基于“邪之所凑，其气必虚”理论探讨益气法在类风湿关节炎中的应用

【摘 要】 类风湿关节炎具有较高的致残危险性，并对患者的生活质量造成不良影响。根据临床特点，中医学将其归属于“痹证”的范畴，其发病机制与正气不足、邪气趁虚而入有关。王海东主任医师结合多年的临床实践成果，提出“正虚则生积致痹”学术思想，认为“气虚”贯穿类风湿关节炎患者疾病始终，故当以益气扶正为治疗大法。基于“邪之所凑，其气必虚”理论，探讨益气法在类风湿关节炎治疗中的应用。

【关键词】 类风湿关节炎；邪之所凑，其气必虚；益气法；王海东

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

自身免疫性疾病，其主要特点是对称性和侵蚀性的多关节炎［1］。病变累及滑膜、腕和足等多关节，同时伴类风湿结节的形成［2］。RA是多因素作用的疾病，目前尚无根治方法，以改善、减缓、延缓患者疼痛为主［3］。目前，治疗RA的西药主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素，以及免疫抑制剂

等［4］，但存在一定的不良反应和局限性，因此，探索中医治疗RA的方法具有重要意义。RA的病机往往在本虚标实之间发生变化，其中正气不足被认为是RA的根本原因［5］，主要表现为人体的气血阴阳失衡；而邪气入侵主要表现为风、寒、湿、热等外邪。因此，治疗RA应该注重益气扶正，以提高机体的抵抗力，消除邪气入侵的根源。

1 “邪之所凑，其气必虚”理论的概述

“邪之所凑，其气必虚”源于《素问·评热病论篇三十三》，是中医学经典的理论依据，讲述了疾病“气虚”“邪凑”的动态发展过程。历代医家多从“虚”字着眼，认为正气不足以致邪气入侵而患病，如张景岳《类经》云：“邪必因虚而入。”马莳云曰：“凡邪之所凑于阳经者，其阳经之气必虚；邪之所凑于阴经者，其阴经之气必虚。”［6］“气”是指人体赖以生存的基础物质，人体生命之本，体现人体抗病能力。“邪”不仅包括邪毒戾气、外感六淫，还包括情志过极、饮食不节等形成的痰饮、水湿、气滞、瘀血、食停等病理产物［7］。现代医家基于《黄帝内经》所言的“正气存内，邪不可干”，认为如果人体正气充足，体质健壮，抵御病邪能力强，就不会感受外邪。但是“正虚”与“邪凑”不能单纯强调“正虚”为因，“邪凑”为果，需要全面理解其因果关系［8］。

2 气虚是RA发生、发展中的关键因素

气虚是机体气血不足、脏腑功能失调的一种状态。《济生方·痹》载：“体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”RA的特征是病发缓慢、病程漫长且治疗困难，从而造成“久病多虚”的病理过

程［9］。首先，正气虚弱，腠理空虚，卫外不固，不能抵御风寒湿等外邪，痹病易发作或反复；若病邪深入日久，逐渐累及脏腑，耗损诸脏气血阴阳，机体正气进一步衰弱，则无力驱邪外出，从而使痹病缠绵难愈［10-11］。其次，气虚无力推动血液运行，或影响水液代谢，则会产生水湿、痰饮、血瘀等病理产物，虚实夹杂，这类病理产物不仅可以加重或诱发痹病，同样使疾病缠绵难愈［12］。再次，气为血之帅，气行则血行，气虚则无力鼓动血液运行［13］，导致关节、肌肉、筋骨失养，出现关节疼痛、肿胀和僵硬等症状。同时，气虚会影响脏腑的正常功能，如肺、脾、肾等。肺主气，司呼吸，肺气虚会导致呼吸功能减弱，易引发疲劳、乏力等症；脾主运化，脾气虚会影响水湿代谢，加重关节肿胀；肾主藏精，肾气虚会导致筋骨失养，加重关节疼痛［14］。RA的发病与遗传、外部环境、免疫系统失调等众多因素相关［7］，气虚可能通过影响免疫系统，进而影响疾病的发生和发展。风湿病患者多用免疫抑制剂、激素等药物，这些药物不仅损耗正气，且易发生不良反应［4］。

3 益气法在RA治疗中的应用

3.1 益气法论述 益气法主要通过补益脏腑之气、调理气血阴阳平衡、增强机体抵抗力等途径，达到治疗疾病的目的。因此，王海东主任医师结合自己多年的临床实践成果，提出“正虚则生积致痹”学术思想，认为“气虚”贯穿RA患者疾病始终，其中气阴两虚证和气血两虚证是益气法的基本证型。《医宗必读·医论图说》有云：“气血者，人之所赖以生者也。”即气血是人体生命活动赖以生存的重要物质，它们的充盈和平衡对于维持人体健康至关重要。而RA是由于人体正气不足和腠理空疏，复感外界风寒湿热等邪气，导致气血流通受阻和经络阻塞，从而引发肢体和关节的疼痛酸楚、重着麻木和活动受限，因此，风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证的形成根本原因在于体虚［15］，故当以益气扶正为治疗大法。所以，只有振奋卫气，气调血运，方能驱邪外出，即“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”［16］。同时，气血喜流通而恶阻遏，血赖气运，气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，导致血液瘀积，形成血瘀，瘀血阻于经络血脉，脉络不通，聚而生痛［17］，故瘀血阻络证亦以益气为基本治则。《灵枢·百病始生》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”可以看出邪气的引聚与正气亏虚密切相关。因此，在RA的治疗上，应以扶正为治疗大法，同时辅以祛邪，标本兼顾［18］。

3.2 医家用药心得 王海东主任医师勤求古训、博采众方，在临床、科研和教育领域工作30余载，积攒了大量的实践经验，在风湿病的治疗中造诣深厚［19］。集现代医家之所长，结合自身多年临床实践及用药体会，提出“正虚则生积致痹”学术思想，认为气虚则气血津液输布失常，瘀血、痰湿留滞肌肉关节，同时气虚营卫失和，卫外不固，风寒湿邪趁虚而入，经脉痹阻出现关节疼痛、肿胀、僵硬等，故以益气扶正为基本治则，根据邪气的偏盛，分别予以化瘀、清热、燥湿等，兼以舒筋活络。自拟益气活络方、益气蠲痹方治疗RA，疗效颇佳。

3.2.1 益气活络方 本方是王海东主任医师30年临证总结经验方，治疗寒热之证不明显的痹证患者，通过益气通络、祛风通络、活血通络、健脾通络药对组合，有益气健脾、祛风活络的功效。

药物组成：生黄芪30 g、炙黄芪30 g、鸡血藤20 g、炒白术20 g、炒白芍20 g、川牛膝15 g、白芷15 g、防风15 g、威灵仙15 g、蜈蚣1条、甘草10 g。

全方以益气健脾、祛风活络为原则。以黄芪为君药，黄芪有补气健脾、行气通痹、生津养血、固表止汗等功效［20-21］。黄芪能补肺脾之气以资卫气，能养血生津以养营气，营卫足则机体卫外功能正常，风寒湿等外邪难以侵袭。王海东主任医师认为，黄芪乃治痹之主帅，可率诸祛风、渗湿、利水、活血之品而起除痹之用，故临床善用大剂黄芪治痹［22］。以威灵仙、蜈蚣为臣药。威灵仙功善祛风除湿，通痹止痛，以走窜消克为能事，善通风寒湿三气留凝髓络之痹，对经络痹阻，不论新久，均有良效，故为臣药。蜈蚣有搜风通络之效。若痹病日久，邪气深入，顽固缠绵，草木之品不能搜剔散在风邪，王海东主任医师以蜈蚣搜风涤痰，化癖通络，以起沉疴。炒白芍、麸炒白术、鸡血藤、川牛膝、白芷、防风共为佐药，其中白芷、防风有散寒除湿通络的功效，可辅助威灵仙祛风寒湿邪，通在表之痹；鸡血藤、川牛膝有活血补血，通经活络利关节的功效，两者能够疏通留滞在经络肢节中的瘀血，与黄芪配伍，可加强黄芪通痹的功效；白芍、炒白术符合痹证后期治疗须注重脾胃的思想，麸炒白术燥湿健脾，顾护脾胃，脾运则痰不生，痰瘀除则经络通。

本方辨证以风湿痰瘀痹阻经络、寒热之象不明显为要点，适用于各种寒热之象不明显的痹证引起肢体疼痛、麻木等症。

3.2.2 益气蠲痹汤 益气蠲痹汤是王海东主任医师根据多年临床经验，基于“土主中央，虚则生积致痹”学术思想，结合西北的地域特点，在四神煎的基础上加四妙散、炒白术，通过辨证论治，经验总结，经过多次化裁最终确立成方，主要用于治疗湿热痹阻型痹证患者。

药物组成：生黄芪45 g、炙黄芪45 g、石斛45 g、制远志30 g、忍冬藤30 g、鸡血藤30 g、川牛膝30 g、麸炒白术30 g、薏苡仁30 g、黄柏15 g、苍术15 g。

全方以益气健脾、清热燥湿、通络止痛为原则。以生黄芪、炙黄芪、白术三者共为君药。黄芪专补气益精，力大效宏，并携诸药直达病所，驱邪外出，通经达络。生黄芪有补气健脾，利水消肿、行气通痹之功，偏于表；炙黄芪甘温而偏润，长于益气补中，偏于里。生、炙黄芪共用合为君，表里共治，贯穿三焦，加强补气升阳之功。麸炒白术补气健脾，燥湿利水，味甘温，可健脾胃而思饮食，益气补中，使气血生化有源，而濡润滋养四脏，与黄芪合用为君。黄柏、石斛、远志三药合而为臣。黄柏性苦寒，主入肾经，清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮；石斛性微寒，可泄肾中之虚火，添骨中之真水，强阴而益精；远志祛痰开窍，消散痈肿，安神益智，因痹病多为肾水不足而致，水不足则火有余，故加远志一味，旨在交通心肾。薏苡仁、苍术、忍冬藤、鸡血藤四味药共为佐。薏苡仁味甘性凉，舒经活络、利水消肿、健脾燥湿，且利水湿之邪而不耗真阴。炒苍术辛苦而温，内燥脾湿，外散外湿。忍冬藤清热解毒、舒筋活络，鸡血藤补血活血、舒筋活络，与忍冬藤连用，增强通络止痛之功。川牛膝为使，性平，味酸、苦，有补益肝肾、逐瘀通经、通利关节之功，兼引血下行。

本方辨证以湿热之邪痹阻经络、舌红苔黄腻、脉滑数为要点，主要用于全身弥漫性困重、病情缠绵难愈的患者。

4 病案举例

【病案1】患者，女，52岁，2023年4月22日就诊。以反复四肢多关节肿痛、活动受限2年，加重1个月余为主诉。患者2021年因感冒后出现四肢多关节肿痛、活动受限，进行性加重，尤以双手近端指间关节、双肩、双肘、双腕、双膝关节为甚，遂于兰州某医院住院治疗。入院后完善相关检查，诊断为RA，经治疗症状缓解（具体诊疗过程不详）。出院后规范服用艾拉莫德每次25 mg，每日2次；硫酸羟氯喹每次0.2 g，每日2次等。2022年6月自行停用口服药物，症状明显反复，双膝关节肿痛，右膝甚，活动明显受限，遂再次就诊于兰州某医院住院治疗，更换口服药物为醋酸泼尼松每次15 mg，每日1次；余药同前。2023年

3月减量醋酸泼尼松每次5 mg，每日1次。现为求进一步诊治，遂就诊于我科门诊。刻下症见：患者神志清、精神欠佳；跛行步入病室；四肢多关节肿痛，活动受限，尤以双手近端指间关节、双腕、双膝、双足多个跖趾关节为甚，双手关节屈伸受限，晨僵 > 1 h，双膝关节活动受限，下蹲、上下楼梯困难，纳食可，夜寐安，大小便正常；舌暗有瘀斑，脉细涩。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（瘀血阻络型）。治宜益气活血、化瘀通络，佐以散寒除湿。方选益气活络汤加味：黄芪30 g、炙黄芪30 g、麸炒白术30 g、白芍20 g、鸡血藤20 g、川牛膝20 g、红参15 g、威灵仙15 g、白芷15 g、防风15 g、乌梢蛇10 g、甘草10 g。

6剂，水煎服，每日1剂。西医治疗：艾拉莫德每次25 mg，每日2次，口服；硫酸羟氯喹每次0.2 g，每日2次，口服；醋酸泼尼松每次5 mg，每日1次，口服。

2023年4月28日二诊，患者双手近端指间关节疼痛、屈伸受限减轻，原方继服14剂。

2023年5月15日三诊，患者双手近端指间关节疼痛、屈伸受限进一步缓解，晨僵减轻，双膝关节疼痛减轻，原方继服14剂，停用醋酸泼尼松。

2023年6月5日四诊，患者双膝关节疼痛进一步缓解，下蹲、上下楼梯尚可，舌暗红，苔薄白，脉细，原方继服12剂，巩固疗效。嘱患者适度活动，西药继续服用艾拉莫德、硫酸羟氯喹，定期复查。2个月后电话随访，告知病情稳定。

【病案2】患者，女，67岁，2023年5月21日

就诊。以双手关节僵硬、疼痛半个月余为主诉。患者自述RA病史10年余，目前服用药物甲氨蝶呤、叶酸片、艾拉莫德片。半个月前因受凉出现双手关节僵硬、疼痛。现寻求中医进一步诊治，遂就诊于我科门诊。刻下症见：双手关节、双腕关节疼痛，伴有晨僵，口干，偶见头晕，入睡困难，多梦易醒，纳食可，大小便正常；舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：C反应蛋白 32.56 mg·L-1，类风湿因子 176.49 mg·L-1，红细胞沉降率 23 mm·h-1，

抗环瓜氨酸肽抗体 237.00 U·mL-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（湿热痹阻型）。治宜益气健脾，清热燥湿，通络止痛。方选益气蠲痹汤加味：黄芪30 g、炙黄芪30 g、石斛30 g、麸炒白术20 g、制远志20 g、忍冬藤20 g、薏苡仁

20 g、川牛膝20 g、黄柏15 g、麸炒苍术15 g、生地黄10 g。6剂，水煎服，每日1剂。西医治疗：甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次，口服；叶酸片每次 5 mg，每周1次，口服；艾拉莫德片每次25 mg，每日2次，口服。

2023年5月29日二诊，患者双手关节僵硬、疼痛减轻，口干、头晕、失眠较前缓解，原方继服12剂。

2023年6月15日三诊，患者双手关节、双腕关节疼痛、僵硬较前明显好转，舌红，苔白，脉数，原方继服12剂，巩固疗效，西药继续服用甲氨蝶呤、叶酸片、艾拉莫德片。嘱患者避风寒，定期复查。3个月后电话随访，告知病情稳定。

5 小 结

RA是一种慢性免疫病［23］，目前尚无根治方法，多以改善疾病症状、减缓局部疼痛、延缓疾病进展等为主［24］。因此，探索中医治疗疾病RA的方法具有重要意义。RA是由于人体的正气不足和腠理空疏，复感外界的风寒湿热等邪气所致，因此基于“邪之所凑，其气必虚”理论，结合王海东主任医师“正虚则生积致痹”学术思想，益气法在RA的治疗中具有重要作用，故在治疗上要以益气扶正为主，兼以驱邪外出、舒筋活络。益气活络汤、益气蠲痹汤通过对患者个体化加减治疗，辨证论治，临床疗效显著。

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收稿日期：2024-02-08；修回日期：2024-03-26