跨省异地就医结算中的问题及建议

【摘要】随着跨省异地就医规模快速扩大，医保基金监管的风险和责任也越来越大。本文结合跨省异地就医的现状，跨省异地就医直接结算存在的问题，提出了改革的建议，为实现医保基金的平稳持续运行增值保值提供参考。

【关键词】跨省异地就医；结算；建议

随着我国经济建设与城镇化建设的快速发展，人口流动趋于常态化，导致跨省异地就医规模快速扩大，为参保人提供便利，保障参保人利益的同时，也给结算和监管工作带来了巨大的挑战。因此，分析探讨跨省异地就医现状及结算中工作存在的问题，以及针对问题的意见建议，对规范跨省异地就医业务，促进业务持续健康发展意义重大。

一、跨省异地就医概述及现状

1.概述

跨省异地就医是指全省参加基本医疗保险人员在省外地区的定点医药机构发生的就医、购药行为。主要是指跨省异地就医流出。

2.现状

近年来全国跨省异地就医规模快速扩大，千万患者从中获益。跨省异地就医的特点有：就医地主要为大城市和三级医院；就医人群以中老年人为主；次均费用高于本地；违规行为与本地基本一致，项目范围存在差异；零星报销存在手续复杂，结算周期长。随着跨省异地就医直接结算体量不断增长，基金监管的风险和责任也越来越大。目前，各地医保部门积极响应国家跨省异地就医监管要求，及时调整工作思路，将跨省异地就医纳入本地医保监管范围，取得一定成效。但从跨省异地就医结算全链条、全方位分析，现阶段跨省异地就医结算工作仍存在一些问题，规范跨省异地就医相关工作非常紧迫。

二、跨省异地就医结算管理中存在的问题

1.医保政策宣传不足

医保政策专业性与群众理解通俗性存在矛盾，当前医保政策宣传以书面解读为主，专业术语多，让老百姓一听就懂的“大白话”偏少，群众不理解、听不懂，或是不认可、记不住，导致大部分参保群众难以直接理解。医保部门成立时间不长，工作任务繁重，编制、人手有限，有较高舆论宣传素养的专业人才匮乏，宣传力量薄弱，信息发布与应急处理机制尚不健全，这也在相当程度上制约了医保宣传工作的深入推进。

2.结算平台不够完善

跨省异地就医结算流程长，涉及结算主体较多，每一笔结算都涉及参保地和就医地的多次交互，任何一个网络卡顿等异常故障都将无法正常结算。医保信息平台中海量、多样的数据是医保高质量发展的核心资源，但目前我们数据基础情况并不理想。标准化和信息化建设还有待加强，标准化和信息化建设是医疗保障的一项基础工作，既要发挥信息化在医保中的引领和支撑作用，利用现代信息技术手段打击民之所恶、回应民之所盼；又要高度重视医保标准化工作，为信息化建设打开新局面，向“全国一盘棋”方向迈进。

3.门诊慢性病直接结算率低

跨省流出异地就医门诊慢特病直接结算率较低，超过15%结算人次仍依靠零星报销结算。目前仅有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异等5种门诊慢特病开通跨省直接结算。开通跨省直接结算的慢病种类较少，导致门诊慢特病零星报销结算率相对较高。

4.零星报销经办手续多、垫付费用高

跨省异地就医未直接结算的，参保人需要垫付异地就医的医疗费用，回参保地零星报销医疗费用。对于参保人来说，零星报销的经办手续多，且跨省异地就医普遍垫付费用较高，这给参保人带来一定的麻烦。事关参保群众切身利益，应坚持便民利民、高效便捷、公开透明，规范统一手工报销办理层级、流程和时限，持续优化提升服务水平，实现参保人员办理手工报销即来即转、快审快办，同时提高业务审核时限，提升参保人零星报销体验感。

5.跨省异地就医的监管难度较大

目前，异地就医没有统一的针对参保地、参保患者、异地医疗机构之间的协调、监管和制约机制，监管难度大。一是制度不全“有盲区”。数据壁垒依然存在；跨区域联合执法制度缺失；惩处力度不够大。二是动力不足“不想管”。就医地“事不关己”；社会监督意愿不强。三是能力不够“管不了”。参保地“鞭长莫及”；执法力量“捉襟见肘”。四是取证困难“不易管”。过度医疗难以界定；联合骗保手段隐蔽难监管。

三、异地就医管理的对策和建议

1.加强跨省异地就医政策宣传

为推动异地就医直接结算工作落实落地，进一步提高参保居民对异地就医政策和办理流程的知晓度，解决参保人员异地就医的后顾之忧，减少参保人员“跑腿次数”，应开展全方位、多层次、多形式的主题宣传活动，与定点医疗机构、定点零售药店、乡镇街道办开展联合宣传活动，携手共筑医保跨省异地就医政策宣传网，形成深厚的宣传氛围，最大程度让群众知晓异地就医政策，最大限度减少参保人就医费用垫支、跑腿的负担，真正实现异地就诊有“医”靠。

2.加快信息化建设

习近平总书记指出，“大数据在保障和改善民生方面大有作为”“要深入推进信息惠民，着力解决优质民生服务供给不足、分布不均、可及性不够等问题”，国家医保局黄华波副局长在全国医保信息化标准化工作培训班上提出“加快信息化标准化创新应用，推动医保事业高质量发展”。省医保局党组高度重视信息化标准化工作，蔡晓季局长在全省医保信息化标准化工作通报上作出批示，要求我们“紧盯全省医保信息系统在开发、建设、运用中的短板弱项，进一步加大工作力度，打通信息壁垒，提高数据质量，拓展应用场景，提升运用质效，为医保工作提供高质量信息化支持”，加强参保地的医保机构和就医地的医疗机构之间便捷的实现信息共享，使各个地区的医疗信息能够更加健全，提升结算效率。

3.进一步加强跨省异地就医门诊慢特病管理

由于各省门诊慢特病病种目录、疾病诊断标准、报销范围不同，导致参保人除了高血压、糖尿病等5个门诊慢特病外，在跨省异地就医时无法便捷地享受其他慢特病的直接结算。建议在国家层面进行细化：一是在5个门诊慢特病跨省直接结算的基础上，视情扩大门诊慢特病直接结算病种范围，以更高标准推进异地就医直接结算工作，切实提升群众对异地就医服务的获得感和满意度。二是对门诊慢特病病种名称、对应的疾病和编码、报销范围进行统一规范。三是全面落实医疗保障信息业务编码，规定就医地须准确上传疾病诊断和费用明细，同时要求参保地做好门诊慢特病待遇配置，打通异地就医结算“最后一公里”。

4.推动癌症区域医疗中心建设

从我省参保人跨省流出住院前十大病种数来看，肿瘤类疾病占据病种数最多。因此可针对我省群众看病负担较重，跨省就诊人次较多的肿瘤类的疾病，通过建设分中心、分支机构等方式，建设癌症区域医疗中心，提升省内相应重大疾病的医疗服务保障水平。尽可能减少看病群众跨省异地就医的情况，从而进一步为参保人就医提供便利，逐步做到“大病不出省”，切实减轻参保人就医购药负担。

5.加强就医地管理

目前跨省异地就医采用“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的管理模式，参保地医保部门与就医地医保部门和定点医药机构之间缺乏统筹联动和有效监管。就医地医保部门在日常检查、专项监管等工作中也容易存在一定的空白，同时，对于检查中追回的医保基金全部返回到参保地，对就医地而言，开展异地就医监管需要增加监管成本同时又缺乏异地就医监管激励机制，从而导致跨省异地就医就医地监管可能存在动力不足。建议在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和医保基金监管等方面提供与本地参保人相同的经办服务和监督管理。同时，建立健全就医地考核及激励机制，激发监管动力，对就医地进行跨省异地就医监管而增加的监管成本予以一定的补偿。

四、结束语

综上，随着全国统一的医保信息平台的建成和全面上线运行，异地就医结算的便捷性显著增强，参保群众足不出户在手机上就可以自助办理跨省异地就医等高频业务。在跨省异地就医带来便利的同时，也会存在不少问题，给监管带来不小的挑战。

········参考文献·····················

[1]刘宏艳.医疗保险异地就医结算管理服务问题及对策解析[J].现代商贸工业，2021（21）：77-78.

[2]何靖冉.异地就医下医保基金监管困境及应对策略的质性研究[J].中国医院管理，2024（4）：23-28.

（作者单位：江西省医疗保障监测中心）