张崇泉教授“二维四向法”治疗汗证验案举隅

摘要：张崇泉教授将汗证分为大气下陷、水饮蓄积、里热内蕴、水饮束缚四大类型，并提出升、降、出、入四个方向的“四向疗法”，即升阳举陷固摄肌腠、通利水道闭肃汗孔、发散表邪调畅开阖、清解里热收敛毛窍。并根据四种类型汗证所在病位或所属病性之寒热、虚实，分而论治，合之而成“二维四向疗法”，今列举张崇泉教授运用该法治疗汗证之验案，以期为汗证的诊疗提供一定的思路。

关键词：汗证；中医药疗法；名医经验；张崇泉教授

中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）08-0001-04

汗证是指由于气血阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，中医血常将其病机归类于元气虚弱，不能固摄机表所致迁，是多种疾病的伴随症状［1］。张崇泉，教授，一级主任医师，国家级名老中医专家，湖南省名中医，博士研究生导师，心血管病和老年病学术带头人，终身享受国务院政府特殊津贴专家。张教授行医50余年，在消渴病的中医辨治上积累了丰富经验。笔者有幸跟随张教授门诊学习，现将相关案例列举如下。

1 大气下陷，升阳固卫

病案1 患者，男，39岁，2022年8月3日初诊。三个月前因运动后大量饮用冷水，出现汗出增多。现症见：白天汗出较多，动则汗出加重，伴有喘息，自觉胸闷，乏力，稍有怕风怕冷，体力下降，小腹有坠胀感，晨起偶有头晕，大便溏泄。体查：面色少华，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，寸部尤沉。患者劳作后过贪凉饮，导致郁遏阳气，辨证为大气下陷，卫阳不足。治以益气升陷、固卫止汗。方用加味升陷汤加减：黄芪40 g，西洋参15 g，白扁豆20 g，砂仁6 g，升麻6 g，柴胡9g，桔梗9g，仙鹤草30 g，干姜5 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，大枣6枚。10 剂，每日 1 剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年8月14日二诊：汗出量较前减少，少腹坠胀感稍有减轻，体力较前稍有增强，大便偏稀，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。守方续服10剂。2022年8月28日三诊：诸症皆明显减轻，但觉口干明显，心中偶有烦躁感，舌质淡红少津，脉细数。前方去干姜，加葛根20 g，北沙参10 g，麦冬10 g。继服15剂善后。年底随访，患者汗出增多之症状已完全消失，体质恢复良好。

按：本案乃剧烈运动后，阳气发越盛腾，受饮入之冷饮郁遏，导致阳气下陷，不得充养卫气，致汗出、胸闷、气短、喘息、乏力、头晕等症状。阳气一陷，卫气不充，肌腠失于固摄，导致怕风怕冷，汗出增多等卫气不固之症，寒饮伤及中焦之阳，故见大便溏泄。故治当益气升陷、固卫止汗，兼以温阳收敛，方用加味升陷汤加减。方中用大剂量黄芪、仙鹤草、西洋参、炙甘草、大枣补益胸中大气；借升麻、柴胡、桔梗配合黄芪以升提气机；经过两诊，患者胸中大气得以恢复，阳气得以升提，汗出、乏力、头晕、喘息、腹泻等症皆有缓解。迨至三诊，患者现口干、烦躁之症，为阳气恢复，阴液不足之象，故去干姜，加葛根升提津液，北沙参、麦冬滋阴润燥，亦是取七味白术散、生脉散之方意。经过月余之调治，阳气得升，卫气得固，汗证得愈。

2 水饮攻冲，利饮肃表

病案2 患者，男，46岁，2022年10月12日初诊。患者一个月前因足部受寒后出现小便淋漓不尽，逐渐出现汗出增多之症。现症见：昼夜汗出均较多，小便淋漓不尽，口干而不欲多饮，饮水后小腹胀大明显，自觉足下寒凉。体查：面部稍有浮肿，下肢水肿较为明显，舌淡胖，齿痕明显，苔白腻，脉沉紧，足底触之温度偏低。辨为水饮内蕴，充斥腠理，治以通利水饮，肃闭肌腠。方选九味宣阳汤加减：猪苓15 g，茯苓皮30 g，生白术15 g，泽泻10 g，肉桂6 g，威灵仙10 g，花椒5 g，茴香5 g，党参10 g，葛根20 g，黄芪15 g。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年10月23日二诊：汗出量减少，小便通利，面部已不浮肿，下肢水肿明显减轻，口干程度减轻，饮水后腹胀程度减轻，自觉足下寒凉感较前减轻。舌质淡嫩，稍有齿痕，苔薄白，脉沉弦，足下触之温度偏低。上方加地肤子10 g，山药15 g，10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年11月13日三诊：汗证基本消失，下肢水肿基本消失，饮水后腹部胀满感消失，足下寒凉感觉基本消失，小便偶有排不净感，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓，足底触之温度正常。方选九味宣阳汤合九味利阴汤加减，茯苓20 g，生白术15 g，泽泻10 g，肉桂6 g，威灵仙10 g，茴香5 g，党参10 g，黄芪15 g，白芍10 g，山药15 g，大枣6枚、白茅根10 g。5剂善后。3月后随访，症状基本痊愈。

按：本案患者饮足底受寒导致下焦阳气受损，阳不化饮，进而出现水饮内蕴，充斥肌腠，汗孔开阖失施，汗出增多；膀胱气化不利，故见小便不利，饮后小腹胀满；阳气不得蒸腾津液上升以滋养上焦，故见口干；下焦水饮内蕴，故不欲多饮。一诊以张教授自拟方九味宣阳汤：猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝、威灵仙、花椒、茴香、党参，温化通利下焦之水饮，加葛根、黄芪、炙甘草、大枣对治兼症。因患者下肢水肿较为明显，故以茯苓皮代替原方中茯苓，以加强通利肌腠间水湿之力；患者舌质淡胖，齿痕明显，苔白腻，明显为水饮内蕴之象，却见口干不欲多饮，当为旧水不去，新水不养，津液不得滋养上窍之候，故在通利水饮的同时加入黄芪、葛根升发阳气，升提津液，使津液得以正常输布，滋养上窍。二诊水饮消减，加地肤子佐治温热之品，加山药补益阴液，防止辛温太过伤及津液。三诊患者水饮导致的汗证基本消除，足底寒凉感亦消失，寒邪及水饮皆去除大半，唯独稍有小便不净之感，故以九味宣阳汤与九味利阴汤合方加减进行治疗，通利剩余之水饮，温散羁留之寒邪。九味利阴汤组成为：竹叶、茯苓、地肤子、木通、滑石、白芍、山药、大枣、白茅根，对治下焦蕴热，水热互结之汗证，具有清下焦之热，滋养阴分，固护阴液之效。阴阳二方合用，可通利水饮而不伤津液，温化寒邪而不伤阴分。经过阴阳二方交替联合运用，三诊之后水饮得以通利，腠理得以开阖自如，汗证得愈。

3 风邪束表，祛风固腠

病案3：患者，女，55岁，2021年3月10日初诊。患者左侧背部汗出偏多半年，怕风明显，肩背部酸胀不适，按揉后稍有缓解，偶有迎风流泪。查体：面部少华，舌质暗红，边有斑点，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉弦细，重按无力。辨证为风邪束表，治以疏风散邪，和营止汗，处方：加味防己黄芪汤合桂枝汤加减，防风10 g，黄芪20 g，生白术15 g，薄荷5 g，桑枝15 g，浮小麦20 g，大枣6枚，生姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，白芷10 g，当归尾10 g，地龙5 g，桃仁5 g，红花5 g，10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2021年3月22日二诊：左侧汗出量减少，右侧背部汗出稍有增多，颈背部怕风程度减轻，肩背部仍有酸胀感，服药期间未出现迎风流泪，舌质淡红，苔薄白，舌下络脉稍有迂曲，脉浮缓。上方加去桃仁、红花、白芷，加片姜黄10 g，葛根20 g，羌活10 g，10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2021年4月7日三诊：背部汗出量基本正常，肩背部酸楚感明显缓解，仅受风吹后稍有不适，无其它不适，舌质淡红，舌下络脉未见明显迂曲，苔薄白，脉浮缓。处方：玉屏风散合四君子汤加减：防风10 g，黄芪15 g，生白术10 g，党参10 g，炙甘草6 g，陈皮5 g，葛根15 g，羌活10 g，大枣5枚，生姜10 g，10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。一个月后电话回访，诸症皆愈。

按：患者以一诊时以左侧汗出偏多为主诉，且怕风明显，断为风邪束表，故以加味玉屏风散对治。本方为张教授对玉屏风散化裁所得，组成为：防风、黄芪、生白术、薄荷、桑枝、浮小麦、大枣、炙甘草。本方在玉屏风散固护肌腠的基础上，借助桑枝之通行之性、薄荷辛凉之性、生姜辛温之性以增强全方发越开散表位风邪之效；加入质地轻灵的浮小麦，可上行入心，补益心气收摄汗液，又借其轻空之象入肺经助肺脏之宣发，故在补益收敛的同时又可发散表邪，既与全方之方势相协调，又不致发散太过，伤及津液。本案患者迎风流泪一症为风邪上扰眼目，疏泄泪液所致，《神农本草经》谓白芷主治：“风头侵目泪出”［2］故加白芷疏散在上之风邪以清利头目而止迎风流泪。患者肩背部酸楚不适，按揉后得舒，以一侧身体汗出较多，当为邪气阻遏足太阳膀胱经，血气运行不畅所致，故合桂枝汤以调和营卫，宣畅血气；舌边见有斑点，舌下络脉迂曲，为经络不通，血脉瘀阻之象，故加当归尾、桃仁、红花行血导滞，加地龙通经活络，亦是取补阳还五汤之方义。二诊左侧背部汗出减少，右侧背部汗出增多，为经络得通，营卫之气得以调和之象，查其舌象知瘀血减少，故去桃仁红花，防其过用伤及血脉，迎风流泪之症解除，为头面部风邪已祛，故去白芷；肩背部仍有酸胀感，故加片姜黄舒筋活络、葛根解肌通络、羌活上行肩背亦祛风解表，解除肩背之酸胀不适。三诊时仅余吹风后肩背稍有不适，故予以玉屏风散合四君子汤益气固表，培土生金以固摄腠理，葛根、羌活舒缓肩背部之经络，解除所余之酸楚。历经月余，风邪得祛，经络得舒，汗证得愈。

4 湿邪束表，宣湿利玄

病案4：患者女，47岁，2022年11月9日初诊。背部及双下肢汗出增多半年，加重一月余。现症见：背部及双下肢汗出较多，汗出不爽，汗质黏稠，偶伴有酸臭异味。活动后汗出尤甚，头晕昏蒙，身体乏力，四肢沉重，食纳不佳，厌食油腻之品，下午偶尔出现低热。舌质稍红，苔薄黄，脉滑数。辨为湿邪束表，治以宣湿解表止汗，处以加味防己黄芪汤加减，防己20 g，黄芪30 g，生白术15 g，赤小豆15 g，连翘10 g，茯苓15 g，黄芩6 g，薏苡仁20 g，白豆蔻10 g，法半夏10 g。2022年11月23日二诊：背部及双下肢汗出量较前减少，汗出不爽，汗质稍黏稠，仍感头晕昏蒙，身体乏力，四肢沉重感较前减轻，食纳一般，厌食油腻之品，下午稍有低热，舌淡红，苔薄黄，脉滑稍数。上方加天麻10 g，陈皮6 g，神曲10 g，麦芽10 g。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年12月7日三诊：背部及双下肢汗出量较前进一步减少，汗质基本正常，头晕昏蒙感减轻，身体乏力，四肢已无沉重感觉，食纳改善，下午未见明显低热，舌淡红，苔薄黄，脉滑稍数。上方去黄芩、连翘。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。两个月后电话随访，诸症皆愈。

按：本案患者汗出不爽，汗质黏稠，汗味酸臭，一派湿邪黏滞之象；湿邪壅滞肌腠，上犯清窍，故见四肢沉重，身体乏力，头晕昏蒙；湿邪入里，蕴于中焦，阻碍脾胃，故见厌食油腻，食纳不佳；湿邪困束肌腠，阻碍表位气机之通行宣发，故郁而化热导致午后低热。方选加味防己黄芪汤，以防己清经络之湿邪，黄芪补气升阳，补助一身之气，以宣发外散湿邪；脾为生痰之源，肺为储之器，白术健运脾气，以白豆蔻、薏苡仁增强宣解中焦湿邪之力，断绝生湿之源；赤小豆善解表位之湿，连翘配合黄芪补助肺气，宣发外散湿邪，药性走行开散，可除湿邪之黏滞；患者热像较为明显，故加黄芩清热燥湿。二诊仍有头晕昏蒙感，为湿邪上犯，蒙蔽清窍所致，故加天麻，借其平抑下沉之性定眩，加陈皮运化中焦气机，运行药力以祛湿邪，配合方中白术、茯苓，亦取半夏白术天麻汤之方意；患者纳食仍显不佳，故加神曲、麦芽行滞消食，健脾开胃，亦有助于运化在内之水湿。三诊患者热象基本褪去，故去黄芩；肢体沉重感已消失，故去连翘之疏散发越，防止疏泄太过，伤及津液。

5 实热内蕴，清热敛津

病案5：赵某，女，35岁，2022年7月27日初诊，主诉：自汗两月余，加重一周。现症见：周身汗出偏多，以上半身为甚，活动及进食热饮时尤甚，乏力，口干，喜冷饮，心情烦躁，食欲旺盛，大便偏干，寐不佳。手足心热，舌红，苔薄黄，脉洪数，辨为实热内蕴证，治以清泄内热，收敛止汗，方选加味六黄饮加减，黄芪20 g，黄柏6 g，黄芩6 g，黄连6 g，生地10 g，麻黄根10 g，山药15 g，玄参10 g，山茱萸10 g，五倍子6 g，桑叶20 g，生石膏15 g，知母6 g，乌梅10 g，炙甘草6 g，5剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年8月3日二诊，汗出减少，它症均有减轻，惟独手心温度偏高未减，舌红，苔薄黄，脉浮数，酸枣仁30 g，当归10 g，生地15 g，黄柏6 g，知母6 g，黄芪30 g，五味子10 g，白参10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，白扁豆20 g，5剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2022年8月26日三诊汗出基本正常，稍有乏力，已未感其余不适，患者诉不愿服用汤药，故予玉屏风散、四君子丸中成药善后。两月后电话随访，病告痊愈。

按：本案患者初诊时周身大汗，口干喜冷饮，大便干，一派实热内蕴之象，且已出现热久伤津之象。加味六黄饮组成为：黄芪、黄柏、黄芩、黄连、生地、麻黄根、山药、玄参、山茱萸、五倍子、桑叶，为张教授在当归六黄汤基础上化裁而来。方中以黄连、黄芩、黄柏苦寒泄热，配合生石膏辛寒以外散其热邪，佐之知母亦取白虎汤之意；以生地、乌梅、炙甘草甘寒养阴，玄参善清浮游之火，对治上半身汗出增多之症。《内经》有言：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火”［3］；李东垣云：“火与元气不两立，一胜则一负”［4］，患者火热内盛，元气被耗，故感乏力，山茱萸味酸性温，兼有调达之性，善收敛元气，而不敛邪气。桑叶性寒，具有收降之性，配合五倍子及诸酸药可收敛外散之汗液，以治其标；山药、炙甘草主入中焦，固护脾胃，兼可逗留药力，增强疗效。二诊时仅手心热度未减，当为热伤阴分，热邪入血，虚火内生，不宜苦寒泄之。故取金鉴酸枣仁汤清解虚热，血中有热，恐焦灼血脉，故加牡丹皮、丹参清热凉血，活血通脉；患者实热刚清，恐脾胃虚弱，故方中以白扁豆、白参益气健脾，固护中气。三诊时以玉屏风散、四君子丸补益脾肺之气以健固肌腠，固本止汗。

6 虚热内生，益津敛液

病案6：王某，男，50岁。2021年4月15日初诊。主诉：自汗半年。症见：头部及胸背部出汗较多，活动后以及情绪紧张时加重，夜间亦有盗汗，遇事焦虑急躁，睡觉易醒，白天乏力，手心干热，早上四点五点钟肩胛骨有胀闷感，近日气短不足以息，大便稍黏，小便可，受凉后容易小腹出现坠胀感，舌红，苔薄黄，脉细数。根据上述症状诊断为自汗，辨证为虚热内生，阴损及阳，治以补阴敛汗，兼以升补阳气。处方：医宗金鉴酸枣仁汤合升陷汤加减，具体药物：酸枣仁30 g，当归10 g，白芍10 g，生地15 g，黄柏6 g，知母6 g，黄芪30 g，五味子15 g，白参10 g，鸡血藤30 g，生牡蛎20 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，茵陈10 g，玄参10 g。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2021年4月27日二诊，头部汗出减少，肩胛骨胀闷感减轻，气短程度减轻，手心干热程度减轻，服药期间未出现小腹下坠感，二便调，舌红，苔薄白，脉细稍数。上方去茵陈、玄参，10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。2021年5月9日三诊，上述症状均明显缓解，仅肩胛骨稍有胀闷感，偶有乏力，无其余不适，舌质淡红，苔薄黄，脉浮细，酸枣仁30 g，当归10 g，白芍10 g，黄芪30 g，白参10 g，生白术10 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g。10剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次250 mL。两月后电话随访，诸症皆消，病告痊愈。

按：本案患者遇事易焦虑紧张，为心胆气虚典型表现，手心干热一症似乎无从解释，但细细体会，实为心血不足所致，《黄帝内经·灵枢》有云：“心手少阴之脉，起于心中……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮，是为臂厥。是主心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛”［5］。血属阴分，心血不足心阳无所依附，手少阴心经循行于掌中，浮越之阳循经过手，故见手掌干热。早上四五点钟出现肩胛骨胀闷感，为凌晨阳气欲升而不得升，上部气机运行不畅而出现胀闷感，气短不足以息，小腹受凉后坠胀，亦为大气升举不利所致，综合病机为心胆气虚，阳气下陷，兼有心血不足。所选基础方为《医宗金鉴》心汗篇的酸枣仁汤和《医学衷中参西录》中的升陷汤。方中以酸枣仁养心安神，敛汗生津；当归、白芍、生地助心生血；黄柏、知母清其虚热；五味子酸收敛汗，生牡蛎咸寒敛汗，黄芪固腠理止汗以治标；升麻、柴胡分别升举阳明、少阳之气，使体内卫阳得升，腠理得固。如此配伍，既补心胆之体，又助心胆之用，心胆同调，立法全面，用药周到，故疗效迅捷。

7 小结

张崇泉教授认为汗证的发生实为津液之出入输布出现障碍，而津液之出入输布对于汗出的影响包括卫阳不升致津液不守、蓄积于里而充斥肌腠、壅滞于肌腠致营卫不和、热邪内蕴致津液外散太过。张崇泉教授以升提卫阳、通利水饮、外散邪气、清热敛汗作为治疗汗证的四大基本法则，应用中注重辨别虚实寒热，处方灵活，并在治疗过程中注意观察虚实寒热的转归，及时转换处方。经过多年临床实践检验，确有实效，今阐述于此，希望为汗证的中医诊疗提供一定的思路。

参考文献：

［1］王志强，岳瑞文，何孟霞.中医药治疗消渴病汗症研究进展［J］.云南中医中药杂志，2019，40（5）：81-84.

［2］陈德兴.神农本草经［M］.福州：福建科学技术出版社.2012：51.

［3］周鸿飞，范涛点校.黄帝内经素问［M］.郑州：河南科学技术出版社.2017：10.

［4］李杲撰；彭建中点校.脾胃论［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社.1997：11.

［5］周鸿飞，李丹点校.灵枢经［M］.郑州：河南科学技术出版社.2017：27.