从火热内生、痰瘀互结论治甲状腺相关眼病

摘要：甲状腺相关眼病是Graves病最常见的甲状腺外表现，又称Graves眼病，中医称瘿病眼病。邵迎新教授基于Graves甲亢以火候为特征，表现为怕热、目赤、脉数等火热之象，认为Graves眼病是以火热内生导致的稠痰、瘀血等凝聚眼眶，日久痰瘀互结、目络滞涩，导致目赤肿痛、目珠突出、视力受损的眼部疾病；痰瘀为内生火邪所致的病理产物，痰瘀互结是眼病的发病关键并伴随疾病全程；基本病机是火热内生、痰瘀互结，治宜滋阴清热、祛痰化瘀。本病早期以肝火亢盛或心肝火旺证为主，中期为阴虚阳亢或气阴两虚证，后期是痰瘀互结证。早中期为活动期常用汤剂以利速效，后期非活动期则用丸剂缓攻缓消。邵迎新教授治疗非活动期眼病的经验方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀的作用，其配伍特点是清热不伤阴、祛瘀不伤血、化痰不生燥、祛邪不忘扶正，临床疗效满意。

关键词：甲状腺相关眼病；格雷夫斯病；瘿病眼病；火热内生；痰瘀互结

中图分类号：R77 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0016-04

甲状腺相关眼病是与甲状腺密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，位居成人眼眶病发病率首位［1］。甲状腺相关眼病是格雷夫斯（Graves）病最常见的甲状腺外表现，又称Graves眼病，中医称瘿病眼病。其发生率占Graves病的25%～40%［2］，女性为男性的5.5倍，但严重的眼病在男性中的发病率是女性的4倍［3］。甲状腺相关眼病临床表现包括眼睑退缩、眼球突出、复视、限制性斜视、暴露性角膜病变，严重者可出现视神经病变［4］。根据典型的眼部表现、甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常、眼眶 CT 或MRI等影像学表现进行综合分析，排除其他原因导致的眼病即可确诊。甲状腺相关眼病是一种器官特异自身免疫性炎性反应，依据临床活动性评分，分为活动期和非活动期。疾病程度依据EUGOGO分级或 NOSPECS分级。综合考虑甲状腺相关眼病的分期、分级以制定治疗方案。基础治疗主要是使用抗甲状腺药物维持甲状腺功能正常，对于中重度活动期可用糖皮质激素治疗。

中医药治疗瘿病眼病有一定的疗效，但缺乏统一的辨证分型及诊疗标准。邵迎新教授系湖北省陈氏瘿病学术流派主要传承人，对于瘿病眼病常从火热内生、痰瘀互结辨治，治以滋阴清热、祛痰化瘀，其经验方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀之功，治疗非活动期甲状腺相关眼病效果满意。本文就甲状腺相关眼病从火热内生、痰瘀互结辨治探析如下。

1 眼病从火辨证溯源

中医学无甲状腺相关眼病的病名，古籍中称之为“鹘眼凝睛”，现称为瘿病眼病。《诸病源候论》中最早记载了瘿病眼病的相似证候，并提出本病源于“蕴积生热，热冲于目”，如“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候，凡人风热痰饮，渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，令脱出”，明确指出肝火上炎可致目痛、目珠脱出。《秘传眼科龙木论》描述：“忽然痒痛泪出，五轮胀起皆硬，难以回转，不辨人物，此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼，所使然也”，阐述其证候和病机是五脏热毒上壅于目，使目珠痒痛、转动受限，表明“五脏热壅、风热入眼”是本病发病的重要原因。《银海精微》亦有相同见解：“此骤然所感，非久患之症，因五脏皆受热毒，致五轮振起，坚硬不能转运，气血凝滞”，不仅说明了以上症状是五脏热极所致，还指出是突然发病，病机为气机郁滞，血行不畅。《证治准绳》中对本病的证候和病机也有详细的描述，如“有项强头疼面睑赤燥之患，其状目如火赤绽大胀于睥间，不能敛运转动……阳盛实邪，亢极之害，风热壅阻，诸络涩滞，目欲暴出矣”。总之古代医家对于瘿病眼病多从火辨证，认为其病机关键在于火热内生，上壅于目，继而导致气机郁滞，血行不畅，痰瘀互结。

2 甲状腺相关眼病的病因病机

2.1 西医的发病机制及病理表现 本病发病机制尚未阐明，目前研究认为在甲状腺相关眼病状态下，细胞免疫反应可产生不同细胞因子，并辅助体液免疫反应活化，体液免疫反应产生自身抗体攻击眼眶成纤维细胞（OF）。细胞和体液免疫反应可增强 OF 分泌炎症细胞因子和透明质酸等，并可介导OF 分化为肌成纤维细胞，造成组织纤维化。眼病主要表现为眼睑、泪腺、眼外肌等受累组织的炎性反应水肿、脂肪增生和纤维化。而炎症细胞因子浸润、眶内脂肪的增生、新生的血管、细胞外基质沉积、透明质酸积聚、眼外肌水肿和纤维化等病理产物，它们不仅可以单独作用于眼部组织，还可相互影响加重眼病的发展。上述病理产物中医统称之为痰瘀。

2.2 火邪导致痰湿、瘀血 本病因情志不舒，肝气失于疏泄，气机郁滞，郁而化火，火邪灼津为痰，煎熬血液成瘀；或肝火乘脾土，脾之运化功能失常，水湿运行不畅，产生痰湿；或疾病后期的气阴两虚，气虚无力推动气血津液运行，血行不畅而成瘀，津行不畅而成痰，阴虚火旺可致痰湿、血瘀加重，日久痰瘀互结。本病的病理关键是火邪导致的病理产物痰湿、瘀血，痰瘀循肝经上扰，凝聚眼眶，滞涩目络，导致瘿病眼病。

2.3 病机关键是火热内生、痰瘀互结 邵迎新教授基于Graves甲亢以火候为特征，表现为怕热、目赤、脉数等火热之象，认为Graves眼病是以火热内生导致的稠痰、瘀血等凝聚眼眶，日久痰瘀互结、目络滞涩，导致目赤肿痛、目珠突出、视力受损的眼部疾病；痰瘀为内生火邪所致的病理产物，痰瘀互结是眼病的发病关键并伴随疾病全程；基本病机是火热内生、痰瘀互结，治宜滋阴清热、祛痰化瘀。

其他学者也有相似的观点，主要是从火、热、痰、瘀进行辨证论治。如陈如泉教授［5］认为甲状腺相关眼病病本在肝，与脾肾相关，病理产物为火、湿、痰、瘀；林兰教授［6］提出甲状腺相关眼病主要病机为郁、热、痰、瘀、虚；索文栋等［7］认为本病多因肝郁气滞，日久化火所致，可用平睛汤以清肝泻热、活血利水；余丹丹等［8］用泻火平突散治疗肝火旺盛的早期甲状腺相关眼病。

3 辨证论治

瘿病眼病患者的甲亢症状较重时，其典型证型是肝火亢盛或心肝火旺证；随着抗甲状腺药物的应用，甲状腺功能逐渐恢复正常，患者可表现为阴虚阳亢或气阴两虚证；后期甲状腺功能正常，无火热之象，辨证为痰瘀互结证。早期火热亢盛，治疗以清热泄火为主，中期兼注补虚，后期无明显火热之象以祛痰化瘀为要。早中期为活动期常用汤剂以利速效，后期非活动期则采用丸剂缓攻缓消。

3.1 肝火亢盛证 眼球突出、目赤肿痛、畏光流泪，伴有急躁易怒、头晕耳鸣、面红口苦、胁肋灼痛、失眠多梦等症。舌红，苔黄，脉弦或弦数。可予龙胆泻肝汤［9］以清肝泻火。热像较重者，可加丹皮、知母等；若肝火引动肝风，眼睑抽搐可加僵蚕、全蝎、钩藤等镇肝息风药［10］。

3.2 心肝火旺证 泪阜肿胀、多泪、眶内压升高，伴有甲状腺肿大、面红目赤、心烦易怒、口舌生疮、寐差多梦、口渴等症，女子还可伴有月经不调、乳房胀痛。舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。可予丹栀逍遥散［11］以清热平肝，养血宁心。合并手抖、肢体颤动者加钩藤；有心悸表现者可加丹参、龙骨和牡蛎；身体疲乏者加党参、黄芪。

3.3 阴虚阳亢证 眼干目涩、转动困难、视物模糊，伴有头目胀痛、头晕耳鸣、神疲乏力、潮热盗汗、口干口苦、手足心热等症。舌红苔少，脉细数。可予平肝清火汤［12］滋阴潜阳，化瘀散结。神疲乏力者可加党参、黄芪、白术等；潮热盗汗者可加墨旱莲、女贞子等。

3.4 气阴两虚证 在前期的眼部病变基础上出现腰膝酸软、气短懒言、四肢无力、精神萎靡、口干舌燥、面黄消瘦、失眠、纳呆、小便频数、男子阳痿遗精、女子不能受孕等表现。舌胖嫩少津，或瘦薄而色淡，苔薄，脉细弱。可予甲眼消［13］益气养阴，清肝明目。兼有出血者，加三七粉、女贞子。

3.5 痰瘀互结证 视力下降、眼球活动障碍、双眼分泌物增多、眼球突出加重、眼睑闭合不全、露白、视物重影，伴有胸闷气短、倦怠懒言、痰多、恶心、四肢麻木、大便稀溏等临床表现。舌暗红，苔白腻，脉弦滑或涩。可予桃仁红花煎合二陈汤［14］活血化瘀，化痰散结。伴有胸胁痞闷者，可加香附、枳壳等理气开郁药物；瘀血甚者加蜈蚣、水蛭等搜剔之品。杞菊平突丸［15］具有清肝明目、化痰祛瘀的作用，临床疗效满意。

4 讨论

甲状腺相关眼病的治疗主要是根据临床活动性评分制定诊疗方案。患者眼球疼痛、眼部充血水肿等症状明显，临床活动性评分≥3 分时为活动期，应用糖皮质激素治疗有一定的效果，但是非活动期眼病糖皮质激素治疗无效。对于非活动期眼病邵迎新教授常从火热内生、痰瘀互结辨治，其经验方杞菊平突丸具有清肝明目、化痰祛瘀之功效，临床应用近30年，证实疗效满意，具有一定的实用价值。

杞菊平突丸组方［15］：茯苓200 g，白术200 g，浙贝母100 g，法半夏100 g，川芎100 g，郁金100 g，水蛭20 g，柴胡100 g，白芍100 g，枸杞子100 g，女贞子100 g，菊花100 g，刺蒺藜100 g，密蒙花100 g，皂角刺100 g，黄芪100 g，党参100 g。上方配制成小蜜丸，轻度眼病每日2次，重度眼病者每日3次，每次10 g。一般疗程为6～12个月。方中茯苓、白术健脾祛湿；浙贝母、法半夏为化痰要药；川芎、郁金行气活血；水蛭以其行窜之性，搜剔络中瘀血，推陈致新、破血逐瘀；柴胡调达肝气；白芍养血柔肝；枸杞子、女贞子乃滋阴之品，合用补益肝肾以养眼目；菊花、刺蒺藜平肝明目；密蒙花消肿退翳；皂角刺归肝经，可解毒消肿，直达目络；大量的祛痰化瘀之品，必耗损正气，故加用党参、黄芪补中益气。其配伍特点是清热不伤阴、祛瘀不伤血、化痰不生燥，祛邪不忘扶正，全方共奏清肝明目、化痰祛瘀之功。杞菊平突丸可能具有调节自身免疫、消除病理产物、缓解眼局部纤维化的作用，其具体的作用机制是我们进一步研究的课题。

中医药治疗瘿病眼病确有疗效。邵迎新教授认为要提高中医药疗效，必须根据患者的甲状腺功能及眼局部的症状和体征，采用病证结合、整体和局部相结合、分期辨治的原则，围绕火热内生、痰瘀互结的基本病机进行辨证论治。Graves甲亢表现为火热之象，Graves眼病以火热内生导致痰湿、瘀血凝聚眼眶为主要特征。早期以肝火亢盛或心肝火旺证为主；中期表现为阴虚阳亢或气阴两虚证；后期热像不明显，主要表现为痰瘀互结证。基本治则为滋阴清热、祛痰化瘀。本病早中期为活动期，一般用汤剂以利速效，常用经典方加减治疗。后期为非活动期，一般用丸剂缓攻缓消，大多数是采用院内制剂或经验方配制的丸剂治疗。值得注意的是碘131治疗Graves甲亢以及桥本甲状腺炎常导致甲减，对于少数甲减的甲状腺相关眼病患者一般辨证为阳虚络阻证，其治法为益气温阳，祛痰化瘀。总之痰瘀互结是眼病的发病关键并伴随疾病全程，临证时须以祛痰化瘀为要。

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