，仍存在现金流不足情况，这表明目前财务考核体系忽略了医保总额限制、设备购置等非收支因素的影响，导致对于医院运营情况预估过于乐观。自由现金流根据收付实现制确定，不受会计核算方法的制约，能够客观反映医院经营业绩转化为现金流的能力和医院的运转效率，很大程度上弥补了利润等指标在反映医院真实盈利能力上的缺陷，更有利于评价医院的利润质量和长期发展能力。

资金风险是贯穿于医院业务全过程的重大风险。自由现金流越充沛，表示医院获取现金的能力更强，而拥有了稳定充沛的自由现金流量意味着医院生产经营效果良好、偿债能力较强，用于再投资、偿债、发展的余地就越大。当自由现金流量急剧下降时，就说明医院的资金运转不顺畅，可能产生财务危机。自由现金流量还可以作为院管理层判断经营和收现能力的重要依据，部分医院医疗收入很高，但存在大量医保、住院、体检赊销款，增大了经营风险。总之，自由现金流量指标在一定程度上帮助医院提前预警资金风险，持续提升决策效果。

三、本量利分析方法

（一）选择本量利分析方法的原因

本量利分析通过研究收入、变动成本、固定成本与工作量间的相互关系，通过分析收入与成本的平衡关系得出保本点，并对相关业务的盈利或亏损做出科学预测，进而为医院经营管理进行预测、规划、决策和控制等提供有效信息。近两年，S医院财务部门开始通过本量利模型的建立，将业务数据与财务数据有效地联动起来，并针对保本点与实际业务量进行差异分析，在一定程度上增强了经营分析的有效性。

（二）医院本量利指标计算公式

医院年保本人次和安全运营边际量计算公式如下：

利润=医疗收入-医疗成本

=医疗收入-变动成本-固定成本

=业务量×次均费用-业务量×单位变动成本-固定成本

=（次均费用-单位变动成本）×业务量-固定成本

=边际贡献率×业务量-固定成本

当利润等于0时的业务量为保本服务量，

安全边际量=年服务人次-年保本人次

（三）本量利分析图及原理

如图1所示，以横轴表示业务量，以纵轴表示成本和医疗收入，在纵轴上标记固定成本，以此为起点绘制医疗成本线。而医疗收入是与业务量直接相关，应以0为起点，以次均费用为斜率，绘制医疗收入线。医疗收入线与医疗成本线交点就是盈亏临界点。

通过观察本量利图，可得出以下结论：

1.固定成本越低，盈利区域越大。收入线与成本线交点为保本点。变动成本不变，当固定成本下降时，总成本线降低，保本点随之下降，盈利区域扩大。

2.变动成本越低，盈利区域越大。变动成本率是成本曲线的斜率，当固定成本不变时，降低变动成本，成本曲线斜率降低，保本点下降，盈利区域面积扩大。

3.业务量越大，盈利区域越大。在保本点不变的情况下，业务量超过保本点越多，实现的盈利越多。业务量低于保本越多，亏损越大。

四、总体设计

（一）目标

S医院计划在财务部门建立本量利分析模型，将业务量、收入、成本各环节有机联动起来，使其能够在这个模型中找到各自的着力点，有针对性地进行及时监控、预警和调整。通过本量利分析模型的建立，S医院可以及时对医院现金流的状况进行预测，综合分析评价医院运营状况优劣。同时通过数据挖掘深层次分析问题发生的原因，以便有效地组织和协调医院的各项业务活动，提高管理水平，降低经营风险，增强医院整体竞争力。

（二）应用本量利分析的总体思路

医院财务部门将医院的收入模块划分为门诊、住院、体检三大类，根据本量利模型的基本原理，将医院固定成本和变动成本按照三类进行分拆，并确定模型中数据获取的口径和计算方式，用Python软件建立模型，确保数据的运行精准、高效。同时，召开医院内部会议，将相关数据向各职能部门及临床科室负责人通告，让各部门了解其在该模型中应该对哪些变量进行管控，鼓励各临床科室建立本科室的本量利分析模型，以此推动本量利分析在S医院现金流预测及运营管理中的运用。

五、本量利分析法在医院现金流管理中的实践

S医院医疗收入主要由门诊、住院、体检三部分构成，对应的工作量指标分别为门诊人次、住院床日数、体检人次，现进行逐个分析。

（一）门诊运营情况分析

1.基本数据。2023年疫情等不利因素逐步减轻，S医院门诊业务呈向好趋势，收支数据如表1。

2.业务数据分析。门诊次均费用为343.93元，即门诊量每增加1人，门诊收入增加343.93元;药品和卫生材料支出属于变动成本，单位变动成本（变动成本/门诊量）198.73元，即门诊量每增加1人，变动成本增加198.73元。边际贡献率为145.2元（门诊次均费用—单位变动成本）。保本点为1417498人次，即当门诊业务量达到保本点时，收支平衡，目前S医院门诊业务处于微利状态。

3.自由现金流分析。门诊收入中来自医保基金的比例约为30%（146848924.17元），根据现阶段医保政策及实际回款情况，预计医保基金未达账款约为总额的10%左右（14684892.4万元），即当年门诊实收款为收入总额的97%（474811521元）。修正门诊次均费用333.62元，修正后边际贡献为134.89元，修正后保本点为1525840人次，小于目前门诊量，故S医院门诊无自由现金流。按现阶段门诊量核算，现金流缺口为13844432元。

（二）住院运营情况分析

1.基本数据。2023年疫情等不利因素逐步减轻，S医院住院业务呈向好趋势，收支数据如表2。

2.业务数据分析。住院次均费用为10459.14元（使用“出院者占用床日/实际占用总床日数”指标修正后得出），即住院人次每增加1人，住院收入增加10459.14元;药品和卫生材料支出属于变动成本，单位变动成本（变动成本/出院量）5053.95元，即住院量每增加1人，变动成本增加5053.95元。边际贡献率为5405.19元（住院次均费用-单位变动成本）。保本点为66868人次，即当住院业务量达到保本点时，收支平衡，目前，S医院住院业务处于微利状态。

3.自由现金流分析。S医院住院收入中来自医保基金的比例约为60%（430824323.88元），根据《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）、《江苏省医疗保障基金总额预算精算模型设计方案》文件对于医疗机构预算总额的编定做出了规定：“科学合理编制定点医疗机构总额预算，与定点医疗机构医疗服务数量和质量、协议履行绩效考核结果等挂钩”，预计S医院约3%左右病种项目超出DIP病种结算限额，约10%左右医保应收款超出预算总额限制，即医保应收款中13%（56007162元）将无法收回。另外，由于医保回款进度问题，医保基金未达账款约为总额的10%（43082432元）左右，即当年住院实收款为收入总额的86.2%（618950945元）。修正住院次均费用9015.78元，修正后边际贡献为3961.83元，修正后保本点为91230人次，小于目前住院量，故S医院门诊无自由现金流。按现阶段门诊量核算，现金流缺口为96355736.37元。

（三）体检运营情况分析

1.基本数据。S医院体检业务一直较为稳定，预计近年将保持在3500万左右，具体收支数据如表3。

2.业务数据分析。体检次均费用为711.93元，即门诊量每增加1人，门诊收入增加711.93元;药品和卫生材料支出属于变动成本，单位变动成本（变动成本/体检人次）14.48元，即体检每增加1人，变动成本增加14.48元。边际贡献率为697.45元（体检次均费用-单位变动成本）。保本点为25398人次，即当门诊业务量达到保本点时，收支平衡，目前S医院门诊业务处于盈利状态。

3.自由现金流分析。体检收入中来自医保基金的比例极小，体检欠款基本在本年度可收回，无需进行修正。故S医院体检自由现金流17315170.73元。

综上所述，S医院体检业务效aaccbfb7a85f1357fefa9c824cfc706e87091052dea7c5738e6e929f70da6604益较好，产生自由现金流，住院、门诊虽然处于盈利状态，但存在资金缺口，尤其是住院业务资金缺口较大。医院整体资金缺口92884997.64元。

六、建议

通过分析得出S医院缓解资金压力，提高运行效率的方向主要包括：降低固定成本、降低可变成本、提高业务量、增加医保基金回款率。

（一）以绩效为抓手，优化人力资源配置

建立以RBRVS为基础，多维度KPI考核评分为手段的绩效考核管理系统，强化绩效考核管理，明确不同岗位医务人员的工作职责和工作目标，提高绩效奖金对医务人员劳动的激励效果。同时以合理有效的成本分摊和归属手段，增强了医务人员的成本控制意识，并充分发挥了绩效管理的指挥棒作用，调动了职工工作热情，提高人力资源利用效率。

（二）节能降耗，加强一般性支出控制

统筹精细化管理与信息化建设，完善医疗、财务、后勤等管理部门联检联查日常监督机制，定期、不定期开展医疗、行政、后勤等各方面规范化管理活动。在全院范围内大力推行节能降耗活动，严控公用经费中占比较大的费用，如电费、燃气费、物业费等;强化一般性支出的管理，细化维修、物资采购支出分类，细化各类维修类型，压缩一般性维修支出，同时对维修进行动因分析，强化责任科室的管理，精准规范问责。

（三）加强资产管理工作

事前加强设备采购的可行性论证及效益分析，及时发现问题并提出整改意见，保证设备投入使用后取得良好的经济效益，从源头控制资产闲置浪费。事中通过固定资产管理系统、HRP系统等加强线上资产申购、审批、转移、处置管理。同时不定期开展资产巡查、年度盘点检查，及时动态掌握科室资产情况。对高耗资产、闲置资产、损坏资产进行重新优化配置，从严配置、调剂共享，促进资产高效使用、保值增值。规范资产处置管理，严格核查资产处置原因，守住资产“出口”。确需处置资产，应采用多家比价、公开拍卖等方式处置，保证合理的处置收入。

（四）加强药品、卫材等可变成本管控

随着医改的不断深化，S医院已严格落实药品、耗材零差价政策，药品、耗材无利润，但目前药品、耗材占收入比重约40%，严重影响S医院盈利能力。S医院应尽快降低药品及耗材类直接成本消耗，尤其是耗材消耗，通过多部门联合耗材使用点评等手段对各个临床科室点对点控制，必要时可通过绩效考核手段进行把控。有序落实集中带量采购，进一步降低药耗采购单价，切实为患者减轻负担，提高患者满意度。

（五）明确导向，优化收入结构

医疗服务收入是医院服务价值的重要体现，也是医院盈利的主要来源。目前S医院医疗服务收入占比仅为28%左右，制约其长期可持续发展。S医院应将收入结构导向与绩效管理体系做好对接，增加涉及服务类价格中更能体现医务人员劳务水平的手术、治疗、诊察、护理等服务类项目的业务量在科室考核中的占比。同时通过提高手术能力、住院服务水平的方法拉动上述服务类业务，进一步提高住院收入占医疗收入比例和服务类收入占比。

（六）提质增效，提升医院服务能力

分析投入与业务水平不匹配的原因，充分整合现有医疗人员及资本投入，合理调配资源，优化激励机制，调动医院发展潜能，积极引进新技术新项目，提升急危重症救治能力，提高医疗服务水平和医疗质量水平，扩大区域影响力，吸引患者就医。同时，推动区域内诊疗的规范化、标准化发展。通过人员交流、科技合作实现医疗技术平移和同质化管理，助推学科建设，树立医院品牌效应，从而化“危”为机，实现可持续发展。

（七）强化监管，避免DIP病种费用超支导致医保拒付

强化DIP病种费用管理，将超支病种基准费用进行拆解分析，对可控成本部分结合临床路径进行督查点评;创新医保基金监管方法，利用医院信息平台同步医保监管规则，前移监管节点，加强疑点数据筛查。对涉及不合理用药、违规收费行为进行事前提醒警告及事中干预，及时消除超限定范围支付、违规收费隐患;建立DIP专项绩效考核机制，以考核指标为导向，量化月度、年度考核标准，建立病员转科收支分摊机制，明确不同类别人员的考核系数，对结余和超支进行奖惩，激励临床医务人员主动控费，促进临床回归医疗服务“因病施治”的本质。

（八）积极争取医保，提高医保支付额度

S医院应积极争取医保基金支付给予倾斜。争取建立医保机SjZrt2UahIWKicSV4Tvp4g==构与项目医院协商机制，合理确定DIP病种付费标准，及时足额拨付医保费用，年终清算时予以上浮支持。争取项目医院国家级、省级重点专科（学科）DIP等级系数分别上浮。

（九）争取医疗服务价格方面创新实行自主定价和备案制

对于项目医院重点发展市定价范围内的优势学科、优势项目，以现行医疗服务价格为基础，按照适当倾斜的原则上浮项目价格。争取新增项目和特需项目由医院自主定价。

七、总结

本文通过本量利分析法在自由现金流分析与管理中的实践，对比S医院门诊、住院、体检盈利情况及自由现金流状况，并有针对性地提出改善医院运营，提升现金流的具体意见，对于实现医院的可持续健康发展起到了积极作用。但在上述本量利模型仍存在一定缺陷：一是本量利分析模型中笔者将S医院人员经费作为固定成本核算，在目前业务量水平下，该人员配置能够满足业务需求。但如果S医院计划将业务量提升一个层级，则在人员配置肯定要有所提高，特别是要加大在高技术人才引进及培养方面的投入;二是本量利分析模型建立后，在实践中不断更新调整，才能保持模型的有效性，由于篇幅限制，本文仅以一年数据进行分析，存在一定的局限性和偶然性。

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[作者简介：王惠蝶，硕士研究生，中级会计师，江苏省人民医院宿迁医院总账会计。]

（责编：贾伟）