类风湿关节炎与银屑病关节炎的临床鉴别进展

【摘 要】 银屑病关节炎特别是外周型银屑病关节炎，与类风湿关节炎临床表现有很多相似之处，均表现为多发性小关节肿痛伴活动受限。临床中，约20%银屑病关节炎患者为无皮疹型，有部分银屑病皮疹晚于关节炎出现，或皮疹位置不明显，这些都可能误诊为类风湿关节炎而使用激素治疗，继而导致或加重银屑病关节炎的皮疹。通过对银屑病关节炎和类风湿关节炎患者的临床特征、实验室指标、影像学和关节外表现进行综述，从而提高临床对类风湿关节炎及银屑病关节炎的认识，减少误诊、漏诊。

【关键词】 类风湿关节炎；银屑病关节炎；实验室指标；影像学；鉴别诊断；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）和银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是常见的慢性炎症性疾病，两者都以关节疼痛和肿胀为特征，并有显著的全身表现。如果不及早诊断和治疗，可能导致关节破坏和功能丧失。因此，早期诊断对于确定优化临床和放射学结果的治疗策略非常重要。由于RA和PsA在临床表现上有许多相似之处，因此区分RA和PsA具有挑战性。在过去的20年里，许多不同作用机制的生物制剂抗风湿药物相继问世，这些药物针对的是导致RA和PsA炎症、关节损伤的疾病过程，故RA和PsA患者之间的疗效差异使正确的诊断更为重要［1］。为了帮助临床医师作出准确的诊断，本文就RA和PsA的主要临床表现、血清学、放射学及关节外表现进行综述。

1 RA与PsA的差异

RA是常见的全身炎症性疾病，以滑膜炎、骨糜烂和软骨损伤为特征，易影响手和足的小关节，40～50岁女性患病率是男性的2倍，一旦出现明显的关节损伤，就很难出现永久性缓解。PsA是具有多种临床和影像学表现的异质性自身免疫性全身疾病，有85%的患者银屑病早于关节表现出现，并且多数患者在银屑病发病后10年左右出现

PsA［2］，常见临床特征包括滑膜炎伴周围关节骨溶解、关节融合、中轴关节受累、骶髂关节炎和指甲营养不良、附着点炎等。

2 RA和PsA的流行病学特征

虽然RA和PsA的全球流行率是可变的，但在大多数人群中RA比PsA更常见。例如，美国超过100万人患有RA，大约50万人患有PsA［3］。

在美洲印第安土著人群中，RA的患病率为5%～7%［4］，而在亚洲人群中，其患病率要低得多（0.2%～0.3%），美国和欧洲的PsA患病率为0.1%～0.4%，而在日本，PsA患病率较低（0.03%～0.12%）［4］。患病率的差异表明环境和遗传因素都会影响患病风险。

3 RA与PsA的发病机制

RA和PsA的发病机制尚不完全清楚，遗传因素和环境因素可能在RA和PsA的炎症反应中起一定的作用。遗传因素是RA发生、严重程度和进展的危险因素之一，最重要的风险位于Ⅱ类主要组织相容性位点，HLA-DR4在70%的RA患者中发现，PsA患者中仅30%出现HLA-DR4阳性。共同易感表位位于RA患者等位基因编码的HLA-DRβ链第三高变区70～74氨基酸位置，影响关节炎抗原结合的亲和力。在这种遗传背景下，一系列自身蛋白的翻译后修饰，特别是瓜氨酸化，会产生改变的自身抗原，在RA患者中，这些抗原显然是抗修饰蛋白抗体中自身免疫CD4+ T细胞反应的主要产生者［5］。PsA和RA的炎症发展部分重叠，但仍有一些明显的重要差异。例如，在PsA和RA中，HLA等位基因会影响PsA和RA疾病易感性和严重程度。然而，与其相关的基因型是不同的。在PsA中，HLA-B27与末端炎和对称性骶髂关节炎的发生有关，HLA-B08与关节融合、不对称骶髂关节炎和趾指炎有关［6］。在类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性的RA患者中，HLA-DRB1等位基因与疾病易感性和严重程度相关［7］。在PsA和RA中，炎症反应的特点是促因分子的增加，促因分子协同作用导致慢性炎症的发展。PsA中活化的T细胞巨噬细胞可诱导炎性趋化因子和细胞因子的产生，包括干扰素与白细胞介素（IL）-17、IL-6、IL-23、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）［8］。此外，最近的研究表明，IL-9及其受体（IL-9R）的表达增加可促进病理性T细胞生长和亚临床肠道炎症［9］。与RA关节损伤和影像学进展相关的关键细胞因子包括TNF-α、IL-6、IL-1、IL-22、IL-33、趋化因子配体11和趋化因子C-X-C配体13。在多关节受累患者中，某些细胞因子和趋化因子水平比关节受累少的患者更高，表明它们可能是疾病严重程度或进展的标志［9］。此外，有学者假设RA的发病可能与肺部的自身免疫反应触发抗CCP抗体水平升高有关，吸烟、感染或接触空气污染可引发肺局部炎症，促进蛋白质瓜氨酸化并刺激抗CCP抗体的产生，从而导致RA发病［10］。

4 RA和PsA的临床特点

4.1 分类标准 美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟的RA分类标准中，关键的临床特征是至少一个关节有明确、持续的临床滑膜炎。标准包括受累关节数目、症状持续时间、血清学标志物和急性期反应物升高。PsA的分类标准中主要的临床特征包括银屑病、银屑病指甲营养不良和趾指炎的个人史或家族史。关节受累在RA中主要是对称性的，在PsA中常常是不对称

的。在RA和PsA中，大多数患者有多关节受累

（≥5个受累关节），RA主要影响肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、近端指间关节、髋关节、膝关节、踝关节和跖趾关节。PsA主要是手和足的远端指间关节、下肢大关节、脊柱中轴和骶髂关节受累，掌指关节和跖趾关节以及腕关节也会受累［11］。

4.2 滑膜血管 虽然TNF-α在RA和PsA中都能诱导血管生成，但滑膜血管有明显差异。RA和PsA增殖的内皮细胞差异导致不同病理特征［12］。在RA患者中，膝关节滑膜组织可见直的分支血管［13］，而PsA患者的滑膜组织中主要观察到弯曲、浓密的血管［14］。这些差异可能是由于滑膜细胞因子表达模式不同造成的，与RA滑膜组织相比，PsA滑膜组织中IL-1R、IL-2、IL-10和干扰素-γ水平明显升高［14］。

4.3 附着点炎 是否存在附着点炎是鉴别PsA和RA的方法之一，约35%的PsA患者会出现附着点炎，但在RA患者中并不常见［15］。

4.4 趾指病变 趾指炎是PsA的一种常见表现，发病率高达50%，而RA患者约为5%［16］。强直性脊柱炎、反应性关节炎、痛风及结节病中也会出现趾指炎，但趾指炎与附着点炎同时出现是PsA的一个特殊标志，可以帮助鉴别诊断［15］。甲营养不良也是PsA的重要临床表现之一，其特点是甲溶解、凹陷和角化过度［17］。在一项早期PsA临床表现特征的前瞻性研究中，67%的患者有甲营养不良，80%出现远端指间关节受累［18］。因此，指甲损伤的存在有助于将PsA与其他形式的脊柱炎、RA、痛风和骨关节炎区别开来。

4.5 皮肤受累 RA和PsA中都可出现皮肤改变。RA最常见的皮肤特征包括类风湿结节、血管炎性皮损和肉芽肿性皮肤病［19］。在约85%的PsA患者中，皮肤病先于关节症状出现，高达96%的PsA患者既往有银屑病或银屑病家族史。与没有PsA的银屑病患者相比，PsA患者银屑病范围更广，脓疱和反向银屑病的发生率更高［20］。事实上，PsA患者皮肤表现不总是很明显，临床上部分PsA患者被误诊为血清阴性RA。因此，血清阴性炎性关节炎患者应评估头皮、阴蒂、生殖器、掌跖等部位是否有银屑病皮疹。

5 RA和PsA的血清学特征

RA是一种以慢性炎症及关节破坏为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。其中血清类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）及抗CCP抗体中有一项阳性定义为血清阳性RA（SPRA）。四种抗体均阴性的患者定义为血清阴性RA（SNRA），SNRA约占RA患者的1/3［21］。PsA是一种血清阴性炎症性关节病。大多数PsA患者RF和抗CCP抗体阴性，即使PsA患者的RF或抗CCP抗体检测结果为阳性，滴度通常也较低。在一项比较RA、PsA患者和健康对照组的研究中，RA患者的RF和抗CCP滴度值明显高于PsA患者，PsA患者的滴度与健康对照组相似［22］。C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）是RA和PsA患者急性期炎症反应标志物，在研究与RA疾病活动度相关实验室指标的文献中报道，ESR和CRP水平与滑膜炎症、影像学疾病进展和关节糜烂性损伤相关［23］。PsA患者的CRP和ESR水平显著低于RA患者。ESR和CRP升高的水平与关节肿胀数量和PsA患者关节超声的异常显著相关［24］。有研究认为，ESR是PsA损伤进展的最佳预测因子之一，低ESR有保护作用，> 15 mm·h-1可能与死亡率增加相关，ESR和CRP的变化与临床表现相符，可用于临床随访［25］。

6 RA和PsA的影像学表现

6.1 X 线 常规关节X线可以帮助临床医师鉴别炎性关节炎的类型。X线可以显示RA及PsA特有的骨质破坏性病变［26］。严重PsA患者的特征性影像学改变是骨吸收、铅笔套畸形和强直。而RA患者X线多为近端指间关节、掌指关节、腕关节等部位的骨质疏松、骨性囊肿和骨虫蚀样改变，严重患者出现骨性融合、骨强直。有研究表明，RA患者X线常出现骨吸收，而PsA患者往往骨吸收和骨形成同时出现［27］。但X线检测骨侵蚀方面不如超声波或核磁共振成像（MRI）敏感，不能很好地显示软组织变化［28］。

6.2 超 声 超声成像可识别炎症性关节炎的特征，包括附着点炎、骨侵蚀、软骨损伤、滑膜炎和腱鞘炎。骨侵蚀是RA的一个重要诊断标准，可根据关节表面的不连续性进行诊断［29］，附着点炎是PsA的特征之一，但超声成像无法显示骨水肿，所以多普勒技术无法根据有无附着点炎区分PsA和RA［29］。与RA患者相比，约25%的PsA患者可见近端指间关节的中心性滑脱性末端炎，而远端指间关节炎合屈肌腱鞘炎几乎只发生在PsA患者中，早期PsA患者的腱鞘周围指伸肌肌腱炎症患病率明显高于早期RA患者（54.1%比2.5%）［30］。骨膜新生骨形成导致的皮质不规则也提示PsA。与PsA患者相比，RA滑膜炎患病率更高（约90%）［31］。

6.3 MRI MRI可用于鉴别关节滑膜炎、骨关节侵蚀、骨髓水肿、腱鞘炎、关节周围软组织水肿、指甲疾病和骨膜炎。骨髓水肿是早期PsA的特征性改变，且PsA的骨髓水肿多位于肌腱附近，RA的骨髓水肿多位于关节囊附近。腱鞘炎也是一种常见的炎症性关节炎。在RA中，腱鞘炎最常见于指关节和腕部，而在PsA中，腱鞘周围的软组织炎症是关节炎的特征［32］。与超声相同，MRI显示远端指间关节的侵蚀和骨质增生是PsA的特征性表现。核磁共振成像也可显示银屑病指甲营养不良的特征性改变——甲病［33］。

7 RA与PsA的关节外表现

7.1 心脏代谢性疾病 总的来说，RA患者的关节外表现发生率高于PsA患者，但有研究发现，RA和PsA与心血管相关的并发症患病率差异无统计学意义，主要为动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、脑血管病、高脂血症以及周围血管疾病的发病率相似。但是PsA患者肥胖、高血压病、糖尿病和代谢综合征的发生率明显高于RA患者［34］。PsA代谢综合征发生率可能与全身炎症水平和疾病严重程度相关［35］。此外，PsA患者的皮肤表现和心血管疾病表现与死亡率呈正相关。PsA是银屑病患者非酒精性脂肪肝的独立预测因子，而RA患者非酒精性脂肪肝的发病率与普通人群相似［36］。RA患者间质性肺炎、泌尿系统受累发生率可能高于PsA［37］。

7.2 情绪障碍 与RA相比，PsA对患者的身体和情感健康相关的生活质量影响更大。英国一项研究表明，PsA患者更易出现情绪障碍，如抑郁、焦虑和自杀风险，与银屑病的严重程度有关［38］。一项纳入98项研究的荟萃分析表明，与无银屑病皮疹的患者相比，银屑病患抑郁症风险可能高出

1.6倍，且PsA患者抑郁风险与年龄、体质量、生活方式和家庭遗传无明显相关［39］。银屑病患者抑郁症发病率更高，可能与银屑病患者促炎细胞因子的升高有关，多项研究表明，使用生物制剂降低患者体内炎症反应可以减轻其抑郁症状［40］。

8 小 结

虽然PsA与RA的临床表现有部分重叠，但病理、影像学、治疗方法有本质上的差异，故正确理解PsA和RA的临床特点、致病因素及关节外表现有助于临床医师准确诊断和治疗。实验室检验结果和影像学技术有助于区分这两种疾病，确诊后，可根据患者和疾病特点决定采用哪种治疗方法改善RA或PsA的症状和体征。

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收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-04-08