山西惠民保产品特点及发展分析

摘 要：山西惠民保产品已初具规模，在发展过程中，产品以其门槛低、保费少、保障全、责任广等突出特点赢得认可。此外，惠民保的发展也存在免赔额设定较高、产品覆盖率较低、投保时间有限等问题，在此基础上，建议山西惠民保产品制定山西特色条款、加强与政府部门沟通、建立行业自律等。

关键词：山西惠民保 特点 问题 建议

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）10-033-04

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。我国要加快构建多层次医疗保障体系，商业健康保险要发挥更深层次的医疗保障作用。2022年12月，山西省医疗保障局和原中国保监会山西监管局联合发布了《关于支持和规范城市定制型商业医疗保险发展的通知》，开启了山西省城市定制型业务发展的新篇章，提出了广覆盖、强衔接、低门槛、市场化和可持续的发展要求，同时还鼓励商业保险公司采取共保体的方式共担风险，设计出与基本医疗保险相衔接的定制医疗保险产品。

惠民保是在政府指导、市场运作逻辑下商业健康保险的一次产品创新和模式变革，是政府推进多层次医疗保障体系建设的一次重要尝试。为进一步贯彻建立山西多层次医疗保障体系的政策目标，落实健康山西2030规划纲要，全面缓解山西省群众看病难、看病贵等就医问题，2020年，山西首款惠民保产品——晋惠保诞生，这一产品弥补了山西惠民保产品的空缺。

2020年9月29日，人保财险山西省分公司发布了山西首款基本医保的补充商业保险——晋惠保，该保险是专门为山西人民定制的普惠型补充医疗保险，通过普惠的价格、高额的保障、优质的服务，体现其“惠民”属性，参保后被保险人将享受到包括基本医疗保险范围内的住院医疗费用保障和特定药品医疗费用保障，该产品自2020年发布以来，已推广4年。2022年10月，中国人寿山西省分公司联合山西几家保险公司组成共保体发布了晋康保，2023年发布晋康保第二季，延续第一季的惠民原则，从投保人群、特药范围等方面做了提升。

一、山西惠民保产品的特点

晋惠保和晋康保的发展，不仅在社会基本医疗保险与商业医疗保险间建立了纽带，而且也进一步提高了山西民众对保险的认识，增强其保险理念，有利于保险的推广与发展。山西惠民保产品不仅具有大部分惠民保产品共有的普惠性特点，而且还有增值服务多、特药涵盖广等新特点。具体如下：

（一）保费价格低，普惠原则强

与其他商业健康保险产品相比，山西惠民保产品在价格上有很大优势，真正做到亲民、惠民。晋惠保一年保费不超100元，晋康保也仅有126元，两个产品均以低价格、高杠杆和客户服务的良好体验获得广泛认可。

（二）投保门槛低，投保条件宽

山西惠民保产品投保条件较宽，仅部分既往症属于除外责任，投保人员没有等待期，不受年龄、职业等条件限制，只要是山西省基本医疗保险（职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）的参保人就可以投保。既往症有肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢类疾病、肺部疾病、罕见病等。

此外，山西惠民保产品均考虑山西新市民群体的投保需求，2023版晋惠保及晋康保，都将在山西居住满一年且有异地医疗保险的人员纳入参保范围，真正体现关爱新市民群体的理念。

（三）保险保额高，保障范围广

山西惠民保产品保障责任主要有基本医疗保险范围内住院医疗保费保障、基本医疗保险范围外住院医疗费用保障、特定药品医疗费用保障等，可基本满足客户医疗保障需求。如，2022版晋康保基本医疗保险范围内住院医疗费用保障150万元，基本医疗保险范围外住院医疗费用保障150万元，医保目录内、外特定药品医疗费用保障150万元，见义勇为意外医疗费用保障20万元。

（四）保障覆盖多，特药种类多

山西惠民保产品包含多种特药，且取药方便，可以基本满足重疾患者的用药需求。一是从覆盖范围看，山西惠民保产品特药基本涵盖常见癌症，有效缓解客户用药压力，如2023版晋惠保包含国内特药、海外特药和5中大湾区特药，尊享版还包含3种CAR-T疗法特定药品;2022版晋康保产品，包含175种医保目录内特药及25种医保目录外特药。二是从购药渠道看，山西惠民保产品涉及的特药可以在国内指定药店和海外特药指定医疗机构进行购买，购买渠道很广，客户购药方便。三是从理赔流程看，特药理赔流程较为简单，部分药店可提供药品直付和送药上门服务，真正为客户着想，缩短客户购药时间。

（五）投保操作易，填写流程简

山西惠民保产品投保流程比较简便，不仅便于客户参保，也便于产品的推广。从投保方式看，线上、线下均可投保，一方面，客户可以通过传统方式出单，即在线下保险公司营业网点办理惠民保产品;另一方面，保险公司充分运用现代传媒方式，通过抖音、支付宝、微信等平台进行宣传，客户可以通过上述途径进行投保，有效保证投保的便捷性。

从投保操作看，投保山西惠民保产品时，不需要填写健康问卷，仅需填报姓名、身份证号、手机号等信息即可投保，投保缴费一步到位，流程简便、耗时较短，方便居民参保。

（六）惠民项目多，增值服务好

山西惠民保产品为客户提供图文问诊、报告解读、重疾专家门诊等增值服务，满足客户寻医问药等需求。例如，2021版晋惠保产品，可以为客户提供临床试验（患者招募）服务，为患者提供最新的临床信息和重大疾病医疗咨询服务，帮助重大慢性疾病的患者加入药物研究组，提供免费用药机会，提高患者的生活质量。2022版晋康保提供图文问诊+线上药品商城（需提供白名单），为顾客提供与专家图文交流的机会。

二、山西惠民保产品存在的问题

山西惠民保产品不仅补充了基本医保范围内报销的不足，而且补充了基本医保范围外报销，山西惠民保产品已成为山西构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。山西惠民保产品充分满足了山西人民群众多样化、个性化医疗保障需求，增进市民的获得感、幸福感和安全感，经过四年的发展，山西惠民保产品以其低廉的价格和较高的保额赢得了山西广大人民群众的支持。

然而，山西惠民保产品在发展过程中，仍存在惠民保产品的共性问题，具体如下：

（一）免赔额设定较高——设定一定免赔额

与其他商业性健康保险产品相比，山西惠民保的免赔额相对较高，一般在1.5万元至1.8万元，即在整体医疗费用高时方可进行赔付。2022版晋康保基本医疗保险范围内住院医疗费用和基本医疗保险范围外住院医疗费用免赔额均为1.8万元，医保目录内特定药品医疗费用免赔额为1.8万元。

（二）赔付比例设定较低——除基本医疗保险范围内住院外，均设有赔付比例

山西惠民保产品就基本医疗保险范围外住院医疗、医保目录内特定药品、医保目录外特定药品均设定了赔付比例，而 且，医保外赔付比例低于医保内赔付比例，而客户往往更需要医保外的费用报销，因而医保外较低的赔付比例往往无法达到客户的需求。如2022版晋康保，基本医疗保险范围外住院医疗费用保障60%，客户仍需要给付40%。山西惠民保设有给付比例，例如，2022版晋康保基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例80%，基本医疗保险范围外住院医疗费用赔付比例60%。

（三）产品覆盖率较低——山西群众参保情况不理想

与商业健康险一样，山西惠民保是自愿投保的保险产品，而产品的可持续发展是由参保人群的规模以及风险分散机制共同决定的。从目前山西惠民保的发展来看，山西群众对惠民保产品了解不多、理解不深，未能充分认识其作为医疗保险补充保险的积极作用，因而，山西惠民保产品的覆盖率并不理想。

（四）投保时间有限制——需在投保窗口期进行投保

与传统商业健康保险一致的是，山西惠民保产品保险期限为一年;与传统商业健康保险不一致的是，山西惠民保产品不是随时投保，而是有投保窗口期，只有在每年的窗口期才可以投保。因此，客户需要在每年的投保窗口期投保，如果错过窗口期就无法为来年购买保障。

（五）产品宣传内容不足——山西群众对产品了解程度有限

山西惠民保产品的宣传广度不够，且宣传内容仅限产品条款内容，未整理经典理赔案例，消费者不能直观了解产品的赔付条件，导致客户对于惠民保产品的认同感不高，不利于新客户参保以及已参保人员续保。

三、山西惠民保产品的发展建议

（一）结合山西发展，制定特色条款

《城市定制保险征求意见稿》中强调，要“结合当地特点，科学确定价格”。由于山西惠民保是地方特色险种，因而，在制定条款及方案时，可以结合山西经济发展水平、居民年龄结构、患病概率、医疗费用分布等实际情况，制定山西特色保险条款，同时，科学、合理地做好产品统筹规划，确保产品更具山西特色，使山西惠民保产品真正实现惠民、利民的目的。

（二）深化政企合作，争取政府支持

山西惠民保产品的持续发展，离不开政府的肯定、支持与推广，保险公司可与政府加强联系，争取政府的政策支持和制度规范，将惠民保纳入当地政府的民生项目，进一步加强惠民保产品的宣导力度，提高社会认知度，确保业务真正实现惠民。同时，在政府的支持下，山西惠民保产品可以在保险与民众健康管理间搭建桥梁，为全民健康管理增添保险力量。

（三）依托科技力量，保证风险可控

由于惠民保产品可能存在逆向选择的问题，因而，惠民保产品的可持续发展需要达到风险可控，应借助保险科技的力量，把大数据、人工智能等技术与惠民保产品设计、营销、理赔等各个环节有效结合，同时，加强医疗监管，进一步识别保险逆向选择风险，以进一步促使保险公司降本增效，从而保证山西晋惠保产品可持续发展。

（四）拓展增值服务，提升健康管理

作为个人健康保险，山西惠民保产品需满足客户健康管理方面的需求，实现“保险+服务”的模式，因而，山西惠民保可以联合相关公司提供类似健康教育、疾病预防、健体养生等健康咨询服务。增加增值服务有很多好处，第一，有利于提高客户健康管理能力，客户通过增值服务可以更好地进行健康管理，提高身体素质;第二，有利于降低赔付率，对于保险公司来说，客户健康的状态可以降低疾病的发生，从而降低理赔的概率;第三，有利于加强产品宣传，增值服务可以让客户体验到保险非理赔方面的服务，让客户感受到保险公司发挥的积极作用，从而进一步宣传山西晋惠保产品，让惠民保得到可持续的发展。

（五）建立行业自律，实现规范经营

2020年至2021年，人保财险独家承保山西惠民保产品，自2022年来，山西惠民保产品出现多家保险公司共保的情况，为实现山西惠民保产品的可持续发展，各共保体需要就产品投保要求、服务标准、理赔事项等内容达成共识，制定行业标准并践行行业自律，以统一的标准向客户提供服务。与此同时，各共保体需要形成信息共享机制，就费用、赔付、参保等方面进行定期交流，必要时，向客户披露惠民保数据，以提高客户对产品的认识程度，也进一步增强山西惠民保产品的宣传力度。

（六）调整免赔额度，体现惠民特点

由于山西惠民保产品的免赔额相对较高，客户承担医保外的费用相对较多，为了体现惠民保的“惠”的特征，山西惠民保产品可以参考其他省的做法，即将免赔额定在大病医保起付线以上，这样不仅可以保证保险成本，不因盲目降低免赔额而减少成本，而且可以设定大病医保及惠民保产品的赔付顺序，便于理赔。

（七）严选服务机构，确保合规经营

近几年来，山西惠民保产品均由第三方服务机构进行服务，保险公司在选用第三方服务机构时，要着重了解机构以下三个能力：第一，风险防控能力。第三方服务机构必须做好风险控制，确保资金池稳定。第二，主动服务意识。增值服务是惠民保产品的重要组成部分，第三方服务机构要围绕增值项目开展服务，联系更多健康领域的主体参与其中，以实现通过增值服务提高客户粘性的目的。第三，系统运维能力。由于山西惠民保产品可通过线上投保，第三方服务机构要确保客户投保过程的安全性、高效性、间接性，以提高投保效率。

综上所述，山西惠民保产品已初具规模，山西惠民保产品的推广不仅是对山西省基本医疗保险和大病保险的有益补充，更是助推商业健康保险发展的重要举措。在过去的四年中，山西惠民保产品有利于减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定，其稳健发展将进一步织密医疗保障网，切实提升山西省老百姓的获得感和幸福感。在未来，山西惠民保产品会在之前的基础上更加完善，从科技支持、增值服务、政企互动、免赔额度等方面逐步提高，同时，借鉴其他省份优秀惠民保产品先进之处，实现山西惠民保成熟、长远发展。

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（责编：贾伟）