基于“阳受气于四末”理论浅析关刺手四针治疗类风湿关节炎

【摘 要】 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，结合“阳虚邪凑”理论，认为阳虚为类风湿关节炎发生的根本原因，扶阳为治疗类风湿关节炎的基本大法，《灵枢·始终》记载“阳受气于四末”，四肢末端是阳气承接汇聚之处，激发四末阳气为扶阳之根本。基于治病必求于本的原则，采用关刺手四针之法，可激发阳气之本，扶阳散寒，除湿通络止痛，以达扶阳除痹之效。

【关键词】 类风湿关节炎；扶阳；阳受气于四末；关刺；手四针

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

以滑膜炎为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病，临床表现为四肢关节肿胀、疼痛、僵硬，随着病程进展会导致关节破坏，甚至畸形。目前，本病治疗以非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂等药物为主，由于RA慢性、反复性、无法治愈的特点，大多患者需长期服药，一方面药物的不良反应给患者身体带来了难以耐受的困扰，另一方面，高额的医药费给患者及其家庭带来较大的经济负担。因此，急需寻求安全性高、疗效好、价格低的治疗方法。

中医学称RA为“痹证”，众多医家认为，机体阳气不足、卫外不固，邪气杂至而致痹证发生［1-2］，《济生方·诸痹门》中有：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿而成痹也。”表明RA的根本病机在于卫阳亏虚，而“扶阳”便为治疗RA的重要方法。笔者根据《灵枢·始终》中记载“阳受气于四末”，四肢末端是阳气汇聚的重要场所，扶阳必不离四末的观点，运用具有扶阳作用的关刺手法，取穴“手四针”治疗RA。

1 “扶阳”为治病之本，“扶阳”能够防治RA

阴阳是事物变化的总纲。《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”阴阳平衡是人类健康的基础，若阴阳失衡则疾病发生。《素问·生气通天论篇》曰：“阴阳之要，阳密乃固。”阳气充足是阴阳平衡的根本，结合“阳虚邪凑”理论［3-4］，阳气亏虚，邪气充盛，邪盛正衰，则百病丛生［5］。因此，“扶阳”为治病之本。

《类证治裁·痹证》曰：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻……久而成痹。”正气为邪阻则阳气亦为邪所阻，久成痹证。《丁甘仁医案》亦有“阳气不到之处，则浊阴凝聚之所”。阳气亏虚，浊阴之邪诸如痰、湿、瘀血凝聚，邪气停聚，气血不通，筋脉关节失于濡养，出现关节肿胀变形、疼痛、僵硬、屈伸不能等症状，典型表现为RA临床常见的“天鹅颈”“纽扣花样”等手指畸形。唐代医家王冰认为“益火之源，以消阴翳”，各代医家对其理解有温补肾阳与心阳的不同［6］，究其根本，皆为扶阳之法。《景岳全书·风痹》记载：“然痹本阴邪。”因此，RA消除寒湿、痰瘀等阴翳的根本之法在于“扶阳”。扶阳温里祛寒，使气血流通，气机通畅，痰湿、瘀血消散［7］；阳气充盛，则外邪可散，内邪得化，肢体经络气血运行流畅，痹病难成［8］。

2 从激发四末论“扶阳”治RA

《灵枢·始终》记载“阳受气于四末”，阳经承接来自四肢末端之经气，因阳经承载阳气，故此处所指之经气为阳气。《素问·厥论篇》曰：“阳气起于足五趾之表。”笔者认为，足五趾不仅指足部，更代表四肢末端，即四末是阳气起源与汇聚的重要场所。手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，亦可看出四肢为阳经循行的关键部位，手足四末为激发阳经气血的必要源头。《素问·阳明脉解篇》曰：“四肢者诸阳之本也，阳盛则四肢盛。”欲助阳气，先行四肢，且四肢末端为人体阳气充盛最重要的部位，刺激四肢末端之经气即是激发阳气的根本。

RA好发于四肢大小关节，而四肢又为阳气起源汇聚之处，机体阳气亏虚，首先伤及阳气之根，则表现出四肢关节肿痛、屈伸不能等症状。激发四末阳气，一则扶助局部之阳，疏通经络，通利关节；再者能引导阳气之根，以激发全身阳气，扶阳散寒，通痹止痛。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”刺激四末使阳气充盛，四肢筋脉得以濡养、筋肉柔和、伸展自如。基于RA以双侧手部小关节发病为主要表现，笔者以手三阳经为经络基础，选取手部四穴，并配合具有扶阳作用、刺激性强的关刺手法，激发阳经经气以助全身之阳气，从而改善关节症状，从根本上治疗RA。

3 关刺“手四针”扶阳以除痹

3.1 关刺与RA的联系 关刺为五刺法之一，《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹。”张景岳在《类经》中关于“筋”的记载“然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最”，表明筋主要分布于四肢关节，而关刺即针刺四肢关节筋脉汇聚之处以治疗筋痹。《证治汇补》中记载：“筋痹即风痹也。游行不定，上下左右，随其虚邪，与血气相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉弛纵。”表明筋痹与现代RA具有相似的症状表现。基于此，选用关刺手法改善RA四肢大小关节肿痛等症状具有一定的临床意义。

3.2 关刺与扶阳的联系 关刺要求直刺至肌腱或韧带附近，尚可见针刺位置较深，行针得气后提至皮下，向周围斜刺，以引发经气，得气后留针，亦可再次将针提至皮下，直刺至原处［9-11］。筋者，属阴中之阳，于五体居于中间层，为阴阳交接之所，关刺手法为调节阴阳的一种重要方法。关刺，因其左右行针，刺激性强，可迅速引发经气，结合治疗RA选取之手四针皆属阳经，因此关刺阳经穴位，可激发阳气，扶助阳气以祛邪。《类经》中有“筋会于节也”，四肢关节处筋脉汇聚，关节病程日久容易磨损，复受外邪，便发生粘连，导致瘀血、痰凝等阴邪集聚，从而形成条、片、索状筋结，加重关节活动障碍及疼痛［12-13］。关刺位置较深，具有从阴引阳之效，针至阴分，可直达病灶，使痰湿、瘀血等阴邪得消，筋结松解，气血畅行，关节通利。《金匮要略》云：“痞坚之处必有伏阳。”对于RA而言，痞坚既包括肿大变形的关节，亦指关节附近的筋结，关刺使关节经筋处痞坚之阴邪消散，则所伏之阳气得以升发。

3.3 “手四针”的取穴理念 关刺“手四针”是本科室治疗RA的多年临床经验，选取合谷、中渚、腰痛点、后溪四穴，此四穴予以关刺激发引导手三阳之经气，从而调节一身之阳气。“合谷”为回阳九针穴之一，针刺合谷，可激发阳明经气血，帮助人体扶正祛邪，有助阳补火之功。且合谷为手阳明大肠经之原穴，《难经·六十六难》中有“五脏六腑之有病者，皆取其原也”，合谷有调节五脏六腑经气之效，脏腑经气通畅，功能协调，则阴阳平衡，阳气固守于外，邪不可干。“后溪”通于督脉，督脉为“阳脉之海”，故后溪可引督脉阳气入十二经，扶助阳气，温养经脉，驱散阴邪。后溪亦为手太阳小肠经之输穴，《难经·六十八难》中记载“输主体重节痛”，即输穴有改善肢体重着、骨节疼痛的作用。因此，后溪穴既有激发十二经阳气、扶阳散寒之功，又有改善肢体关节着痛之效，在治疗RA方面具有独特的优势。“中渚”为手少阳三焦经之输穴，《素问·阴阳离合论》中有“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳之脉为阳经开阖之枢

纽［14］，刺激手少阳经之中渚，可使枢纽通畅，开阖有度，阳气得以升散［15］，卫阳固表，内外平和。三焦性善通调，刺之能通调三焦气血，具有通经活络、渗退湿邪之效，结合输穴之功，中渚穴亦为通阳，治疗RA的关键穴位。“腰痛点”为经外奇穴，包括精灵与威灵两穴，本病取精灵穴，即第4、5掌骨之间，腕背侧横纹与掌指关节中点。该穴位于三焦经循行路线上，与中渚相配，加强通调阳经之气，使开阖有度，达到扶阳祛邪，祛湿通络的效果。腰为肾之府，腰痛点通过三焦与肾别通，刺之，可补肾助阳，通络止痛。此外，更有学者认为腰痛点能激发十二经络之阳气，通引督脉阳气［16］。综上所述，手部四穴共用，扶助阳气，消除阴翳之邪，为治疗RA的优势穴位组方。

3.4 关刺“手四针”为扶阳除痹之要 “阳虚邪凑”，扶阳为治疗RA之本，“阳受气于四末”，激发四肢末端之阳气为扶阳之根本。《金匮悬解》述：“针引阳气，令阳气通达，则痹开而风散。”可见，针刺对引发阳气治疗痹证具有独特的优势，加之选取手三阳经之手部四穴，配合具有较强刺激性的关刺手法，既能加强激发阳气之功，又可通过引导上肢末端之阳气，激发阳气之本，从而调动全身之阳，扶阳祛邪。“手四针”取穴分别位于太阳、少阳、阳明经，三阳经的循行分布于关节外侧、后侧，对维持关节运动有至关重要的作用，关刺手三阳经穴位，位置较深，可从阴引阳，使深聚阳气得以升发，关节运动不利得以调节。且针对RA好发于手指及掌指关节而引起的晨僵、肿胀等症状，此四穴有“穴位所在，主治所及”之意，近部取穴更利于激发手部关节的阳气，疏通气血，使局部阳气充足，气机通行，筋骨舒畅，活动自如。手掌为手三阴经与手三阳经交汇之处，通过十二经气血连接身体各处，刺之，可通调十二经气血，调节脏腑，激发阳气，所谓“阳密乃固”，阳气盛，则寒、湿、瘀等邪气不能侵犯关节肌肉，而关节肿胀、疼痛、僵硬等症便可尽消，即扶阳以除痹。

4 病案举例

患者，女，58岁，2022年3月8日就诊。以四肢大小关节疼痛6年余，加重1个月为主诉。现病史：患者因长期接触凉水，6年前出现双侧掌指关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵维持约2 h，活动后减轻，于外院明确诊断为RA，一直规律服用甲氨蝶呤及叶酸片，既往未接受过针灸治疗。现症见：双侧第2、3、4掌指关节及近端指间关节肿胀、疼痛、僵硬，晨僵 > 2 h，伴有双侧腕关节肿痛，活动受限，皮温高，服药后不能缓解，纳可，寐一般，大便稀溏，小便调，舌淡，苔白腻，脉沉。现服用甲氨蝶呤每次7.5 mg，次日服用叶酸片每次5 mg，每周1次，参照《中药新药临床研究指导原则》［17］，中医证候评分为18分。实验室检查：类风湿因子

451 IU·mL-1，红细胞沉降率35 mm·h-1，超敏C反应蛋白25.14 mg·L-1，抗环瓜氨酸肽抗体723.83 RU·mL-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（尪痹），寒湿阻痹证。治则：温阳散寒，除湿止痛。操作：局部消毒，使用0.30 mm ×

40 mm一次性针灸针，采用关刺手法，取双侧合谷、中渚、腰痛点（精灵）、后溪四穴，直刺至肌腱或韧带附近，得气后提至皮下，向周围斜刺，得气后留针30 min，每日1次，每周6次。

2022年3月22日二诊，患者第2、3、4掌指关节，近端指间关节及腕关节肿胀较前改善，疼痛有所好转，晨僵 < 1 h，活动稍受限，皮温稍高，纳可，寐一般，偶有大便不成形，小便调，舌淡，苔白，脉沉。中医证候评分为11分，与治疗前相比，临床疗效评价为有效。

2022年4月5日三诊，患者各关节肿胀疼痛均明显好转，现掌指关节轻度疼痛，无晨僵，无活动障碍，皮温正常，纳寐可，二便调，舌淡，苔薄白，脉稍沉。中医证候评分为5分，与治疗前相比，临床疗效评价为显效。半年后随访，病情未反复。

按语：本例患者明确诊断为RA，病程日久，长期接触凉水，机体阳气不足，寒湿之邪侵袭，引发痹证。阳气汇聚于四末，则易起病于四末，寒湿之邪困遏四肢筋骨关节，则关节肿胀变形、僵硬；寒湿之邪阻滞中焦脾胃，中焦运化失调，湿邪愈盛，而致大便稀溏；痹本阴邪，夜间关节肿胀不舒，则卧不安。“治病必求于本”，本例患者因阳气亏虚，致寒湿侵犯机体，而寒湿之邪久滞，机体阳气愈虚。关刺手四针，引导上肢末端阳经气血以激发阳气之本，扶阳散寒，除湿止痛。取穴虽少却精，疏通局部经气以治标，扶阳散寒以治本。

5 小 结

阳气亏虚是RA发病的根本原因，阳气不足则致痰、湿、瘀等邪气凝聚，使关节肿胀变形、疼痛。扶阳可使五脏功能协调、气机通畅、瘀血消散、痰湿自除，“阳受气于四末”激发四肢末端之阳气为扶阳之要。针刺“手四针”可引导上肢末端手三阳经之经气，以调动全身阳气，且关刺手法又可从阴引阳，升发阳气，两者联合使用，激活阳气之本，为扶阳祛邪之重要方法。关刺“手四针”可改善RA关节肿胀疼痛及僵硬等症状，扶阳以除痹，可为临床诊疗RA提供思路。

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收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-05-02