基于“清上温下”法论治类风湿关节炎伴周围神经病变

【摘 要】 类风湿关节炎以肢体关节对称性肿痛，僵硬变形为主要特征。疾病迁延不愈导致四肢远端感觉功能障碍，合并周围神经病变，表现为麻木无力、针刺感明显。患者素体阳虚，或过服寒凉之药，寒邪凝滞，里阳受损，以致肾阳虚衰，不能镇纳诸阴，使阴寒集聚于下，阳气浮越于上，出现肌肉关节红肿热痛，但局部畏寒、或手足厥冷，所以本病以肾虚寒盛为本，虚阳上浮为标。汤小虎教授运用加味潜阳封髓丹，取“清上温下”法，共奏引火归元，纳阳归肾，通络止痛之效。

【关键词】 类风湿关节炎；周围神经病变；上热下寒；清上温下；加味潜阳封髓丹

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是由免疫介导的炎症性关节病，以广泛、持续存在的关节滑膜炎为主要特征，长期的慢性炎症导致关节软骨和骨质破坏［1］。RA属中医学“尪痹”范畴，“尪”字首见于《金匮要略》，其言：“诸肢节疼痛，身体尪羸……。”［2］主要指四肢关节疼痛、肿大和身体瘦弱之意。“痹”亦是痹阻，不通则痛。《类证治裁·痹证》云：“诸痹……营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵。”［3］痹证之病机以营卫气血亏虚为本，外感风寒湿邪侵袭为标。《素问·痹论篇》曰：“其寒者，阳气少，阴气盛，与病相益，故寒也。”［4］痹证者，阳不足，阴偏盛，易助寒邪之势。《素问·逆调论篇》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”［4］久痹之人，营弱卫虚，导致肢体麻木不用，亦有久痹成痿之意。《儒门事亲》谓：“痿之为状…由肾水不能胜心火。”［5］《素问·痿论篇》曰：“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚。”［4］痹证后期发展为痿，久病伤肾，肾火浮动，封藏失司。

1 RA与周围神经病变的联系

RA的炎症和损伤导致中枢或周围神经结构受压，表现为卡压性神经病变、轻度远端对称性神经病变或感觉运动性多发性神经病变等［6-7］。临床表现为手足麻木、僵硬，伴灼热和刺痛［8］。研究表明，当类风湿因子 > 178.4 IU·mL-1时，与周围神经病变的发生密切相关［9］。早期识别自身免疫性神经病变，尽早开始免疫调节和免疫抑制剂治疗可能会改善结局［10］。全球RA患病率约为0.46%～1%［11］，受到环境、遗传因素、人口统计学差异等影响［12］，我国的患病率约为0.24%［13］，50%的RA患者后期可能出现周围神经病变［8］。所以早期诊断很关键，特别是有不良结局及明确危险因素的患者，例如高疾病活动度、存在自身抗体滴度持续升高和关节严重破坏等。单用西药难以达到治疗目的，而结合中医药治疗可逐渐缓解症状，延缓疾病进展，达到事半功倍的效果。

2 上热下寒为发病之根

上热下寒是寒热错杂证的一个分支。《诸病源候论》言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒。”［14］阳气聚于上发为热象，阴气聚于下发为寒象。《素问·阴阳应象大论篇》谓：“热胜则肿。”热邪伤人，经络阻塞，气血凝滞，逆于肉理，聚于肤下而形成的症状［15］。刘完素提出“六气皆能化火”，以风、寒、湿、燥生火、化热的现象，解释疾病发生、发展的变化［16］。《景岳全书》言：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火假热之谓也。”［17］阳虚阴盛，寒从中生，致使阳无所生，浮越于外。RA的基本病机为邪气闭阻引起阴阳失调。早期风寒湿邪侵袭肌表，痹阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，常见风寒湿痹证。但邪气经久不愈，流注经络，蕴而化热，形成寒热错杂之象。若湿热之邪侵袭人体关节、筋骨、肌肉所致的热痹，常用寒凉药以清热利湿、通络止痛，若用之太过，邪易寒化，亦出现寒热错杂之证［18］。汤小虎教授认为，RA合并多发周围神经病变是久病迁延不愈，肾精亏损，骨髓枯竭，骨失所养，导致关节酸软疼痛，屈伸不利，甚至肿大强直。加之患者素体阳虚，亦或过服寒凉之药，寒邪凝滞，里阳受损，以致肾阳虚衰，不能镇纳诸阴，使阴寒集聚于下，阳气浮越于上。上热之证为肢体肌肉关节红肿热痛，屈伸不利，得寒则舒，伴有身热烦躁，口渴欲饮，甚则口腔溃疡，咽喉肿痛。下寒之证为虽有红肿热痛，但局部畏寒，或身热不扬，亦或手足厥冷，皮肤虽见红斑破溃，但脓液清晰无臭，大便稀溏，舌淡白，苔黄白相兼，脉弦或弦紧。汤小虎教授临床辨证认为，上热下寒证，多用加味潜阳封髓丹；上寒下热证，运用栀子豉汤“吐以升之”，一则透散郁邪，二则引导阳气上行。升降并用、寒热分治也可用黄连汤［19］；表寒重兼里热证，多用九味羌活汤合桂芍知母汤加减；表热兼里寒重，多用桂附理中丸、通脉四逆汤等加减；素体气血不足，而后外感风寒湿邪，郁而化热，多用黄芪桂枝五物汤合丹栀逍遥散加减。

3 清上温下为论治之本

此病肾虚寒盛为本，虚阳上浮为标，所以取“清上温下”法，亦引火归元，纳阳归肾。郑钦安《医理真传》中指出，潜藏于肾水中的真阳具有蒸腾气化之性，使肾水上济于心，同时心中之阳，下降于肾，温养肾阳，以达到水火互济［20］。潜阳封髓丹是吴佩衡教授在郑钦安的潜阳丹（附片、炙龟甲、砂仁、甘草）与封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）基础上加减而成，两方合用可温肾散寒，潜阳育阴。汤小虎教授在潜阳封髓丹的基础上进行加味，组方为附子、肉桂、醋龟甲、砂仁、盐黄柏、盐知母、炙甘草、酒川牛膝、当归、川芎、伸筋草、威灵仙。《本草新编》云：“肉桂可离附子以成功，而附子断不能离肉桂以奏效。”两者温肾散寒，补火助阳，相须为君，合用后可增效减毒，又可引火归元［21-22］。醋龟甲为阴中至阴之物，归肝肾心经，具有滋阴潜阳，益肾健骨之效，用于浮阳上越之头窍失养，周身关节疼痛，为臣药。砂仁辛温，归脾胃肾经，为温中和气之药，可调上中下三焦之气机，与甘草合用，辛甘化阳，助阳气归肾。盐黄柏苦寒，可坚阴泻火，合甘草苦甘化阴，以敛上浮虚火。盐黄柏、盐知母相须为用，苦寒相济，滋中有泻，可滋阴泻火，清热润燥。川牛膝能行能补，活血散瘀止痛，引血下行泄热。当归活血化瘀，川芎为血中之气药，活血行气，可通血海，开郁结，二药合用，气血兼顾，活血行气，散瘀止痛。伸筋草、威灵仙，祛风湿、通经络，其中威灵仙可通行十二经，用于风寒湿痹、肢体麻木拘急之证。诸药合用，共奏清上温下、引火归元、纳气归肾、清热止痛之效。

4 病案举例

患者，女，58岁，2023年3月19日初诊。以四肢关节、肌肉疼痛麻木半年余为主诉。现病史：患者半年前无明显诱因出现双下肢麻木疼痛，继而出现四肢麻木，伴肌肉疼痛、灼热感，晨僵 > 15 min，伴头痛，胸闷，外院完善相关检查后诊断为RA伴周围神经病变，予激素、免疫抑制剂等对症治疗。患者因关节肢体麻木、疼痛改善不明显至我院就诊，现症见：四肢关节、肌肉麻木疼痛，以双踝、双手明显，活动不利，晨僵 > 15 min，伴四肢肌肉灼热感，双下肢红斑，右小腿外侧缘可见一4 cm×5 cm溃口（已结痂，无明显渗出），时感头痛、口干、汗多、胸闷，偶有胃脘闷满，纳可，夜间睡眠差，小便色黄，大便正常，舌质淡白，苔黄白相兼，脉弦。辅助检查：肌电图/诱发电位检查结果示双下肢呈慢性神经源性受损，双下肢运动神经受损可能。免疫球蛋白（Ig）A 532.11 U·mL-1，IgG

960 AU·mL-1，IgM 960 AU·mL-1；抗环瓜氨酸肽抗体84 U·mL-1；抗角蛋白抗体弱阳性，滴度1∶10。西医诊断：类风湿关节炎伴周围神经病。中医诊断：尪痹（上热下寒证）。治以潜阳降火，纳气归肾，通络止痛。方选加味潜阳封髓丹合小柴胡汤加减，处方：附子（先煎2 h）30 g、肉桂（研末兑付）6 g、醋龟甲30 g、砂仁（后下）15 g、盐黄柏15 g、盐知母10 g、甘草10 g、酒川牛膝15 g、当归15 g、川芎10 g、伸筋草15 g、威灵仙15 g、滇柴胡10 g、黄芩10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、人参片10 g、大枣10 g。7剂，每2日1剂，水煎约150 mL，每日3次，口服。

7剂服完后，患者自行至当地医院继予原方口服。1个月后复诊，患者四肢关节、肌肉麻木疼痛改善，局部稍有灼热感，左腰胁部灼热疼痛，双下肢红斑稍浅，无头痛，口干好转，仍感胸闷、烦躁，胃脘闷满缓解，纳可，夜间睡眠差，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。予前方去附子、陈皮、法半夏、人参片、大枣，加牡丹皮15 g、炒栀子12 g、枳实10 g、赤芍10 g、白术15 g、茯苓15 g。服用6剂后，患者关节麻木、疼痛感明显好转，无灼热感，双下肢红斑变浅，诸症缓解。继续予前方去滇柴胡，加川楝子12 g、醋延胡索15 g，6剂后病情控制平稳。

按语：中老年女性久病肾精亏虚，经脉失养，故四肢关节、肌肉麻木疼痛，加之右小腿外侧缘溃破病史，正气不足，风寒湿邪侵袭，经络阻滞，气血不畅，则麻木疼痛加重。肾虚阴寒内聚，下元不藏，虚火上泛，则头痛、口干。阳加于阴谓之汗，汗多为阳气不固，腠理疏松所致。长期口服激素、免疫抑制剂等，脾胃受损，运化失调，痰湿内生，则胸脘闷满。肝藏血，心藏神，虚热扰动血室，则夜不得卧。《温热论》言：“必验之于舌……，黄白相兼，慎不可乱投苦泄。”［23］该患者舌质淡白，苔黄白相兼，因其下寒之象，不可过用苦寒邪热之品。由于RA病程迁延难愈，久病入络，内舍于脏，与络病发病规律相关，所以汤小虎教授在温肾潜阳，纳气归肾的基础上，加重清上温下，兼之祛风除湿、活血通络之效［24］。附子、肉桂均为辛热之药，可用于治疗寒湿痹痛。肉桂性热，重在温经散寒，引火归元，可用于治疗虚阳浮越之人。加味潜阳封髓丹中附子性烈，走而不守，善治周身肢体作痛者［25］。牛膝一可引诸药下行，二可助君药止痛。现代药理研究表明，川牛膝能抑制软骨基质胶原纤维和多糖类的降解，保护软骨细胞［26］。当归、川芎可抑制炎症介质的表达，达到抗炎镇痛的作用［27-28］。伸筋草可通过抑制白细胞介素-1β、白细胞介素-6表达水平达到抗炎镇痛的作用［29］。威灵仙中的木兰花碱成分，能发挥抗炎、免疫调节、抑制RA滑膜增生的作用［30］。合用小柴胡汤，滇柴胡清解少阳之邪，舒畅气机阻滞。黄芩苦泻清火，使半里之热得解。疾病日久，邪气可内舍其所而渐深入，病情缠绵难愈，故加陈皮、半夏理气健脾，燥湿化痰祛湿。人参补内虚，助升发之气，配大枣益气健脾和中。二诊感左腰胁部灼热疼痛，此为肝经郁热透表所致，在前方基础上合用丹栀逍遥散。“六气皆从火化”，邪郁或者气郁日久均会化火，即去大热之附子。脾胃痰湿渐消，去陈皮、法半夏，胸中满闷持续不减，去人参片、大枣。加牡丹皮、炒栀子、枳实、赤芍、白术、茯苓，再服6剂。肝为刚脏，体阴用阳，性主疏泄条达，助人体气机之畅行，但疏泄失常，郁而化热。单用逍遥散难以清泻肝内郁热，故加牡丹皮以清血中郁热，炒栀子善清三焦火热，使肝热得除，并导热下行。赤芍活血止痛，柔肝养血，枳实理气宽中除胀。白术、茯苓健脾和中，宁心安神，取其培土疏木之意。三诊，久用滇柴胡会耗竭肝阴，故去除。加入苦寒入肝的川楝子，疏肝气，泻肝火。醋延胡索辛苦而温，行气活血，长于止痛。全方阴阳协调，清上温下，寒热得解，故诸症得缓。

5 小 结

汤小虎教授作为云南省名医，云南吴佩衡扶阳学术流派传承人，临证注重病势发展，标本兼顾，攻补兼施。根据RA合并周围神经病的病机，肾阳虚衰，不能镇纳诸阴，使阴寒集聚于下，阳气浮越于上，治以清上温下法，运用加味潜阳封髓丹，以潜阳降火，温肾纳气，通络止痛为主，并合用小柴胡汤舒畅表里气机，在治疗过程中出现肝经郁热透表的情况，但阴寒内盛之根未完全消散，故去附子用肉桂缓缓除之，切不可因热象就予清热药。同时注意RA合并多发周围神经病变的患者因口服大量西药，脾胃功能失调，需时刻顾护脾胃，防止疾病后期胃气大虚，格药于外。综上所述，此为辨治RA合并多发性周围神经病变提供新思路。

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收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-04-26