异地就医患者的就医流向及医疗费用差异分析

江苏省Z市的外来流动人口较多，近年来异地就医有日益增长的趋势。因此，分析Z市异地就医患者的就医流向和不同就医地医疗费用情况，对控制异地就医医疗费用、完善异地就医医保补偿及促进分级诊疗均具有重要意义。

数据来源及方法

本研究患者数据为2019年1月至2022年6月江苏省Z市全市异地就医的全部样本，剔除医疗费用及参保情况不详的样本，共获得534.07万有效样本量，其中门诊为477.23万，住院样本56.84万。数据来源于Z市医疗保障局提供的包含Z市全部区县的参保患者资料，其中医疗机构等级变量缺失较多，根据患者就诊的医疗机构名称在其官网上进行了查补。以Z市医保统筹地为范围，对该市异地就医情况进行描述性分析。

研究结果

2019年以来，江苏省Z市异地就医呈明显的增长趋势，2021年异地就医达199.64万人次，其中，门诊与住院分别为177.98万人次和21.66万人次，与2019年相比增长2.75倍，年均增长65.8%；Z市异地就医虽住院人次要少于门诊，但所涉及的医疗费用主要是住院费用，如2021年门诊与住院医疗费用分别为4.42亿元和53.46亿元。在全市的异地就医数据中，市区达到242.83万人，占全部样本的比重为45.5%。目前，江苏省Z市异地就医流出规模并不大，2021年门诊及住院合计达20.63亿元，而医保统筹基金支付11.72亿元，占全市医疗费用总额及基金支出的份额在5%左右（见图1、图2）。

江苏省Z市异地就医的流入人次要高于流出人次，且流入所涉及的医疗费用总额要高于流出总额。2019年1月至2022年6月流出人数为198.64万人次，占异地就医总人数的37.2%，其中门诊与住院的流出人数分别为177.22万人次和21.42万人次，分别为流入人数的60%左右。从医疗费用来看，2019年以来，流出的医疗费用逐年增长，但流入的医疗费用总额要远大于流出总额，如2021年流入的医疗费用比流出费用高16.62亿元（见表1、表2）。

江苏省Z市异地就医所涉及地区主要为上海市和江苏省内其他地区。在流出地区中，上海异地就医门诊与住院患者的份额高达51.71%和64.78%，其次是南京、无锡和南通，以及盐城、徐州、泰州等江苏省内地区。在前10名的流出地区中，跨省就医住院只有前往北京和邻近的浙江嘉兴和湖州的患者，门诊患者跨省就医的除上海外，仅有浙江湖州和嘉兴，占比1%―2%。从流入地区来看，大部分也是省内的苏北地区，其中盐城住院流入4.6万人次，占全市流入比重13.0%，涉及医疗费用10.45亿元，而上海仅排名第10，流入1.2万人次，涉及医疗费用3.3亿元；门诊流入盐城仍排名第一，占全市流入的21.6%，而上海与Z市的门诊存在双向流动的现象，占全市流入的10.3%。此外，江苏省Z市异地就医的住院流入地区较为分散，前10名仅占全部流入的56.44%，涉及医疗费用49.7亿元，而门诊流入较为集中，前10名的流入地区的相应比重为81.7%（见表3）。

江苏省Z市异地就医流出地上海和南京以三级医疗机构为主。上海与南京的三级医疗机构占比为80%―90%，而周边其他城市的三级医疗机构占比通" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "常为50%―60%，在门诊患者中，无锡的一级医疗机构接收门诊患者最高，达到25%，而上海的门诊一级医疗机构份额不足10%。从不同地区来看，医疗费用相差较大，上海和南京的三级医疗机构人均住院费用为27000元左右，一级和二级医疗机构的住院费用平均达18000―23000元，而其他地区一级医疗机构的住院费用仅为3500―6000元，在三级医疗机构中，盐城的住院费用最低仅9800元（见表4）。

江苏省Z市异地就医流出主要是参加职工医保的患者，其中职工医保门诊及住院流出人数分别为151.53万人次和18.02万人次，而居民医保的流出人数仅为11.31万人次和2.67万人次。从门诊来看，职工医保更愿意选择一级医疗机构，高于居民医保7.4个百分点。这可能与医保基金的待遇政策有关。例如2021年职工与居民门诊报销封顶线分别为4800元和1200元，但职工医保一级医疗机构可报销90%，三级医疗机构可报销75%，而居民医保一级签约机构与三级医疗机构分别可报销65%和35%，显然职工医保在一级医疗机构的报销力度更大；2021年职工与居民医保的住院报销封顶线均为35万元，对所有医院根据费用设置分段报销比例，对各级医院设置不同的起付线，但差异并不大。（见表5、表6）。

讨论

2009年新医改后我国医保制度逐渐普及，异地就医工作开始受到国家政策的关注。2009年12月人社部和财政部联合发布的《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），第一次详细明确异地就医的资金结算问题。2013年江苏省开始推行省内异地就医住院费用直接持卡结算，至2016年年底基本实现省内异地就医直接结算。根据江苏省医疗保险基金管理中心印发的《江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程》（苏医管〔2016〕7号），规定参加基本医保的长期驻外人员及转诊人员可在参保地医疗保险经办机构登记备案，申请办理省内异地就医联网结算。至2019年9月，江苏省内16个统筹地区及省本级职工医保全部实现与上海市662家定点医疗机构普通门诊费用直接结算。2021年年初，长三角异地就医门诊平台切换至国家医疗保障信息平台异地就医管理子系统，据此，江苏省实现全国范围内跨省异地就医门诊与住院直接结算。北京、上海和南京的人均住院医疗费用较高，达3.0万元，其次是无锡人均住院医疗费用为1.6万元，盐城仅0.8万元。此外，上海与南京的人均门诊费用也较高，达到300―400元，因而上海的门诊与住院总费用的份额较就诊人次也有所提升，分别达到61.1%和73.9%。上海的门诊与住院的人均医疗费用较高可能是因为疾病本身较为严重，但也可能是在上海就诊的医疗机构等级较高，使患者次均医疗费用相对较高，同时也可能与就医地在促进居民实现“小病进社区、大病进医院”的有序分级诊疗方面仍未达到应有的政策目标有关。同时，这也说明对于这些次均医疗费用较高的异地就医地，需要加大监管力度，加强与这些地区医疗机构之间的沟通，积极促进和引导异地就医患者在就医地分级诊疗。

总之，目前，江苏省Z市异地就医人次及发生医疗费用仍是以流入多于流出，但流出地间医疗费用仍明显存在不均衡的现象。因此，在异地就医政策方面，应在积极推动异地就医、建立开放就医环境的基础上，关注异地就医重点地区（如上海）的医疗费用监测，加强与就医地医疗机构之间的沟通。同时要完善异地就医的医保补偿政策，促进分级诊疗，加强异地就医监管，既要实现医疗资源共享，又要做到监管有序。［基金项目：国家自然科学基金面上项目“城乡医保、医疗供给方行为与居民医疗费用不合理增长研究”（71874204）。作者单位：中国药科大学国际医药商学院］

（责任编辑：吴辉）