丁桃英教授治疗顽固性咳嗽验案举隅

摘要：顽固性咳嗽是临床中经多方治疗而效果欠佳、可反复合并外感、缠绵难愈的一类疾病。这类患者一般存在呼吸及其他系统功能性或器质性病变，病因非单一性而相对复杂，治疗需兼顾多系统功能修复，也增加了治疗难度。丁桃英教授认为顽固性咳嗽，大多虚实夹杂，表里互兼，其证实者涉及到表里津液凝滞而导致各系统代谢及功能障碍以及寒温的失衡，其证虚者则是不同类型、程度的津液虚损。通过选取丁教授2则治疗顽固性咳嗽的案例，具体分析泄实补虚治法在临床当中的运用，以期启发中医同道在这类疾病治疗思路。

关键词：顽固性咳嗽；呼吸不利；虚实夹杂；泄实补虚

中图分类号：R256.11 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0096-03

《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。古人明确指出咳嗽病位虽在肺，但病因病机可以多样而不局限于肺，因此中医治疗咳嗽这一肺系证状，处方却多样化［1］。如《伤寒杂病论》中记载治疗咳嗽气逆相关的处方就有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、大承气汤、四逆散、真武汤、小青龙汤、猪苓汤、桔梗汤、麦门冬汤等，囊括虚实表里寒热各个层面［2］。丁教授在前人的基础上继承和发挥，提出“咳嗽皆为呼吸不利”这一观点，认为咳嗽的最直接病机为气机宣发、肃降不利。其病机有虚实之分，因于实者多为表里津液凝滞阻碍气机，因于虚者则多为气机运转推动无力，临床中顽固性咳嗽常间杂有之、病机纷繁复杂。医者若能抽丝剥茧、切中病要，则顽咳之疾亦可疗愈。

湖南省名中医丁桃英教授从事临床工作40年，学贯中西、精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，主张统观全局、精炼病机，行方遣药务求精简，常有四两拨千斤之效，擅长治疗呼吸、循环系统等各科疑难重症。今整理丁教授两则医案，还原其临床时以本草药石“通闭解结”、“调百药齐和”兼顾虚实的辨证治疗思路，以飨同道。

1 验案1

罗某，女，52岁，因“反复咳嗽伴胸闷气促3年，加重10日”于2023年5月31日就诊。患者于醴陵市湘东医院诊断为肺气肿、慢性支气管炎、肺部感染。西医予抗感染止咳化痰，中医治以燥湿化痰，理气止咳，方用贝夏止嗽散加减治疗后咳嗽、胸闷气促症状有所改善，出院后因为受寒症状反复。初诊：咳嗽，胸闷，气促，乏力，睡眠差，自汗，头晕，腰痛，口干，饮稍多，胃口一般，嗅觉味觉减退，腹无胀痛，大便2～3天一次，时干时稀，夜尿7～8次，白天次可，尿黄，尿不尽。查体：面色萎黄，舌淡红、齿痕、尖红点、苔白厚腻，手扪温热，脉弦滑，眼睑红，腹按满，下肢血络、轻甲错、轻度浮肿。西医诊断：肺气肿，慢性支气管炎，肺部感染；中医诊断：咳嗽，痰热互结证。方选：（1）大柴胡去大枣加知母葳蕤汤：柴胡24 g，黄芩9g，白芍药9 g，半夏12 g，生姜15 g，知母6 g，玉竹6 g，枳壳24 g，大黄6 g。（2）蜀漆龙牡汤：蜀漆（常山苗）12 g，龙骨12 g，牡蛎12 g，知母12 g，生甘草12 g。各6剂，交替服用，每日1剂，水煎1次，分3次饭后温服。

二诊：2023年6月18日。患者自述整体改善，追诉常年视物模糊。咳嗽、头晕改善，口不干，饮可，嗅觉味觉、胸闷气促乏力改善，腰痛减，胃口改善，腹无胀痛，大便每天1次、便不成形，夜尿1次、白天次可、尿黄。查体：手扪温，脉弦滑缓，面色萎黄，舌淡红、齿痕、尖红点、苔白腻，眼睑红，腹按满，下肢血络、按肿减。方选：（1）大柴胡汤：柴胡24 g，黄芩9 g，白芍药9 gTq3bDrfVb2ssEno89gG52p9VZMQyhDUa4zT0JNlIdSE=，半夏12 g，生姜15 g，大枣12 g，枳壳24 g，大黄6 g。（2）橘皮桑皮竹叶汤：陈皮20 g，桑白皮40 g，竹叶20 g。各6剂，交替服用。1剂/d，每日1剂，分3次饭后温服。

2023年6月30日回访，自述除偶因情绪影响难入睡外，余无不适。间断服橘皮桑皮竹叶汤调理，至2023年11月10日未见咳嗽胸闷等证。

按：本案患者常年咳嗽，并伴随胸闷气促等症状，并因受寒而症状加重，此为表里不和，三焦不利的综合表现，气风其表有风寒困束，里有水火互结冲逆肺系，又有口干喜饮津虚之象，故先以大柴胡去大枣加葳蕤知母汤梳理三焦，清热除饮，本方出自《外台秘要·卷第一·集验方五首》：“又疗伤寒七八日不解，默默烦闷，腹中有干粪，谵语，大柴胡汤方”。方中以柴胡、大黄疏通三焦，枳壳梳理气机，柴胡配合生姜宣散表寒，半夏、知母、黄芩解水火互结之势，大枣补益津液，安和脾胃。全方共凑和解表里、疏利三焦、清热化饮、补益津液之效［3］。与大柴胡去大枣加知母葳蕤汤配合使用的蜀漆龙牡汤出自《备急千金要方·卷五上·少小婴孺方上·伤寒第五》：“治小儿潮热方”。本方以辛平之蜀漆除痰热痞结，知母除水热辅以甘草固护补益津液，并且着重使用重镇潜降之龙骨、牡蛎针对水火冲逆，解肺系受扰之困，故而诸证缓解［4］。二诊出现便稀，一则为“腐秽当去固也”，二则为津液趋下，后续处方需固护中焦，但患者病机仍未全解，故用去知母葳蕤而加大枣之大柴胡；配合使用的橘皮桑皮竹叶汤出自《太平圣惠方·卷第十七·治热病喘急诸方》：“治热病饮水多，卒上气喘急方”。解水火之冲逆，又顾护胃津，方中桑白皮一药，《神农本草经》载：“味甘，寒，主伤中，五劳六急，羸瘦，崩中，脉绝，补虚益气。”丁教授根据古本草记录及临床实践，发现桑白皮不仅能利水除热、止咳平喘还兼顾补虚益气，尤其适合虚实夹杂之人，在此则符合顽固性咳嗽虚实夹杂的病机，以解数年之症，病机得解，故而诸证得除［5］。

2 验案2

曾某，男，67岁，因“确诊肺癌咳嗽伴呼吸困难半年”于2023年7月21日就诊。初诊：患者确诊肺癌，于省肿瘤医院接受抗肿瘤相关治疗，肿瘤状态控制尚可，但患者咳嗽，伴呼吸困难严重、动则气促，乏力，需24小时吸氧，口稍干，饮不多，胸闷，纳可，大便每天1次，成形，夜尿1次，尿无力，小便后气促乏力加重。查体：面色萎黄，形体羸瘦，手扪温，脉弦滑数，舌淡红嫩胖、齿痕、苔白厚腻，眼睑淡红，腹按微满，下肢血络，轻度甲错。西医诊断：肺癌，放射性肺炎，胸腔积液。中医诊断：咳嗽，气虚水泛证。方选桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。5剂，每天1剂，水煎1次，分3次温服。

二诊：2023年7月26日。患者咳嗽症状减轻，气促稍改善，余症稍有改善，体征同前。守方。

三诊、四诊、五诊症状较前逐渐减轻，每天吸氧5次左右、每次1 h，而继续守方治疗。患者于六诊期间，受凉后出现腹泻，未中断中药。

七诊：2023年10月13日。气促持续性改善，已无咳嗽，腹泻后刻下纳差，唇干，口无干渴，大便日一行、便稀，小便可。方选：生姜甘草乌梅半夏丸：生姜15 g，生甘草15 g，人参15 g，大枣30 g，乌梅15 g，半夏15 g，蜂蜜12 g。3剂，每日1剂，水煎1次，分3次温服。

八诊：2023年10月17日。患者服药后气促持续改善，胃纳恢复，大便已成形。方选：（1）橘皮酸浆汤：陈皮24 g，酸浆水60mL，蜂蜜12mL。（2）桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。各5剂，每日一剂，交替服用。

按：患者反馈服八诊药物后已无需刻意吸氧，正常活动已无影响，截至发稿时患者仍继续中药治疗，整体体征症状平稳。本案患者系肺部恶性肿瘤，接诊时病情较重，影响生存质量，以简单处方获此良效，得益于丁师对于病机、方证、药物的精准分析。患者咳嗽胸闷气促、脉弦滑数、舌苔白厚，既有水饮动肺凌心的邪实之症；体瘦、乏力、口干、舌淡，又有津液不能上承口窍、四达肢体去濡润温养形体之候。整体病机为津虚水盛，虚、实矛盾明显，单纯发散、渗利水饮则加重津血之耗伤，单纯补益滋养津液又可助长水饮之势。桑酒方以桑白皮降利水饮兼益津液，清酒为糯米发酵产物，具有运化中焦，滋养津液之效［6］。两药相合甚为贴切。该方出自《外台秘要·卷二十·水病杂疗方十二首》：“《古今录验》疗水或下，不下则满溢，下之则虚竭，还复十无一活，桑酒方。桑枝并心皮细锉，以水八升，煮取四升汁，以四升米酿酒，一服一升。”条文所情形与本案患者病机相似，故而直用原方，守方数十剂而效果终显。患者腹泻后更方先以生姜甘草乌梅半夏丸，本方出自《备急千金要方·卷六》：“治口中热干，甘草丸方。甘草人参半夏生姜乌梅肉（各二两半）枣膏（二两半）上六味末之，蜜丸如弹子大，旋含咽汁，日三。”乌梅下气止痢配合生姜、半夏温中化饮降逆，以人参、蜂蜜、大枣、甘草补益津液；腹泻止后更方橘皮酸浆汤，出自《普济方·卷二百三十九·诸虫门·寸白虫附论》：“以橘实破其上。取皮中子，捣合，蜜丸如梧子大，隔宿不食，旦以醋浆水若米汁下三百丸。然后食虫并死下，或以糜烂皮亦可丸，服八十丸。忌如常法。酸浆水为小麦发酵物，酸甘兼备，即可涌泄水饮，又可滋养津液，与陈皮合用又能加强温中化饮降逆之效，蜂蜜甘润，增强全方补益津液的效果。外邪入里，变证丛生，应当及时调整治法方药，给邪气出路的同时固护正气，步步为营方可收获全效。

3 小结

顽固性咳嗽以病程缠绵、病情复杂为特点，其病机复杂，常表里互兼，虚实夹杂，常规性对症治疗效果欠佳［7］。本文选取的两则案例，在病机上都存在表里同病、虚实夹杂的情形，治疗方案却存在差异，是因为前者虚实夹杂以实热为主而兼虚，后者虚实夹杂以虚实并重为主。因此在治疗顽固性咳嗽时候，首先要区分病机的具体层次、虚实程度，再选取不同层面的解表治里方药以及不同程度和方向补益药物组合去针对性的治疗相对应的症候群［8］。临床实践当中，患者服药后病机会处于动态变化中，只有理顺津液表里输布规律，方可及时、前瞻性的把握病机变化，不至于被症状迷惑和一味堆砌药物。顽固性咳嗽，并无特殊固定的方药组合进行加减，而是建立在全面分析病机的基础上，从全局把控，因病势而以药疏导，从而解除呼吸不利（气不宣发、气不肃降）的因素，以取得良好的疗效。

参考文献：

［1］张作良，康晓文，梁永林，等.浅析“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”［J］.中国中医药信息杂志，2019，26（10）：124-126.

［2］刘晓静，郝秀元，李玲，等.经方治咳喘十六法及临床应用概述［J］.现代中西医结合杂志，2022，31（9）：1295-1299.

［3］万圆圆.从“邪郁”“气郁”“火郁”解析小柴胡汤证病机［J］.江苏中医药，2023，55（10）：61-64.

［4］钱紫星，陈俊.《伤寒论》火逆证探析［J］.中国民族民间医药，2021，30（17）：10-12.

［5］于彩娜，姜开运，梁茂新.桑白皮潜在功能的发掘与利用［J］.世界科学技术-中医药现代化，2015，17（9）：1780-1784.

［6］吴玥喆，陈颖尧，徐国峰.经方中酒浆服饵法含义源流及应用［J］.中国中医药图书情报杂志，2023，47（6）：201-204.

［7］张雁，周庆伟.运用气机升降理论论治顽固性频发咳嗽［J］.环球中医药，2021，14（5）：920-922.

［8］刘兰婷，童佳兵，李泽庚，等.从阴虚论治感染后咳嗽临证举隅［J］.中医临床研究，2022，14（34）：137-139.