神经类康复病种按床日付费政策建议研究

摘 要：推动医保支付方式改革，探索多元复合式支付方式，康复治疗支付模式需优化，以更准确反映治疗需求和效果。按项目收费与DRG付费模式均无法全面体现康复治疗的真实需求与成效，为此，以KF医院相关数据研究分析，提出了神经类康复病种按床日付费方案的整体构思、直线化的日均支付费用假设以及相关政策建议，希望推动康复医疗服务专业化与权威化，为康复医疗费用结算模式改革提供有力支撑。

关键词：按床日付费 神经类康复病种 政策建议 医保支付改革

中图分类号：F230 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）10-226-03

一、引言

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署。2021年6月，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），旨在推动公立医院高质量发展及更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，其中，在“激活公立医院高质量发展新动力”中提到“深化医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，探索按床日付费、门诊按人头付费。”

在我国，康复医疗费用的支付主要采用按项目收费的模式，即根据患者接受的具体康复治疗项目来收费。这种模式虽然在一定程度上体现了治疗的实际成本，但也存在一些弊端。目前，不少研究指出DRG付费并不适用于康复类、精神类疾病，原因包括该类病种患者之间资源消耗差异大、住院天数相较其他疾病显著升高、无法准确入组等[1]。此外，由于康复治疗的长期性和复杂性，按项目收费的模式难以全面、准确地反映康复治疗的实际需求和效果。

根据《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（国办发〔2024〕29号）、《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）等文件精神，本文以福建省KF医院为例，聚焦神经类康复病种，分析现行康复医疗费用结算模式存在的问题，通过2023年相关数据，探讨测定神经类康复病种按床日付费的相关参数，探索神经类康复病种的按床日付费标准，并提出适合福建省实际情况的政策建议。

二、现行康复病种费用结算模式存在的问题

目前，疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）是许多国家和地区采用的一种医疗费用结算模式，用于管理和控制医院费用支出。DRG通过将患者按照诊断、治疗方式和其他相关因素分组，并根据组别来确定医疗费用的支付标准。尽管DRG在许多方面具有优势，但在实际应用中，特别是在康复费用结算中，仍然存在一些问题和挑战。本研究将以神经类病种——偏瘫为例，分析现行DRG医保付费模式存在的问题。

（一）康复治疗的复杂性和个体差异

神经类康复患者病程长且病情复杂多变，医生和治疗团队需要不断根据患者的病情变化来调整治疗方案。然而，DRG的固定支付模式在应对这种变化时显得力不从心。

神经类康复病种的康复需求多样，包括物理治疗、言语治疗、作业治疗、康复心理治疗等多个方面，即根据各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制订康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。因此，许多康复治疗需要长期持续，甚至维持终生。DRG模式往往忽略了患者具体的康复需求，难以通过统一的分组标准完全满足患者康复需求。在按床日付费模式下，医疗机构根据患者的具体康复需求可以更灵活地制定个性化的治疗方案，这种个性化的付费方式能够更好地满足患者的需求，提高患者的治疗效果和满意度。

（二）DRG模式下易忽视长期康复需求

DRG支付方式中，部分医院可能通过缩短患者住院时间来控制成本和提高效率。然而，康复治疗往往需要较长的时间才能见效，其中，以功能锻炼为核心的康复治疗需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止治疗后治疗效应将逐步消退[2]。以福建省KF医院为例，2023年累计住院天数小于15天的仅占38.27%（见表1），其中，神经系统疾病占全院比重为35.41%（见表2）;子类偏瘫占全院疾病诊断项目的11.98%（见表3）;以中短期（小于等于60天）住院病例为例，偏瘫的平均住院天数达到24天（见表4），住院时长与患者的康复需求有直接关系，康复时长不足，可能导致康复效果不佳或康复中断。

（三）费用控制与医疗质量的平衡问题

在DRG模式下，医院可能会面临在控制成本和保证医疗质量之间的平衡问题。以偏瘫中短期（小于等于60天）住院病例为例（见表4），住院天数从22天的档位起，患者的实际日均费用均超过了DRG日均费用。医保的费用结算与患者的医疗费用严重倒挂。

（四）数据和信息不对称

DRG模式依赖于准确和详细的医疗数据来进行分组和费用结算。然而，在实际操作中，数据的不完整、不准确或不及时可能导致DRG分组的不合理性和费用结算的不公平性。此外，医院和支付方之间的信息不对称可能进一步加剧这一问题。相关研究显示，DRG付费虽然会降低康复患者的住院费用，但可能是医院为达到病组支付标准而采取一系列措施缩短住院天数的结果，甚至出现对轻症患者“低码高编”、对重症患者“分解住院”的情况[2]。因此，虽然DRG模式在控制医疗费用、提高医院效率方面具有一定优势，但在康复费用结算中仍存在许多问题和挑战。针对这些问题，需要进一步优化DRG分组标准，考虑康复治疗的复杂性和个体差异，完善治疗效果的评估方法，平衡费用控制与医疗质量之间的关系，加强数据管理和信息共享，推动康复结果的长期跟踪和评估，以更好地满足患者的康复需求，提高康复治疗的整体效果。

三、神经类康复病种按床日付费方案及费用标准假设

（一）神经类康复病种按床日付费方案的整体构思

1.实施范围。（1）保障对象。省市基本医疗保险参保人员在省属医疗机构发生的康复类住院病例纳入按床日付费管理范围。（2）康复机构。康复医疗机构，包括康复医院、康复医疗中心以及设有康复医学科、儿童保健科（儿童康复专业）、中医科（中医康复医学专业）可在执业范围内提供康复医疗服务的其他医疗机构。

2.准入机制。（1）康复准入。康复医疗机构必须严格执行康复收治和服务准入标准，严格对照《功能障碍者生活自理能力评定方法》（GB/T37103-2018），结合功能障碍等对患者进行初次评估，经康复评估确有康复必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能获得改善的按规定享受康复床日服务。（2）实施康复治疗时间建议平均每日不低于3小时。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）定义的强化康复是在住院阶段由多学科康复专家团队提供的全面、紧密协调的康复治疗，其时长需达到每天≥3小时或每周≥15小时。美国心脏学会和美国卒中协会在成人脑卒中康复指南中也指出强化康复机构即住院康复，通常按照国际标准提供每天进行3小时的康复治疗。（3）当次住院中的康复费用建议占本次住院总医疗费用比大于20%。

3.就医管理。（1）符合康复收治准入标准并自愿接受住院康复的患者，由收治医院安排医疗、护理的专业人员与患者和（或）患者监护人进行沟通，充分告知康复的服务内容、服务方式、医保支付等，并与患者或患者监护人签订《康复住院知情同意书》。（2）康复医疗机构应当为参保患者提供安全、整洁、舒适的就医环境，提供合理、规范的诊疗服务。在诊疗护理过程中必须制定康复治疗计划;医嘱必须与康复治疗计划匹配，医嘱的执行必须可查。做到合理检查、合理治疗、合理控制医疗费用，保障参保患者医疗需求，不额外增加参保人员的医疗负担。（3）康复医疗机构应切实履行《医疗保障定点医疗机构服务协议书》，严格执行以下规定：符合康复住院收治准入标准并自愿接受康复住院治疗的患者，可纳入按床日付费结算模式;规范医疗服务行为与收费行为，建立严格的出入院及诊治标准，遵守康复医疗服务规范，保证医疗安全和医疗质量，确保上传医保系统数据及时、准确、完整，并接受监管;不得出现挂床、人为延长住院日等现象;不得减少康复医疗服务规范中包含的诊疗项目和服务内容，损害患者的利益;不得将康复医疗服务规范包含的医疗费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医疗费用之外，让患者自付，增加患者经济负担;不得将非康复病种患者按康复病种收治;康复医疗机构对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保患者必须及时办理出院手续。（4）康复医疗机构应当按诊疗实际，准确上传参保患者住院诊断及ICD-10编码（以出院时清单上传的诊断为准），并及时、准确完成医保对账工作。

（二）神经类康复病种按床日付费支付的直线化假设

神经类康复病种，如偏瘫、肢体无力、大脑性瘫痪等，具有病程长、病情不稳定、治疗效果因人而异以及康复需求多样化的特点，其康复治疗手段也具有较大特殊性，因此，理论上住院天数的增加并不总是导致日均花费的显著增加或减少，患者的病情、治疗方式、医院收费政策等多种因素均对日均费用产生影响，总体上应该呈现一种直线化的状态。

根据KF医院2023年度部分90天以上的住院病人日均数据离散图结果显示（图略），费用主要集中在500～1500元的日均水平线上，且较为均匀地分布在每一个7天的区间。可以看出，住院天数与日均费用之间并没有明显的线性关系。

根据本研究选取测算数据的日均情况，发现神经类康复病种日均收费金额呈现出一种相对平稳的（下转第230页）（上接第227页）直线形态，表明费用的波动幅度较小，整体趋于稳定，与非康复类病种的日均收费金额呈现出的明显的递减趋势形成鲜明对比。

四、关于神经类康复病种按床日付费的政策建议

（一）明确实施范围和目标

1.分类精准。进一步细化病种和分类，对神经类康复病种进行精细划分，例如，将脑卒中康复、脊髓损伤康复、神经肌肉疾病康复等作为不同的子类。每个子类再根据疾病的病程（如急性期、恢复期、慢性期）、康复周期（如短期、中期、长期）、功能障碍、患者生活自理能力等进行细分。为每个细分病种制定具体的床日付费标准。

2.逐步推广。选择几个具有代表性的地区或医疗机构进行试点，例如，选择医疗资源较为集中、医疗服务质量较高的地区或医院。在试点期间，密切关注康复病种床日付费模式的运行情况，及时收集数据、总结经验教训，并根据反馈的数据进行分析研究，做必要的调整。试点成功后，根据经验总结和评估结果，逐步扩大实施范围，直至全面推广。

（二）制定合理的床日付费标准

1.考虑地区差异。在制定床日费率时，要充分考虑地区经济发展水平、医疗资源分布和康复需求等因素。可以通过市场调研、数据分析等方法，了解不同地区的康复医疗服务成本、患者负担能力等情况，制定符合实际的床日费率。例如，在一线城市，由于医疗资源丰富、患者需求高，床日费率可能相对较高;而在二三线城市，则可能相对较低。

2.确定定额标准。根据医疗机构级别、病种康复难度、康复需求等因素，制定不同级别、不同类别的床日付费定额标准。可以通过大数据分析、专家评审、市场调研等方法，确定合理的定额标准，确保医疗机构能持续经营的同时减轻患者负担。例如，对于三级医疗机构，由于其技术实力强、服务质量高，床日付费定额标准可能相对较高;而对于一级医疗机构，则可能相对较低。

3.动态调整机制。设立床日费率的动态调整机制，根据医疗服务成本、医保基金支付能力、患者负担等因素的变化，适时调整费率水平。可以设置一定的调整周期（如每年），对床日费率进行评估和调整。调整时，应充分考虑各方利益，确保调整结果的合理性和公平性。

（三）加强质量监控和评估

1.设立质量监控指标。制定具体的康复医疗服务质量监控指标，如康复效果、患者满意度、康复周期等。监控指标应量化且可衡量，能够客观反映医疗机构的医疗质量和效果。通过信息系统和大数据技术，对监控指标进行实时监测和分析，及时发现并解决问题。

2.定期评估和反馈。定期对医疗机构的服务质量进行评估，并将评估结果反馈给医疗机构。评估结果应包括各项监控指标的具体数据、排名和比较等信息，以便医疗机构了解自身的服务质量和改进方向。评估结果还可作为医疗机构改进服务质量的重要依据，同时也可作为医保基金支付调整的依据。

参考文献：

[1] 黄晓勇，胡鑫燕，席文娟，等.DRG付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索[J].卫生经济研究，2021，38（12）：41-43.

[2] 吴妮，周晓媛，王寓凡.DRG付费下康复患者住院费用和住院天数的影响因素研究——基于双反应变量多水平模型[J].卫生经济研究，2024，41（06）：72-77.

[作者简介：林坚，正高级会计师，福建中医药大学附属康复医院总会计师;通讯作者：吴馨。]

（责编：贾伟）