基于“筋骨平衡”理论探讨肩胛骨回旋法治疗SIS思路

摘要：肩痛为临床高发疾病，其发病率在运动系统疾病排名第三位，好发于青壮年，流行病学调查发现肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）占肩痛发病原因44%～65%。中医医家将SIS归属于筋骨疾病范畴，祖国医学传统推拿手法在治疗筋骨病变方面具有得天独厚的优势，基于传统推拿手法结合现代临床研究总结出肩胛骨回旋法治疗SIS，收获良好疗效。通过“筋骨平衡”理论与现代肩胛骨动力障碍（scapular dyskinesis SD）结合探讨，从而对SIS治疗进行剖析，分析该疗法治疗SIS有效性依据，希望为SIS治疗与预防提供新的思路。

关键词：肩峰下撞击综合征；筋骨平衡；肩胛骨回旋法

中图分类号：R683 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0019-05

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）作为临床中导致肩部疼痛主要疾病之一，其主要表现为肩部疼痛、肩关节活动受限、肌力障碍，从而影响肩关节功能，降低患者日常生活能力［1-2］。当前针对SIS治疗方案主要分为手术与保守两种方向。手术疗法因存在创伤、减压不充分、软骨溶解、肱骨头缺血性坏死等风险及并发症问题，导致患者接受度不高。所以如何运用保守疗法治疗SIS并取得良好疗效则是临床医生当前需要探讨的问题，基于中医“筋骨平衡”理论结合现代研究总结出肩胛骨回旋法治疗SIS，在临床中收获良好疗效，希望为SIS治疗与预防提供新思路。

1 肩胛骨动力障碍与SIS

SIS是肩痛重要成因［3］，常导致肩部疼痛与功能障碍，严重者甚至致残，对患者生活质量造成严重影响，甚至降低青壮年劳动力从而对家庭、社会带来系列不利后果。1972年Neer通过实体解剖提出SIS概念［4］，认为其发病机制是由机体内外因素导致肩峰下间隙狭窄，该间隙内的软组织产生挤压引起系列无菌性炎症导致疼痛与功能障碍。

目前医学界对SIS病因与发病机制无明确定论，多种学说试图解释本病的发病机制，学界试图运用解剖学因素与生物力学因素来概括这些学说，解剖结构因素包括冈上肌出口处间隙变窄，包括肩峰形状变异、肩峰或肱骨大结节骨赘形成、肩锁关节增生等导致的肩峰下间隙狭窄，生物力学因素包括肩胛肌群功能障碍相关的肩胛骨动力学异常、肩袖力量下降所致的肱骨头位置的上移及维持肩关节稳定的韧带、关节囊的损伤等［5-6］。

Neer提出撞击理论后，后世医家在该理论基础上进行发展与补充，包括以内撞击、外撞击、解剖学、动力学等因素对SIS病机进行分析，但尚无一种学说能统一学界认识。现代SIS研究热点问题集中在SD，SD指肩胛骨在人体静息或运动状态下，其正常生理位置失衡以致难以适应肩关节运动需求，由此带来对肩关节功能影响［7-8］。医家们认为肩部发生SD后，肩部肌骨力量失衡导致肩部内环境紊乱，该紊乱力量突破人体自我调节机制，引起连锁反应，引起肩部整体功能失常。同时根据区域依赖理论［9］SD会引起相邻解剖组织病变。SD作为肩部功能紊乱的总体概念阐述肩部肌骨力量失衡的不利影响，具体则需探讨对肩胛骨位置影响明显的肌群，包括主动、协同、拮抗肌群，这些肌群角力作用失衡使SD发生与发展，形成恶性循环导致SIS。正常肩胛骨随上肢运动发生而出现上回旋、后倾、外旋三维运动扩大肩峰下间隙以适应上肢运动，避免撞击发生。目前许多研究表明，SD患者上肢运动发生时肩胛骨上回旋、后倾、外旋运动轨迹减少，随之肩峰下间隙缩小而引起SIS［10］。骨骼位移带来系列改变，深究原因可知，肌骨相连，肩胛骨受肌群力量合力而维持合理位置，既往研究表明SIS患者肩胛肌群肌力激活平衡状态被打破［11］。根据“动力性失衡为先，静力性失衡为主”的原则可知肌力失衡为根本生物力学原因，所以通过对肩部肌群总体力进行调整并使之达到肌骨力量平衡状态能维持正常肩峰下间隙，减少撞击发生，缓解临床症状，即治本以达标本兼治之功。

2 SIS筋骨失衡状态探讨

2.1 筋骨平衡理论 筋骨平衡理论自古有之，《黄帝内经》提出“五体”概念，运用“藏象理论”将筋与骨分别归属于肝与肾两脏，并对其生理功能进行探讨。后世医家在经典论述基础上多有补充。《素问.痿论》云：“宗筋主束骨而利机关”，该篇生动说明筋的生理功能是人体骨与关节运动的源动力，又约束与稳定骨、关节，满足人体正常运动需求［12］，现代医学运动系统中肌肉、肌腱、韧带、深筋膜、浅筋膜、关节囊、椎间盘、神经、血管等软组织结构均归属于中医学筋范畴。《素问·五脏生成论》云：“诸筋者皆属于节”；《素问·生气通天论》言：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命；”《灵枢·经脉》中“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。这些描述直观展示了筋骨关系，即骨正筋柔，骨支撑人体主体，筋为人体运动初始力。汉代《说文解字》云：“筋者，肉之力也，从力从肉从竹……腱，筋之本，附着于骨。该文将筋生理功能描述为肌肉收缩力［13］。唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》中首次提出“筋出槽、骨错缝”观点［14］，对慢性损伤性筋骨疾病进行直观概念性认知，清代胡廷光的《伤科汇纂》中首次提出“筋离出位”概念。这些论述均说明筋的功能是人体运动初始力。现代研究认为人体不同姿势与动作发生都由筋骨系统在神经信号指令下产生，筋是力的传导通路，大脑发出人体某部位运动指令，该部位附着经筋接收相关神经递质信号，并迅速做出反应产生收缩力使运动完成。这种力的传导与完结并不依靠某条具体肌肉，而是该部位整体的主动肌、协同肌、拮抗肌共同完成［15］，此运动过程中不仅肌力在发生，筋膜、滑膜、韧带等相关软组织同时作为力学传导介质使这一力学动作完成，人体获得相应动作，从这一角度去评估，筋是运动单元执行者。人身筋骨不断改变自身位置与工作状态适应人体的姿势、运动，完成人体正常需求。筋骨并非一成不变，而是不断运动变化来适应人体需求，即动态筋骨，骨是筋相对静止方，筋是骨相对动态方。筋收缩发起运动状态，产生骨与关节运动，筋骨的运动功能在动态平衡中发生，筋骨适应力一旦超过筋骨功能承受阈值，筋骨疾病发生，该过程非一蹴而就。由于人体代偿机制，在疼痛与功能障碍发生前，筋骨已经存在损伤，在病变进展中产生“病理筋骨平衡”以维持人体所需。故筋骨病变是一个慢性、反复性、动态性损伤过程，直至最终达到筋骨失代偿状态、疾病产生。

2.2 SIS中的筋骨失衡 肩胛骨为肩部经筋提供附着点，肩部经筋正常生理功能发挥基石是肩胛骨位置正常，肩部筋骨失衡，位置失常则带来系列不利影响。肩胛骨位置失常形成本质是肩部筋骨力量失衡，是主动肌、协同肌、拮抗肌肌力不平衡引起肩胛骨正常位置丧失，形成恶性循环，具体表现为SD。SD表现为肩胛骨上回旋、前倾、外旋的减少导致肩峰下间隙容积缩小，降低撞击发生条件。在形成SD过程中肌群会表现为多种形式，紧张、僵硬、短缩、拉长、无力等。肩胛骨在三维空间中运动轨迹包括上下回旋、前后倾、内外旋，上回旋肌群的主动与拮抗肌群力量失常与肩峰下间隙改变密切相关。通过文献回顾可知［11-17］，肩胛骨上回旋力减弱时，肩峰下间隙缩小，同时伴有后倾、外旋运动减弱，故肩峰下空间缩小以上回旋运动减少为核心改变。肩胛骨上回旋主动肌包括斜方肌上束、下束，前锯肌；肩胛提肌、菱形肌、胸小肌则为相应拮抗肌。肩部筋骨失衡，以筋为先，与现代研究中“动力性失衡为先，静力性失衡为主”概念类似。筋骨平衡则骨正筋柔，而由于外感、内伤、跌扑闪挫以及不内外因等因素导致肩部经筋失衡，失其正常生理功能，主动肌与拮抗肌之间的阴阳平衡状态被打破，为了维持正常的肩胛骨位置，肩部异常加强做功肌群处于高张力、痉挛、拉伸状态，相应拮抗肌则出现短缩、僵硬、错位、无力等病理变化，进而导致肩部肌群损伤，出现恶性循环，为适应肩部功能，肩部筋骨在健康与发病之间由病理性“筋骨平衡”维持肩胛骨位置，这一步病理变化尚属于筋病，经筋病日久相应肩胛骨为了适应筋伤而位置出现偏移，肩胛骨的位置改变又加重经筋的病变，形成闭环运动，筋骨双双严重损伤。

3 肩胛骨回旋法原理探讨

3.1 肩胛骨回旋法源流 肩胛骨回旋法是第五批全国老中医药专家赵永祥主任医师基于长期从事筋骨疾病防治结合SIS的现代发病机制研究基础上提出，由本研究团队总结而成，其由回旋手法与回旋锻炼两部分组成。回旋手法包括调筋与正骨，通过调筋正骨改善肩部病变筋骨状态。一些研究表明推拿手法治疗SIS可收获良好疗效，李孔正［18］认为推拿手法运用于肩部时可松解粘连挛缩，使短缩僵硬肌群得到拉伸、延长，局部作用可改善气血循环，促进致痛物质、炎症物质的吸收。杨亚军［19］运用推拿手法治疗SIS 收获良好疗效，认为推拿手法可促进局部血液循环，改善新陈代谢以达到通筋活络、气血平和的目的。这些研究表明推拿手法在治疗SIS时可获得疗效。回旋锻炼则借鉴现代肩胛肌群训练方式而成。席蕊等［20］通过肩胛肌群训练治疗SIS，认为该训练模式可改善肩峰下间隙，增加撞击条件从而缓解肩部疼痛。罗平等［18］通过肩胛肌群锻炼治疗SIS，认为该训练模式能缓解SIS疼痛与功能障碍，提高患者生活质量。现代研究证实推拿手法与肩胛肌群训练在治疗SIS时可以获得疗效，但侧重点在临床症状的缓解，对肩部异常筋骨病变状态则未做明显论述。赵老认为治疗SIS不仅需缓解患者临床症状，还需治其本，即肩部筋骨失衡状态，提出运用肩胛骨回旋法治疗SIS，我们在前期临床实践中运用此法治疗SIS收获良好短期与长期疗效。

3.2 肩胛骨回旋法调筋理念 筋骨失衡，以筋为先，筋骨病变以慢性、劳损性、退行性疾病为主，经筋是人体运动发起的源动力，在长期维持人体姿势与适应人体活动进程中缓慢退变，直至发病。现代研究表明运动产生有多组肌群合力发生，长期某个动作过程中，优势肌群劳损明显，在肩部以斜方肌、前锯肌、胸小肌为主。肩胛骨回旋法第一步作用则是调筋，通过对影响肩胛骨运动的主动肌、协同肌、拮抗肌的松解、强化以恢复肌群的合理张力，使之恢复正常生理功能。文献报道，骨错缝必兼筋出槽，而筋出槽未必兼骨错缝［21］，SIS中的筋出槽病变赵老将之理解为肩部肌群肌纤维的紊乱、肌肉的拉伸、短缩、僵硬、无力，筋结的形成，部分经筋病变可在病变部位观察或触摸到筋结，肩胛骨回旋法的直接调筋作用，即针对上述病理变化进行对应处理。

《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳”，《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。［22］”古人以取象比类方式认为经筋、经脉状若山川、河流，将经筋喻为大地上的山川，而经脉则喻为奔腾在山川之间的河流。由此可见经脉走行在经筋间隙的脉道之中，经脉者以运行气血也，故气血走行于经筋间隙中。经筋正常生理功能的发挥依赖于气血充足与脉道通利［23］。肩胛骨回旋法调筋间接作用是通经活络，促进气血运行，发挥气血对经筋濡养作用，肩胛骨回旋法对气血的作用为催经走气，促进脉内之气血流通，避免气血结聚于肩部关节处致肩部气血瘀滞，不通而痛；局部可直接刺激肩部小微血管、肌、皮神经，改善局部微循环。调筋非仅调筋也，通过调筋手法可以恢复肩部经筋正常功能、促进肩部气血运行，推动气血濡养筋骨功能的发挥。

3.3 肩胛骨回旋法正骨理念 通过现代物理学“相对静止论”去探讨筋骨生理状态。筋束骨，骨张筋，筋骨功能不是一成不变，而是随着人体生长、发育、运动需求而随之不断发生自我运动变化从而适应人体功能需求，在动态平衡中实现自我价值。如前文所赘述，筋骨代偿功能存在极限值，一旦病理因素使筋骨超出自身所能代偿的极限状态，疾病则发生。正如《难经·十四难》云：“一损损于皮毛，皮聚而毛落……四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床者死。［24］”该篇描述了病变由皮毛至筋骨的病变过程，在SIS发病过程中由于各种致病因素导致肌肉力量失衡最终牵引肩胛骨位移又加重肌肉力量负荷，导致肌肉张力高者越高，短缩无力者日益短缩，病变呈现逐步由筋着骨过程。故治疗筋骨病，需筋骨并重，调筋与正骨是一体两面。

肩胛骨回旋法正骨核心作用体现为“回旋”，现代研究者［25］通过对SIS病理机制深入研究，发现SIS与SD关系非常密切，SD 对肩部功能不利影响已经形成共识。一些研究表明［26］，67%～100%肩部疾病患者会出现SD，赵老师结合现代力学研究及临证多年经验，认为SD从属于中医筋骨失衡状态，根据SD病变状态提出“回旋”概念，即通过手法增加肩胛骨上回旋，扩大肩峰下容积面积，提升撞击发生条件从而降低SIS发生。

4 肩胛骨回旋法与现代功能锻炼理念

肩胛骨是上肢运动链中不可或缺的重要成分［27］，是上肢运动发生的物质基础物质之一，肩胛盂与肱骨头构成盂肱关节，盂肱关节所产生的运动是上肢运动的初始，而肩胛骨作为力量载体为肩胛肌群提供附着点，肩胛肌群合力维持肩胛骨正常位置与功能发挥，所以认为调整肩胛肌群力量可改变SIS中异常肩胛骨位置，扩张肩峰下间隙容积。席蕊等［20］观察运用肩胛肌群康复训练的SIS患者，发现该训练方式可缓解临床症状，同时可改善肩胛骨病理位置从而扩大肩峰下间隙减少撞击发生。肩胛肌群作为肩部的稳定肌在肩部功能发挥中占据重要地位，罗平等［17］认为SIS患者肩胛肌群激活方式与健康人存在差异，并通过肌群训练方式治疗SIS，收获良好疗效。

肩胛骨回旋法借鉴了肩周肌群训练模式成果，将之运用于临床。通过中医传统调筋正骨手法治疗后，理论上SIS撞击发生条件提升，但实际临床中患者由于工作或生活方式导致不良习惯难以短期纠正，常易再次发生劳损。赵老师认为，对于SIS中异常肩胛骨位置，运用回旋手法后通过肩胛肌群功能训练模式有明显辅助疗效，可以帮助患者在日常生活中不间断纠正异常姿态，可纠正异常肩胛姿态与提升肩胛骨稳定性，为回旋手法提供更长远的疗效保障。

5 小结

筋骨平衡概念贯穿全身各处骨与关节疾病，其在不同部位的表现各有其特征性改变，肩部SIS病变状态仅为肩部筋骨失衡病变的一种具体表现形式，在筋骨平衡理念指导下运用肩胛骨回旋法对肩部进行调衡治疗，通过其调筋、正骨配合功能锻炼以恢复肩部异常筋骨内环境，收获良好远近期疗效，为SIS的治疗与预防提供了新的思路，使更多SIS患者免于手术之苦。

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