基于“态靶辨证”理论探析举元煎加味对脾虚气陷型痔术后肛门坠胀的治疗作用

摘要：肛门坠胀是痔术后常见并发症之一，严重影响痔术后患者创面愈合情况。基于仝小林院士“态靶辨证”学术思想，临床观察到痔术后患者出现肛门坠胀时，多属于“虚”态，多辨为“脾虚气陷证”。现结合多年临床经验，观察发现应用举元煎补中益气、升阳举陷，可以调节“脾虚气陷”证之虚态。延胡索行气活血止痛，以“气络”为靶，贯通气血，理气通络；当归补血活血，以“血络”为靶，化瘀生新；黄柏清热燥湿、解毒疗疮，以“湿络”为靶，清下焦湿热，三药共打瘀滞湿热之靶。态靶结合，效如桴鼓，能有效改善患者肛门坠胀症状，提高痔术后创面愈合情况。

关键词：态靶辨证；痔术后；肛门坠胀；脾虚气陷；举元煎

中图分类号：R657.1+8 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0049-05

混合痔作为肛肠科常见疾病之一，我国城市居民痔的发病率占50.28%，是发病率最高的肛肠疾病［1］。临床上Ⅰ°、Ⅱ°痔脱出通过使用静脉活性药物联合局部外用药物（栓剂、洗剂、膏剂）保守治疗或者通过饮食调节改善症状，而Ⅲ°、Ⅳ°往往接受手术治疗，包括传统手术方式外剥内扎术及其改良术式RBL（胶圈套扎疗法）、PPH（痔上黏膜环切钉合术）以及TST（选择性痔上黏膜切除术）等，从而消除病灶，改善患者因痔核脱出导致疼痛、便血等症状。由于肛门直肠解剖结构复杂，肛周、会阴区域以及肛内齿状线处及以上区域存在丰富的神经末梢，手术创伤性操作及术后创面暴露，加之受外界理化因素反复刺激，导致术后出现肛门疼痛、肛门坠胀不适感［2］。而肛门坠胀作为痔术后常见并发症之一，患者常表现为术后肛门坠胀甚至坠痛、严重者还放射至腰臀及下肢，伴随大便次数增加或者欲解大便不出，既影响了患者的创面愈合，又给其带来较大的心理负担。仝小林院士的“态靶因果”理论，基于中医传统辨证思维与现代医学科技成果相结合的思路，结合临床上痔术后出现肛门坠胀多属“脾虚气陷型”，以“举元煎”作为调态方，调整患者气虚之态，加以延胡索、当归、黄柏燥湿活血行气，打击核心病理变化及临床症状之靶，态靶同调，疗效显著。

1 “态靶辨证”

仝小林院士提出“态靶辨证”理论，既贯彻“以中为本、西为中用”的中西医结合诊疗模式，又将中医辨证论治与现代医学诊疗思维有机结合，而传统中医以整体观念与辨证论治为基本治疗原则，通过四诊合参以症辨证，因证谴方，纠正人体偏态，调节人体内环境，使人体达到阴平阳秘状态，但仝院士认为传统中医存在刻强轴弱、个强群弱、态强靶弱的局限性，利用理化指标、影像学检查等现代医学技术和现代药理研究，寻找靶方靶药，提高药物的靶点治疗，达到“专病有专方，个证有个药”的目的。将传统医学和现代医学优势互补，实现病症结合、标靶同调，为中医临床诊病提供了新模式，实为中医药传承创新的重要选择［3］。

2 痔术后肛门坠胀病因病机

现代医学认为，痔切除手术过程中荷包缝合位置偏低损伤肛垫区；术中结扎组织过多，使局部组织血运不畅、淋巴回流受阻；又+I7WVNR/R0If4KRw3tT4PQ==术后创面暴露，受理化因素影响，创面炎性渗出，疼痛因子聚集，加之肛周不易清洁，附有各种细菌，导致局部炎症反应更甚；术后换药不当、排便摩擦创面、局部挛缩等刺激，均可引发坠胀感［4］。

对于痔术后肛门坠胀在中医中属“后重”范畴，《素问·五脏别论》载：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”；《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒……以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也。”传统医学认为脏腑虚弱是痔病发生的基本因素，长期负重劳累及久坐久立致气血不畅；过食辛辣厚腻之品、好嗜醇酒者致湿热蕴盛，皆导致脏腑功能失调。脏腑虚弱，致风湿燥热之邪下迫大肠，瘀浊聚于魄门，筋脉横解，经络阻滞发于痔，痔病缠绵，日久损伤人体正气，耗伤脾气，致使中气下陷，无力升举，痔脱于肛门外。痔手术在中医中属“金创”范畴，手术治疗虽达到了去除病灶的目的，但是痔病病因未能去除，又《薛氏医案》载有“臀，膀胱经部分也-其道远，其位僻，虽太阳多血，然气运难及，血亦罕到。”肛门处本身气血运行难至，由于手术过程中又损伤肛周血络，耗伤气血，致使气血亏虚、中气不足，进一步使脾胃的运化功能减弱，《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，由于脾气不升，气机升降失常，使得创面经气血流运行不畅，加之创面开放，易受风湿燥热之邪再次侵袭，《张氏医通》载有“邪气内遂，则气为之闭塞而不行，不行则为水肿”，气血运行无力，加重局部气血瘀滞，使血不循经，气陷于下，自生坠胀；又脾为太阴湿土，宜升则健，脾虚不运则易生湿，而湿邪太多则易困脾。湿邪下趋，易袭阴位，易生坠胀。

脾在体合肉，即“脾主肌肉”，孙玉信［5］研究报道，祖国医学中的“肌肉”不仅包括解剖学中的肌肉层，更是涵盖了维持人体各部分位置相对稳定的韧带、横膈、系膜等组织。作为肛垫的支持结构Treitz肌，是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体，亦是脾所主肌肉之一。通过现代研究发现脾脏的运化功能可保证机体营养物质的吸收，从而为肌肉代谢提供能量，影响肌肉张力。戴娜等［6］研究报道，脾虚气陷与肌肉收缩力降低、肌肉韧带松弛密切相关。术中损伤肛垫组织为痔术后出现肛门坠胀的病因之一，这与脾气虚弱不能濡养肌肉有关，符合“脾主肌肉”的中医观点。吴小云等［7］从“脾主肌肉”理论出发提出“脾-肛垫-提肛”轴，认为从脾立论治该病证有理可循、疗效显著。

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是一类能降解细胞外基质（ECM）的含Zn2+的内源性蛋白水解酶。在生理状态下与血管生成、组织修复有关［8］。有研究表明，MMP-9与肛垫支持组织的退行性改变密切相关，MMP-9在痔组织中高表达，可以降解弹性纤维，使痔组织中纤维结缔组织疏松，并降低其固有层紧密性，从而可使肛垫组织失去弹性，増加肛垫组织水肿风险。此外，细胞外基质屏障的降解，是炎性细胞能否移行到靶组织的关键所在［9］，而MMP-9对细胞外基质的降解，激活了炎性细胞的损伤作用；同时，MMP-9也可激活多种细胞因子，如TNF-α、IL-1β、转化生长因子-β等。谢德金［10］指出创伤、炎症刺激使MMP-9活性增加，分解肛垫组织中胶原、弹性纤维等结缔组织，使支持结构疏松、肛垫组织弹性下降及血管壁结构破坏，进一步加重水肿风险。王勤津［11］研究报道脾虚证混合痔患者术后联合应用补中益气颗粒和草木犀流浸液片，结果表明益气升提药能有效改善肛垫血液循环，提升免疫调节能力，降低MMP-9水平，促进肛垫修复调节，改善手术前后患者便血、疼痛、坠胀的症状。原纤维蛋白-3（Fibulin-3）被认为是一种细胞外基质酶类的拮抗剂，主要参与弹性纤维的形成和排列。有研究发现痔组织中Fibulin-3蛋白低表达，对MMP-9的拮抗作用减弱，加速肛垫支持结构中的弹性蛋白的分解过程，使Treitz肌纤维明显松弛，固定肛垫位置的作用减弱而发生下坠。

3 “态靶辨证”在痔术后肛门坠胀治疗中的运用

3.1 举元煎调气虚之态 临床多见患者对痔病不予重视，久拖不治，直到嵌顿水肿、疼痛难忍，影响日常生活才前往医院治疗，此时多属脏腑亏虚，而痔切除手术过程中损伤肛周经络，耗伤气血，使脏腑经气推动无力，脾胃运化失常，中气下陷，托举无力，致气血亏虚，脾虚气陷循环往复。在学习仝院士“态靶辨证”学术思想以及自身临证经验后，临床选用“举元煎”作为调态方益气健脾、升阳举陷，调节脾虚气陷型痔术后肛门坠胀，效果显著。

举元煎记载于《景岳全书》新方八阵中的补阵。药物组成：人参、黄芪、甘草、升麻、白术。临床方中常用党参代替人参，以党参、黄芪为君药，党参味甘平，补脾气；黄芪味甘，补中益气、升阳举陷，古有云“夫黄芪乃补气之圣药”；《神农本草经·上品》记载：“黄芪，味甘微温。主治痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”二药补气健脾，益气摄血，气血同源，气旺则血生，气足则血液运行通畅，瘀血难留；白术味苦甘，燥湿通利水道，湿去则脾升胃降，醒脾善补，补脾而不困脾，资血之源，统血归经；张元素《医学启源》曰：“（升麻）气平，味微苦……性温味辛，气味俱薄，浮而升，阳也”［12］。《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上行”。佐药以升麻升提下陷之中气；炙甘草补中健脾而益气，兼缓急和中。诸药配伍使用，使气虚得补，中焦升降之枢得以恢复，即可扶正祛邪，改善术后坠胀症状，又能助养新肉生长，促使创面愈合，体现了“损者益之”，治病求本的法则。

现代药理研究发现，黄芪中的黄芪皂苷促进细胞自噬，抑制炎症反应；黄芪多糖既能提高机体免疫能力，又抑制机体促炎因子的产生，促进术后伤口愈合；而黄酮类成分可消除氧自由基，增加抗氧化能力，改善Treitz肌退化变性，防止肛垫下移；黄芪甲苷缓解细胞内钙超载，维持线粒体膜电位，抑制神经元损伤和死亡，促进肛垫神经修复和再生［13］。钟培［14］研究报道，黄芪作为补中益气汤中的君药，治疗脾虚气陷型内痔疗效显著，可促进肛垫组织中Fibulin-3蛋白的表达，通过调节弹性蛋白，加强肛垫平滑肌，固定肛垫组织防止下坠。党参主要含党参多糖、党参苷、植物淄醇、党参内酯等多种成分。一方面增强网状内皮系统的吞噬功能，能提高机体的抗病能力，另一方面党参多糖促进双歧杆菌的生长，调节肠道菌群比例失调问题，增强免疫力等作用［15］。白术主要含多糖、黄酮类、内酯等多种有效成分，可以调节结肠酪氨酸激酶生长因子受体c-kit mRNA的表达，增强收缩活性，从而促进排便，还具有抗炎镇痛、调控血管新生、抗血小板聚集、抑菌等多种药理作用［16］。升麻主要含三萜类、色酮类、生物碱类等多种有效成分，具有抗炎、调节胃肠、抗氧化、保护神经元、镇静等作用［17］。炙甘草同时也具有抗炎抗菌、增强机体免疫力等多种药理作用。能有效防治术后创面感染，从而缓解术后创面疼痛及炎性水肿、出血。汤剂中含有的镇痛因子、止血成分及促进肠道运动的有效成分，从各方面发挥作用，缓解对创面的刺激，从而减轻创面疼痛、出血、坠胀症状，促进创面愈合［18］。

3.2 延胡索、当归、黄柏打瘀滞湿热之靶 痔术后患者常处于气血耗伤，正气虚弱的状态，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。外易受风湿热邪侵袭；内则中气不足，脾胃虚弱，健运无权而水湿停聚，除了出现肛门坠胀外，还伴随有创缘水肿、疼痛、分泌物增加等症状。《阴阳应象大论》记载“气伤痛，形伤肿”。气伤常有两层含义，一则气虚，二则气滞，气虚运行无力，郁滞而停聚，气滞则血停。气滞不通，不通则痛；气血瘀滞，阻碍津液代谢，水湿瘀血聚集则肿［19］。故调态方中黄芪、党参重在健脾益气，选用延胡索行气活血止痛，以“气络”为靶，贯通气血，理气通络，缓解创面疼痛症状；当归补血活血，以“血络”为靶，化瘀生新，促进创面愈合；黄柏清热燥湿、解毒疗疮，以“湿络”为靶，清下焦湿热，减少创缘分泌物。态靶同调，效如桴鼓。

延胡索，辛温行气活血，可止诸痛，血行气畅则痛减。《神农本草经疏》［20］记载：延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”。主要药理成分是延胡索乙素（THP），研究认为THP阻断电压门控钙通道，减少外钙内流和内钙释放，从而抑制肛门内括约肌细胞兴奋-收缩耦联，从而显著缓解肛门括约肌痉挛；还可以抑制受损组织中前列腺素E2（PGE2）生成、NR2B的表达，降低神经元兴奋性，增大创面疼痛阈值，缓解术后疼痛；抑制受损组织中TNF-α、IL-6、一氧化氮合酶的表达，减少炎性反应所导致的疼痛及坠胀感［21］。

当归作为靶药，被称为“补血圣药”，以和血脉，善于甘温补血和血、辛温活血化瘀。《景岳全书·本草正》对于当归的描述有三，其一当归有补血生精之功；其二当归能调畅气机，行气通便；其三当归有滑肠通便的功效［22］。现代医学研究当归主要含β-蒎烯等中性油成分、对甲基苯甲醇、阿魏酸等酸性油有效成分，主要作用能促进血红蛋白及红细胞的生成，并能增强人体免疫力；抗氧化、抑制炎症后期肉芽组织增生等作用，当归还能够延长出血时间，起到抗血栓、改变微循环、促进静脉血流的作用［23-25］。

黄柏，苦寒，归肾、膀胱、大肠经。《神农本草经》有云“（黄柏）五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮”。现代药理学研究已证实，黄柏的抑菌作用，其机制可能与抑制细菌的合成有关，对化脓性细菌具有很强的抑制作用，如金黄色葡萄球菌、链球菌、表皮球菌等，并发现其有明显抗急性炎症渗出的作用，通过促进血管新生，改善微循环，从而达到消除炎症水肿的目的，同时能够促进伤口血管愈合，缩短创面愈合时间［26］。刘洋等［27］通过体外抑菌试验，发现川黄柏对耐药性金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌有很好地抑制作用，而其中的药理成分盐酸小檗碱发挥了重要作用。吕燕宁等［28］用迟发型超敏反应（DTH）小鼠模型观察黄柏对DTH及其体内几种重要细胞因子的影响，发现黄柏具有抑制了小鼠DTH的作用，可能是抑制了体内的γ-干扰素（γ-IFN）、α-干扰素（α-IFN）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）等生物因子的产生和分泌，从而有效减轻炎症对机体的损伤。

4 典型病案

患者王某，女，55岁，2022年10月23日初诊。主诉：痔切除术后肛门坠胀、肿痛1 d。患者自诉2022年10月22日在腰椎麻醉下行混合痔外剥内扎术，术后创面充分填塞敷料止血。嘱患者术后24 h后于每日坐浴熏洗及创面清洁后予局部消毒换药。术后第1 d，患者自觉肛门重度坠胀，便意频繁，每次少量大便或无大便，便后稍有出血，肛缘中度水肿，VAS疼痛评分为5分，创面敷料干燥可见少量渗液渗血，伴困乏无力、纳呆、舌淡白、苔薄白，脉弱。中医诊断为痔术后，辨证为脾虚气陷。处方：举元煎加味（党参20 g，黄芪30 g，升麻9 g，白术15 g，当归15 g，延胡索12 g，黄柏10 g，炙甘草 6 g）5剂，水煎服，1日2剂，并予肛泰栓联合解毒生肌膏常规换药，熏洗散（五倍子15 g，地榆炭20 g，赤芍12 g，芒硝15 g，冰片12 g，防风12 g，苦参15 g，花椒12 g，甘草12 g等药物），水温45℃为宜，每日早晚各1次，早晚熏洗坐浴。

2022年10月27日二诊，术后第5 d，患者精神可，肛门偶有作坠，大便正常，每日一解且便后无出血，轻微疼痛，VAS疼痛评分为2分，肛缘水肿消失，血管缝扎线已松动，部分脱落，困乏无力症状消失，饮食可，舌淡红、苔薄白，脉弱。继予以举元煎加味3剂，常规治疗同前，持续观察创面术后恢复情况。

2022年11月1日三诊，术后第10 d，肛门坠胀感及疼痛感消失，二便调，血管缝扎线完全脱落，创面肉芽组织生长良好，医嘱出院。出院后嘱患者保持大便通畅、适当练习提肛运动、门诊随访。

按：患者手术攻伐，耗伤气血，使脏腑经气推动无力，脾胃运化失常，中气下陷，又“气伤痛，形伤肿”，肛周局部气血运行无力，气滞血停、水湿停聚，致术后局部坠胀、肿痛，术后予以举元煎益气健脾、升阳举陷，调节“脾虚气陷”证之虚态，并以“气络”为靶，延胡索理气止痛、贯通气血、理气通络，缓解创面疼痛症状；以“血络”为靶，当归补血活血、化瘀生新，促进创面愈合；以“湿络”为靶，黄柏清热燥湿、解毒疗疮，清下焦湿热，减少创缘分泌物。通过临证化裁经方，中药内服联合熏洗外治，同时注重饮食与生活方式的调节，临床疗效显著。

5 小结

基于仝小林院士提出“态靶辨证”理论，首先临证辨态调态，再以症为靶，窥靶选药，态靶结合，使病证愈加精准化。学习仝院士的辨证思想，在治疗“脾虚气陷型”痔术后肛门坠胀时运用举元煎加延胡索、当归、黄柏等，不仅能调其虚态，还可以针对常见“症靶”精准打靶。态靶结合，无疑使诊治疾病的过程使“病”更加精准化，使“证”更加立体化，重新阐述了在现代医学体系和诊疗模式下中医辨证论治临床诊疗的新思维，为中医未来发展指明了道路。

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