杨旭红教授中西医结合治疗癫痫经验

摘要：总结杨旭红教授中西医结合治疗癫痫经验，杨教授认为痫证的病位在脑，病理因素以“内风、痰涎”为主，治当以“熄风止痉，开窍化痰”为基本法，治疗中应坚持“谨守病机，熄风开窍；分期论治，缓减慢停；中西结合、增效减副”原则，常用“柴胡菖钩汤”，经临床验证疗效满意。

关键词：癫痫；柴胡菖钩汤；熄风开窍；中西医结合；杨旭红

中图分类号：R742.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0011-05

癫痫是多种原因导致的脑神经元异常和过度同步化放电所造成的临床综合征，目前癫痫已经成为困扰人类健康和社会发展的复杂性疾病，据统计全球大约有6500万癫痫患者，相当于全世界1%至2%的人患有癫痫［1］，我国目前有1000万以上癫痫患者，我国癫痫总体患病率为4‰～7‰，每年新发癫痫患者65～70万，30%左右为难治性癫痫［2-3］，癫痫共患抑郁、焦虑、痴呆、偏头痛、心脏病、消化性溃疡和关节炎等疾病发病率是普通人群的8倍［4］，癫痫和癫痫发作对家庭、社会和卫生保健系统带来了巨大的影响，严重影响患者和家庭的生活质量。

杨旭红教授，四川省名中医，成都中医药大学附属医院神经内科癫痫组学科带头人，擅长“中西医结合，辨病辨证结合，经方时方结合，药证方证结合”治疗神经内科疾病，尤其对癫痫的诊治具有独到的见解，常用“柴胡菖钩汤［5］”，临床疗效显著。笔者有幸师从杨教授，现将杨教授中西医结合治疗癫痫经验浅述如下。

1 谨守病机，熄风开窍

癫痫属于中医痫证范畴，历代医家及著作对痫证的病因病机论述对当代医家有着重要的指导作用，如《素问·奇病论》中的“胎病”和《诸病源候论》中的“孕期受累”表明癫痫和先天关系密切［6］。孙思邈则从阴阳分治痫证并判断预后，如《千金要方》载：“病先身热掣疭，惊啼叫唤，而后发病，脉浮者，为阳病，病在六腑，外在肌肤，犹易治也；病先身冷，不惊掣，不啼呼，而病发时脉沉者，为阴病，病在五脏，内在骨髓，极难治也”。钱乙把五脏与五痫联系，强调随脏治之，如《小儿药证直诀》所言：“凡治五痫，皆随脏治之，每脏各有一兽并，五色丸治其病也”。朱丹溪则从“痰涎致痫”立论，如《丹溪心法》指出：“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”。张从正则认为是肝经有热引发癫痫，在《儒门事亲》中论述曰：“大凡风痫病发，项强直视、不省人事，此肝经有热也”。明代大型方书《普济方》亦记载“热痫……气血不和，内有积热之所致也”。王清任则从“瘀”论治痫证，在《医林改错》中记载：“痫证……乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”。程国彭则使用著名方剂“定痫丸”从痰涎治疗癫痫，如《医学心悟》：“病证虽有五脏之殊，而痰涎则一，以定痫丸治疗”。总的来说癫痫表现多种多样，今天脑电图的普遍应用更加显著提升诊断的准确性，西医学根据其发病特点将其分为多种类型，抓住核心病机则是中医治疗的关键，当代多数医家结合当地气候及病人群体特点，从“痰、瘀、风、火、虚”等病因及“肝、脾、肾、心”等病位辨证论治，皆取得较好的临床疗效［7］。

杨教授认为痫证病理以“内风、痰涎”为主，如龚廷贤《寿世保元》所言：“风痰上涌而痫作矣”。痫证发作期的病机多为“内风引动、清窍被蒙”，休止期则为“风痰内伏，伺机而发”，内风引动而肢体抽搐，清窍被蒙而神识不清，正如吴昆《医方考》记载：“痫疾者，风痰之故也……风邪干之，则实而劲急，故目上视而背反张也……”，叶桂《临证指南医案》亦言：“癫病……以致脏气不平，经久失调，一触痰积，厥气内风，卒焉暴逆，莫能禁止，待其气反然后已”。内风引动乃因平素风痰内伏，脏气不平，一触痰浊而生风，且气郁难行，亦化风化火而起。清窍被蒙则有其三：气郁阻窍、痰蒙清窍、瘀阻脑窍；多数癫痫患者易伴焦虑、抑郁、失眠等肝气郁滞表现，气郁而致气不行则气郁阻窍；气郁亦会化火而逆上，或炼津成痰而蒙窍；今时之人嗜食肥甘厚味，耗伤脾胃，脾胃运化无力，水谷之气不能化生津微，聚而生痰，而痰蒙清窍；且癫痫反复发作，血络痉挛，损伤脑窍，久病化瘀，瘀阻脑窍，因此气郁、痰、瘀皆可致清窍被蒙，故癫痫的治疗应以“熄风开窍法”为主，即“熄风止痉，开窍化痰”，化痰乃为开窍尔，熄风则为止痉去，杨教授常以自拟“柴胡菖钩汤”为基本方加减治疗，并结合患者的癫痫发作类型及癫痫综合征选择相应的抗癫痫发作药（anti-seizure Medication，ASM），可有效防止癫痫发作和减少ASM剂量和联合用药，并减少耐药癫痫的产生。

2 分期论治，缓减慢停

按国际抗癫痫联盟分类则具有多种癫痫及癫痫综合征类型，很好地贴合了ASM的选择，癫痫患者需长期服药已成为共识，合理的分期便于指导治疗方案的制定，目前中医治疗癫痫分期尚无统一标准［8］，如《中医内科学》新世纪第四版［9］将癫痫分为发作期、休止期，发作期以阳痫和阴痫论治，休止期则有肝火痰热、脾虚痰盛、肝肾阴虚、瘀阻脑络4个证型；《临床诊疗指南·癫痫分册》［10］则将其分为发作期、恢复期、休止期论治。杨教授认为癫痫发作期很短，一般持续数秒到数分钟，且发作时也难以配合服药，故根据癫痫的发作频率将癫痫分为：持续状态，频繁发作（每周均有发作），稀疏发作（在一周以上至两年以内有发作）和未发作（两年以内未发作）来分期论治，以便于辨证用药停药。在持续状态应以治标为主，建议使用ASM快速终止癫痫发作，中医用药上应开窍与熄风并重，可辨证使用定痫丸、涤痰汤、礞石滚痰丸等祛痰开窍、熄风止痉；频繁发作期内风窜动，伺机而发，应以熄风为主；稀疏发作和未发作以调理体质为主，适当兼顾熄风；未发作期逐渐减少药量，直至痊愈，总的来说持续状态和频繁发作期当以终止和减少发作为要，稀疏发作和未发作期则以调理体质为主。

癫痫的治疗困难在于防止复发，药物的减停是个复杂且困难的临床问题，目前尚无好的解决方法和统一标准［11-12］。一般建议患者至少两年无发作才可考虑逐渐停药，停药时应充分考虑患者的癫痫类型、是否联合用药、用药剂量、脑电图结果等因素，减停时间不少于6个月，如青少年肌阵挛癫痫应3年以上未发作才考虑停药，多药联用时一次只减一种药且减药时间不少于3个月，停药过程中复查脑电图如发现癫痫波则应恢复用药，停药1年后同1年内发作2次以上则重新评估是否恢复用药等。中医历来有“中病即止”之说，但随着疾病谱的研究发展，表明痫证乃为反复发作性疾病，因此杨教授认为中医药治疗疗程及减停原则应和西药相同，并可适当长于西药，在西药减药停药时，辅以中药可显著减少复发。

3 中西结合、增效减副

杨教授认为中西医各有所长，治疗疾病时应“中西结合、增效减副”与“适中则中，宜西则西”有机结合，如癫痫持续状态是常见的神经科急重症，杨教授认为采取迅速有效的手段终止癫痫发作是降低死亡率和改善预后的关键，可根据实际情况静注/直肠给地西泮或咪达唑仑等药物快速终止发作。另外在诊断癫痫之前应充分询问病史、查体，尽量查看发作录像，合理使用MRI/CT、脑电图等检查以提高和明确诊断，高度怀疑某种综合征时可查基因，尽可能明确诱因病因，对癫痫诊断应持严谨态度，在根据发作类型及综合征合理选择ASM，同时四诊合参，辩证施治，全程配合中医药治疗，如多项研究表明中西医结合治疗癫痫疗效优于单纯西医治疗［13-15］，中医药能防止和减少癫痫发作，减少焦虑、抑郁、失眠等共病发生［17］，与西药同用则可减轻ASM的不良反应，帮助撤药停药，减少耐药性癫痫的发生，同时改善睡眠、增加食欲、调整情绪等以提高生活质量。

耐药性和副作用是导致抗癫痫治疗失败的常见因素，临床上对于服用ASM控制不佳或难治性癫痫患者，杨教授常通过联合中药，可有效控制癫痫发作，从而减少增加西药剂量或多联用药所致的不良反应，如柴胡通过抑制多药耐药蛋P-糖蛋白表达而发挥抗癫痫作用［16］，石菖蒲具有调节和修复血脑屏障的功效，从而提高ASM脑内药物浓度［17-18］，远志具有改善癫痫所致学习认知功能障碍等效果［19］，对于一些常见ASM导致的副作用，如通过患者教育和调整ASM至最小有效剂量仍无明显改善且必须服药的患者，杨教授通过结合中医辨证治疗，可同时发挥中药抑制癫痫发作和减轻ASM副作用的双重效果，如常见的皮肤损伤可添加银花、僵蚕、地肤子、白鲜皮等祛风解毒，消化道症状可加茯苓、白术、建曲、鸡内金等健脾益气；柴胡、郁金、佛手等可舒畅情志；枳实、厚朴、大黄等可缓解腹胀便秘不适；石菖蒲、益智仁、远志等可调节认知功能；法半夏、生姜等可治疗恶心呕吐；天麻、钩藤等可改善头晕头昏沉感等。

4 典型病案

4.1 病案1 患者王某，男，16岁，2020年4月5日以 “反复抽搐2周，发作两次”就诊，患者家属自述2周前患者在学校无明显诱因出现猝然倒地、四肢僵硬抽搐，伴意识不清、喊不能应、牙关紧闭、口中低吟，四肢抽搐持续半分钟左右停止，无二便失禁、醒后自觉乏力，1周前晚上在家写作业时再次出现相同情况。患者平素学习压力较大，情绪尚可，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦滑，神经系统查体未查及明显阳性体征，完善头颅MRI及肝肾功电解质未见明显异常。长程脑电图提示：患者清醒期以双侧枕区8～13 Hz，30～160 μv的α节律活动为主，夹杂少许4～7Hz，30～60 μv θ波及低波幅β波活动，睡眠期发现双侧颞叶短暂棘慢波，视频同步监测显示患者四肢僵硬强直、头颈转动，口中低吟。杨教授认为癫痫发作已经出现3次，结合发作情况及脑电图发现散在癫痫波，西医诊断为癫痫，中医为痫病，辨证为风痰上扰，痰蒙清窍，治以熄风止痉、开窍化痰，予自拟方”柴胡菖钩汤“加减，具体方药如下：竹叶柴胡15 g，石菖蒲20 g，钩藤30 g，地龙15 g，白芍20 g，生龙骨30 g（先煎）、牡蛎30 g（先煎）、防风10 g，炒僵蚕15 g，生甘草6 g，上7剂，水煎服，每天3次，同时叮嘱患者切勿饮酒熬夜及尽量不喝“咖啡、茶”一类兴奋性饮料，尽量避免睡眠不足、劳累、暴饮暴食等常见诱因，保持愉悦的心情，规律生活，可适当的运动。患者家属考虑西药副作用，拒绝西药，遂暂时先尝试中药治疗。2020年4月15号二诊：期间无发作，患者诉睡眠浅，前方基础上加酸枣仁20 g，珍珠母20 g，首乌藤15 g，20剂，水煎服，每天3次。2020年5月7号三诊：期间无发作，现无特殊不适，遂改成院内自制颗粒剂柴胡菖钩汤30剂。2022年7月19日就诊，患者期间持续服用至今2年余，期间未发作，复查脑电图无异常，遂嘱患者由原来每天2次改成每1天次，在服用6月，期间无发作遂停药。

4.2 病案2 患者邓某，男，30岁，2019年1月10日因“发作性意识丧失，肢体抽搐6年余”就诊，目前服用左乙拉西坦片 0.5 g bid，近1周仍有2次发作，表现为意识丧失、腿部抽搐；中医四诊：意识清晰，体态正常，纳可，眠差，睡眠浅，舌红，苔薄白，脉略沉细。予柴胡菖钩汤加减（竹叶柴胡20 g，菖蒲20 g，钩藤30 g，僵蚕15 g，地龙15 g，生龙骨30 g，煅牡蛎30 g，熟地20 g，白芍10 g，首乌藤20 g，酸枣仁20 g），每天1剂，每天2次，水冲服，左乙拉西坦维持当前剂量不变。服用1月后复诊，诉服用中药2剂后未再发作，现无特殊不适，予继续服用柴胡菖钩汤院内自制颗粒剂，左乙拉西坦维持不变。期间规律服药，3年未发作，于2022年2月12日复诊询问停药计划，复查脑电图未发现异常癫痫波，嘱逐渐减少左乙拉西坦，半年后停用（具体方案调整为初两月0.25 g bid，中间两月0.25 g qd，最后两月0.25 g qod），西药减药期间，服用中药剂量维持不变，至半年后如未发作，中西医药皆可全停。1年后随访患者癫痫未在发作，正常生活。

按：病案1为首诊和纯中医治疗，病案2为多年反复发作控制不佳和采取中西医结合治疗。病案1中的患者从发作症状描述来说很可能为癫痫发作，加上脑电图更加明确诊断，医者对癫痫的临床诊断应持严谨态度，应避免过度诊断及治疗，因此仔细询问观看发作视频具有重要的临床价值，长程脑脑电图则可发现癫痫波和同步监测发作，头颅MRI/CT具有重要的排查作用，服药前完善肝肾功电解质等常规检查，可同时起监测作用和排除电解质紊乱等，应叮嘱患者尽量避免如熬夜、饮酒、劳累等常见癫痫诱发因素。病案2癫痫反复发作，杨教授在西药基础上加用中药，很好地体现了中西结合，协同增效的作用，两例患者的减药方案很好的体现了“个体化”的减药原则，减停药方案不可照搬套用，应具体问题具体分析。

5 小结

杨教授常用柴胡菖钩汤［5］为基本方加减治疗癫痫，原方由“柴胡15 g，石菖蒲20 g，钩藤30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炒僵蚕15 g，地龙15 g，白芍20 g，防风10 g，甘草6 g”组成，此方由定痫丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、抑肝散、芍药甘草汤等化裁而成。方中取柴胡入肝、疏肝、清肝之效，如柴胡在《药品化义》言其“性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”，《纲目》载：“柴胡平肝、胆、三焦、包络相火”；石菖蒲则用其祛痰开窍、引药入脑之功，如《本经》载石菖蒲具有“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”之效，《本草汇言》：“石菖蒲利气通窍，如因痰火二邪为眚，致气不顺、窍不通者，服之宜然”，《广西中草药》则明确记载石菖蒲治“癫狂，惊痫，痰厥昏迷，胸腹胀闷或疼痛”，现代研究表明石菖蒲易于透过血脑屏障，可引诸药入脑，起靶向治疗作用［19］；钩藤则用其清热平肝，息风定惊，如《本草汇言》：“钩藤，祛风化痰，定惊痫，安客忤”，《本草新编》言其“去风甚速，有风症者必宜用之”，方中柴胡、石菖蒲、钩藤为主药，共奏清热息风、化痰开窍之效。龙骨、牡蛎则用其重镇潜阳息风，如《注解伤寒论》曰：“龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊”，铅丹有毒不宜久服，另《本草经读》言：“惊痫颠痉，皆肝气上逆，挟痰而归迸入心，龙骨能敛火安神，逐痰降逆，故为惊痫颠痉之圣药”，《海药本草》则记载牡蛎：“能补养安神，治孩子惊痫”。僵蚕、地龙两药皆是血肉有情之品，用其祛痰息风、化瘀通络，如《本经》载：白僵蚕主小儿惊痫，《本草撮要》言僵蚕“功专疗风痰”，《滇南本草》则言地龙：“祛风，治小儿瘈疭惊风，口眼歪斜，强筋治痿”。白芍、甘草乃取芍药甘草汤之意，酸甘化阴，缓解挛急；柴胡、白芍有柴胡疏肝散之意，柴芍同用，养肝之体、利肝之用，柔肝而缓急；防风为祛风之要药，引药上颠顶，如《药类法象》载防风：“治风通用，泻肺实，散头目中滞气，除上焦邪”；甘草一味国老，调和诸药；诸药合用，全方共奏熄风止痉、开窍化痰之效。

临证可根据病机变化加减，如苔白厚腻等湿痰阻窍之象可加法夏、仓术、茯苓、陈皮等燥湿健脾祛痰；苔黄厚腻等痰热内阻可加胆南星、天竺黄、竹沥等清热化湿祛痰；舌红少苔等阴虚症候加麦冬、生地、五味子、玉竹等养阴生津；唇舌紫暗或皮肤干燥皲裂等瘀血阻窍者可加川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参等活血化瘀；畏寒肢体冷等阳气不足者可加附子、肉桂、干姜等温里散寒；舌红易怒等心肝火旺者可加丹皮、栀子、黄芩等；腹泻纳差等脾胃虚弱者可加茯苓、白术、黄芪、建曲等健脾益气；伴失眠者可加酸枣仁、合欢皮、珍珠母、茯神等宁心安神；伴焦虑明显者可加合欢皮、首乌藤、佛手、郁金或逍遥散、柴胡龙骨牡蛎汤等疏肝解郁安神；伴头痛者可加川芎、白芷、延胡索等活血祛风止痛；发作频繁或难治性癫痫者加蜈蚣、全蝎等搜风通络之品，因二者有毒，不可久服，发作减少后逐渐停用，且用量不可过大，常用3～6 g。杨教授认为中药的量效与抗癫痫效果密切相关，在频繁发作期可加大药量，稀疏发作期常规用量，具体可根据患者发作情况及体质来调整中药剂量，如柴胡常用10～20 g，菖蒲常用15～25 g，钩藤常用20～40 g，龙骨、牡蛎常用20～40 g，白芍常用20～40 g，防风常用5～15 g，僵蚕、地龙常用10～20 g不等。

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