周青教授从脾论治肿满病症的临床经验

摘要：“诸湿肿满，皆属于脾”这一条文，出自《黄帝内经》病机十九条，阐述周青教授对这一条文的经文释义以及病机分析理解，总结肿满的病机、治则，归纳总结周青教授基于该理论治疗肿满病症的临验实践经验。学习中医经典理论的同时跟随名医实践临证，通过验案探讨本条经文的实践体会与感悟，从而提高自身辨证论治的临床能力。

关键词：诸湿肿满；皆属于脾；病机十九条；临床实践

中图分类号：R256.51 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0005-03

周青教授，为云南省名中医，硕士研究生导师，云南省第五批师带徒工作指导教师。周青教授常年工作于中医药临床及科研教学，在老年疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。周青教授认为，脾胃为后天之本，水谷精气化生之处，而老年人随着年岁增高，脾胃功能随之下降，治疗老年疾病过程中要注重调理脾胃，扶助脾胃的同时注意养肾补肾，配合运用补肾填精之品，扶养肾气，使先天亦充养，从而达到后先天相济，补益调养脾胃肾诸脏的目的。周青教授熟读中医经典，在临床中常勤求古训，结合自己的临床实践，博采众方，融会古今，洞悉病机，辨证论治，往往获得良效。

“诸湿肿满，皆属于脾”［1］为《内经》病机十九条之一，该论在中医内科临床实践中具有一定的指导意义，尤其是对于某些心脑血管、泌尿及呼吸系统疾患临床出现水肿或胀满见症者，更有重要指导价值。周青教授临床也常常以此病机出发辨病辨证论治，本文仅就个人跟师学习和临床实践体会，谈谈一些粗浅的认识。

1 肿满病机

《内经》多处提到“肿”或“满”的病状，诸如：“目窠微肿，如卧蚕起之状曰水……面肿曰风，足肿曰水”［1］、“足胫肿，腹乃大，其水已成矣，以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”［2］、“聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也”［1］、“藏寒生满病”［1］……后世医家，多将“肿”、“满”释为：“肿满，肿在皮肤四肢，满是腹内胀塞，总之是指浮肿、胀满”［3］。病机所谓“诸湿肿满”，是指因湿而致的浮肿、胀满病状。其产生机理主要在于脾不运化水湿，湿水同类，湿聚可以为水。因此可以认为，这里的肿满，主要指的是水湿流溢或停聚而产生的水肿或胀满。

中医理论认为，水湿在人体内的输布，主要由肺、脾、肾三脏主宰，上焦肺主气的宣肃通调水道，下焦肾主水的气化分利水湿、中焦脾主运化分清障浊。明·李中梓《医宗必读》中谓：“诸湿肿满，皆属于脾……肿胀无不由于肺脾肾者，盖脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液，凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于肺，转输二脏，以制水生金者，悉属于脾”［4］。由此可见，“诸湿肿满，皆属于脾”的病机认识，正是基于脾在人体水液代谢过程中运化水湿、升清降浊、制水生金的枢纽作用。

2 肿满治则

水湿乃为阴寒之邪，其所以内生水肿或胀满，皆因脾虚不运水湿内停，或肾虚火衰土不制水，或脾虚肺弱三焦不利，肿满多为本虚标实之虚寒证。因此，对于水湿而致的胀满或水肿的治疗，则当以温阳利水、健脾化湿或健脾益肺、通利三焦为基本治则。该法前人曾有许多实践经验值得借鉴。诸如：元·朱丹溪谓：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”［5］；明·赵献可也谓：“治肿者，先以脾土为主，须补中益气汤，或六君子汤温补之，使脾土旺，则能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，至于补肾以治肿……惟张仲景制金匮肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方”［6］；方隅《医林绳墨》也有“脾湿聚而生肿，宜当利水实脾燥湿为要”［7］之论。

现今一些中医名家，基于“诸湿肿满，皆属于脾”的理论也多有各自治疗肿满的独到经验。江苏丹徒名医朱良春，以自创益气化瘀补肾汤（生黄芪30克，仙灵脾20克，石苇15克，熟附子、川芎、红花、当归、川续断、怀牛膝各10 g），用于治疗慢性肾炎，肾功能损伤，肾气亏虚，气化不行，而见水湿潴留者［8］。辽宁省中医药研究院查玉明主任医师，自创温肾救心汤（附子、桂枝各75克，白术、茯苓、黄芪、五加皮各25 g，白芍、生姜各15 g，五味子、甘草各10 g，细辛5 g），用于治疗水湿内停，上凌心肺，从而引起的心悸怔忡，尿少浮肿，喘不得卧，口唇发绀之水气病［9］。江苏省中医院主任医师邹燕勤，用黄芪、当归各30～50 g，白芍、枸杞子各30克以上，紫河车10克，用于治疗肾脏病低蛋白血症［10］。北京医院中医科魏龙骧主任医师，用黄芪30～90克，配党参、山药，治疗慢性肾炎、肾病综合征［10］……。综观诸医家治疗水肿胀满之水气病，也皆宗“诸湿肿满，皆属于脾”而立论。

3 实践运用

周青教授认为，一般因湿而致的水肿或胀满，多属本虚标实的虚寒证。所谓本虚，是指肺、脾、肾机能不足，特别是脾虚不运水湿内停，或肾阳虚衰，水湿泛溢。正如《罗氏会约医镜》所言：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾……水不归经，则逆而上泛，故传于脾而肌肉浮肿，传于肺则气息喘急”［6］。因此，凡慢性久病的水肿、胀满，诸如：肺心病、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎、肾病综合征等所见的水肿或胀满等水气病，则多为本虚标实的虚寒之证。诚如张景岳所言：“凡病肿胀者，最多虚证”［6］。

在临床过程中，对于因湿而致的水肿、胀满，周青教授常以温肾健脾、培土生金、渗湿利水为基本治则。通过多年的实践探索，宗张仲景治水气病的真武汤、防己茯苓汤，自拟温阳健脾利湿汤，广泛用于各种慢性久病的水气病的治疗。诸如肺心病、心力衰竭、肾病综合征等所引起的水肿、胀满，以及一些原因难明的腹胀、浮肿等，也常以该方化裁治之。

方药：黄芪、茯苓、白术、桑寄生、益母草各20克，丹参、赤芍、汉防己各15克，附子、桂枝各10克。方中黄芪、茯苓、白术补气健脾、渗湿利水；附子、桂枝、桑寄生补肾温阳、化气行水；丹参、赤芍、益母草、汉防己行气活血、利水消肿。据现代药理研究，黄芪、白术、茯苓、附子、桂枝均有增强免疫和强心利尿作用；而丹参、赤芍、益母草则有扩张冠状动脉、改善心肌供血作用。现代医学认为，机体免疫功能的增强、血液循环的改善，也有利于水肿、胀满的消除。通过实践观察，该方对于阳虚水泛的虚寒性水肿、胀满，确有良效。

温阳健脾利湿汤在具体运用时可随症化裁，如属心肾阳虚，水气凌心，伴有心衰征象的水肿，可加用杜仲、淫羊藿、葛根、白茅根等；若属脾肾两虚、肾不纳气，伴有咳喘痰多、心悸不宁等，可加用葶苈子、桔梗、车前草等；若属肾阳虚衰、水湿泛溢，伴有肾功能不全或肾衰之象者，可加用杜仲、白花蛇舌草、半枝莲等。

4 典型病案

桂某，女，78岁。反复咳喘伴下肢浮肿2年余。2年前因咳喘住院发现“肺部肿瘤”并明确诊断“慢性阻塞性肺病等”，家人要求内科保守治疗，此后反复咳喘，伴双下肢浮肿。2022年10月来诊症见：咳嗽，咯白色黏稠痰，喘促，动则尤甚，双下肢浮肿，纳呆食少。舌淡苔白脉沉细。证属脾肾阳虚，痰湿内蕴。治以温阳健脾，化痰利湿。药用：黄芪20 g，茯苓20 g，白术20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，丹参15 g，赤芍15 g，汉防己15 g，附子10 g，桂枝10 g，葶苈子12 g，桔梗12 g，车前草12 g，白茅根12 g。服药五剂后诸症有减轻，但大便稍稀溏。予上方去车前草、白茅根，加厚朴15 g，大腹皮12 g，以燥湿化痰，行气除满，服药五剂后诸症缓解，宗法治疗月余后诸症减轻平稳。

张某某，男，82岁，退休干部。患“2型糖尿病、高血压病”等近30年，5年来经常出现出现全身浮肿，时起时退。尿检发现蛋白（++）、管型（+）。外院确诊“肾病综合征”，经西药治疗未见明显改善。现仍全身浮肿，下肢皮肤水肿增厚，头昏，脘腹胀满，食欲减退，腰膝酸软，小便频，量少，色深黄，口不干，脉细涩，舌体胖有齿印，质红苔白较厚。血压正常。按《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”的病机认识，本例病患脘腹胀满，食欲减退，舌胖苔白，其为脾虚可证。然土衰需补其母，非命火不能生脾土。而且，肾为胃关，关门而不利聚水，必得桂附之阳，以蒸动肾气，即所谓膀胱气化则能出也。拟诊为肾阳虚衰，水湿泛溢。治以温阳健脾益肾，利水消肿。药用：黄芪30 g，茯苓20 g，白术20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，丹参15 g，赤芍15 g，汉防己15 g，附子10 g，桂枝10 g，杜仲12 g，白花蛇舌草12 g，半枝莲12 g，泽泻12 g。水煎服，日1剂。服药1周后，患者浮肿渐退。后在此方基础上化裁遣药，加大腹皮12 g，陈皮15 g，生姜皮10 g，以加强和胃利水消肿之效，连服十余剂，诸症大部消除减轻。

5 体会

5.1 传统与现代 中医传统的病机认识应结合现代医学局部的病理变化。水肿胀满常与现代医学心肾功能异常有关。在遣方用药时，则应在传统中药性味功效基础上，尽可能地结合现代相应的药理研究，选用一些既可温肾健脾、渗湿利水，依据现代药理研究又可改善心肾功能的药物。诸如黄芪、益母草、白术、茯苓之类。

5.2 甘草与肿满 甘草是中医药处方中的多用常用药，金匮治水气病的防己茯苓汤也有甘草。前人有“唯有中满不食甘”［11］之说。其言甘草缓中碍脾，不利于水湿运化，对于水湿肿满之患应慎用或不用甘草。现代研究认为：甘草有类肾上腺皮质激素样水钠潴留作用，会产生抗利尿作用。大剂量或长期服用甘草，可引起浮肿、钠水潴留、血压升高［10］。

5.3 水湿与瘀血 水湿之生源于肺、脾、肾之气虚不运，气虚既可引致水湿内停；也可因气不行血，瘀血内生。故而中医则有“久病入络”、“久病必瘀”［10］之说。这也与肿满之生与血液循环障碍相关的病理认识相吻合。因此，治疗水气病，尤其是因心肾功能异常而致水肿、胀满者，适当选用丹参、赤芍、川芎或水蛭等，可以增强化瘀利水之效。

5.4 附子与毒性 附子是治水气病真武汤中的主药，其可温肾助阳、强心利水，但其也具有一定毒性。关于附子的毒性、药量及煎煮方法，现代有关研究颇多。一般认为，用量越大毒性越强；煎煮时间越长毒性越低［10］。《中国药典》（2020版）规定剂量为3～15 g，《中药大辞典》煎汤内服剂量为3～9 g。依据医生各人用药经验不同，附子用药量、煎煮方法有异，而避免服用中毒最为重要。现在临床一般多用白附片。

6 小结

“诸湿肿满，皆属于脾”的病机认识，为后世医家治疗证属虚寒的水肿、胀满奠定了理论基础。凡属慢性久病或反复发作的虚寒性水气病，临床治以肺、脾、肾，确有实效。中医药理论由于受到时代和科学水平的局限，不可能与现代医学同日而语。然而中医药学的许多实践经验及治病效果，又是现代医学尚难取代的。如何利用现代医学的科技手段发展创新中医药学，仍是吾辈医学工作者责无旁贷的探索课题。

参考文献：

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