匡建军教授五脏同调治疗内伤性类风湿关节炎经验

【摘 要】 匡建军教授根据内伤性类风湿关节炎发病规律，总结其病因病机为脏虚邪入、杂合为痹及久痹入里、病损五脏。临床中主张依据脏腑损伤偏颇不同，采用五脏同调综合治疗内伤性类风湿关节炎，补其虚、通其实，标本兼顾、扶正祛邪，使五脏元真通畅，因正胜而病退。

【关键词】 类风湿关节炎；内伤性；五脏同调；名医经验；匡建军

匡建军，研究员、主任医师、二级教授，医学博士、博士后导师，现任湖南省中医药研究院临床药理研究所所长、湖南省政协委员，享受湖南省政府特殊津贴专家、国家中医药管理局重点学科骨伤科学术带头人、全国优秀中医人才、湖南省“225”高层次卫生人才骨伤科学科带头人。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

对称性侵蚀引起关节炎症的慢性全身免疫性疾病，主要病理特征为血管翳、滑膜炎，临床表现为关节晨僵、肿胀畸形、骨破坏［1］。目前，我国RA患者总人数约500万［2］，并随着时间的增加，其致残率逐渐增加，病程1～5年、5～

10年、10～15年、≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%［3］，且发作频繁、缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。RA属中医学“尪痹”“历节”范畴，其中，内伤致痹最为常见［4］，内伤性RA指由于先天禀赋不足、饮食劳倦、情志不调使营卫气血失调、藩篱不固、脏腑虚弱而成尪痹，或单独发病，或与外感相合而发［5］。

匡建军教授从事临床多年，在防治RA及相关并发症上经验颇丰，有独到见解。其基于“五脏元真通畅，人即安和”理论，运用中医药内调外治，疗效满意，不良反应少，能显著改善患者生活质量及远期预后。现将匡建军教授五脏同调治疗内伤性RA经验总结整理，以飨同道。

1 病因病机

1.1 脏虚邪入，杂合为痹 RA古无病名，因肢节疼痛肿大、身瘦胫曲变形，病情复杂难治，异于一般痹证的特点，而取名尪痹［6］。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”匡建军教授指出，尪痹之病，应重点理解“杂、合、痹”三字之义。杂，体现在尪痹诸邪混杂、虚实夹杂、病情复杂这三个方面。合，既有风寒湿邪同时存在，也常兼夹有痰瘀水湿痹阻于四肢关节，更体现在合并五脏虚损，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》中说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”因此，尪痹需有外邪与正虚结合方能发病。匡建军教授认为，正虚有五：一者，肝藏血主筋，肝血不充，筋脉拘急；二者，肾藏精主骨，肾虚不足，筋骨萎软，肢节屈伸无力；三者，脾主运化，为后天之本，脾弱则气血乏源，五体失于煦养，外邪趁虚而入，脾虚湿邪泛溢于皮肤、关节，则现肿胀疼痛；四者，肺主皮毛，主一身之气，肺气虚，则表不固而邪易侵；其次，心主血脉，心虚血运无力，肢体末节不能远达，脉内之血不能通畅。痹者，闭也，《景岳全书》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”据此尪痹乃发，疼痛乃作。

1.2 久痹入里，病损五脏 《素问·痹论篇》言：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”故云“诸痹不已，亦益内也”。匡建军教授总结认为，大凡痹病日久，皆可由表入里而深入五脏。尪痹病程漫长，初起病情较轻，邪气尚且留于皮肤，治疗较易。若病久不愈则邪入筋骨，凝滞血脉，影响一身之气，其势久留而缠绵，最终深入脏腑，更伤五脏，五脏虚损而正不胜邪，此时病情严重，患者常伴随有多系统受累［7］，其病程越长，影响的脏腑越多。匡建军教授强调，五脏乃人身之根本，人体生命活动的中心。《丹溪心法·能合脉色可以万全》指出：“有诸内者，必形诸外。”五脏外合筋、脉、肉、皮、骨五体，而尪痹正以筋骨、关节、肌肉见症为主要表现，并影响全身多脏腑系统，可见尪痹发病与五脏失调密切相关。五脏伤，则一身气血阴阳皆虚，四肢百骸不濡，卫外不固，内邪难驱，临床表现复杂多样，病情迁延难愈。故张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“若五脏元真通畅，人即安和。”因此，五脏既是内伤性RA发病的关键，也是防治的重点。

2 五脏辨治

五脏虚损，当以调补五脏为先。匡建军教授指出，内伤性RA治疗当从五脏出发，分清主次，首补肝肾，次顾心脾，佐以肺卫。治疗上以调脏通痹汤（黄芪20 g、黄精15 g、桑寄生15 g、桑枝10 g、白术15 g、桂枝10 g、茯苓10 g、狗脊10 g、桃仁10 g、防风10 g）为基础方加减，依据五脏病损特点，各有偏重，但不失整体。

2.1 首补肝肾 《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即主肝……故曰历节。”RA患者以肝肾亏虚证候为主［8］，以老年女性最为多见［9-10］。女子以血为本，以肝为先天，随着年龄增加，经孕胎产，天癸匮竭，肝血亏虚，冲任失调［11］。肝主筋藏血、肾主骨藏精，肝肾乙癸同源。肝血不足，夜卧血归于肝，则四肢血虚更甚，筋脉无以濡养，因此可见晨僵、筋挛。《素问·五藏生成篇》言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”活动后血液重新灌注全身，因而关节得濡，筋骨得舒，活动自利。肾虚无力，则邪难外出以致疾病缠绵难愈［12］。肾为五脏之本，肾精充足，人体机能活动正常。若先天不足或后天失养，肾气虚衰，则五脏兼衰，脏腑失调，阴阳不和，邪易中人。肾主骨生髓，髓不充骨不坚，则关节畸形不正，屈伸无力［13］。同时匡建军教授指出，五脏之伤，入血伤髓，穷必及肾。尪痹病名提出者焦树德教授同样认为，先天不足、后天失养，以致肾虚不能濡养肝木，而筋骨同病，渐成尪痹［14］。《证治准绳》有云：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚本也。”治疗上，匡建军教授强调，欲治其标，而先究其本，治宜补益肝肾为根本大法。临床中应用当归、熟地黄、阿胶、白芍、山茱萸、狗脊、枸杞子之类。佐以少量黄芪使其补而不滞，晚期关节畸形、屈伸无力或骨质疏松、关节破坏，兼有腰膝酸痛、耳鸣健忘、发落齿摇、头晕目眩，此为久痹入肾，五脏虚损至极，血枯髓空。匡建军教授认为，草木无情，不能力挽五脏衰惫，当用血肉有情之品，如阿胶、龟甲、鹿角胶、牛骨髓、紫河车之类。血肉有灵，得造化之玄微，与天地相应，与人体相合，具有益精填髓、平衡阴阳之效，使损者益之、精血充沛，病自愈也。

2.2 次顾心脾 《素问·太阴阳明论篇》言：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”百病源由脾胃衰，五脏以脾胃虚弱为先［15］，故《景岳全书》言：“善治脾者，能调五脏。”脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则见四肢懈惰、肌肉萎软无力［16］。此外，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运，则湿邪稽留，泛溢于皮肉、关节之间，痰湿互结，则出现筋骨疼痛肿胀［17］。心为五脏之大主，心主血脉，中焦之汁，入心化赤而为血，以养周身。心阳盛，则血脉通畅，环周有力，筋骨、关节得心血濡养，方能关节自如、筋骨坚固。若痹痛日久，久治不愈，内损于心，则心气不足，鼓动乏力，血液停滞不畅，脉道阻塞不通，则出现“不通则痛”，痰瘀积聚而成结节畸形，脉道受损而出现血管炎［18］。心肝脾三脏，以血相连，同时影响着RA的发生、发展。治疗上，匡建军教授强调，心气亏虚，痰瘀胶着，脉道不通，属沉疴痼疾，非草木所能宣达，必借虫蚁之功攻坚破积，方能根除。临床多选用水蛭、地龙、土鳖虫、蜈蚣。同时加用人参、炙甘草、大枣兼顾护正，补益心气，共奏散结化瘀、攻坚破积之效。而湿邪黏滞，病情顽固难去，匡建军教授知此病非一日之功，短期难以速愈，因此将调护脾胃贯穿治疗始终，使“四季脾旺不受邪”。常用茯苓、薏苡仁、白扁豆、白芍、苍术、泽泻、山药等健脾祛湿，酌加少量陈皮、木香、砂仁、藿香、佩兰之类调节气机，以行水湿。诸药合用，刚柔相济，营卫相调，标本兼顾，斯病退而根本不遥也。

2.3 佐以肺卫 《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉。”《素问·缪刺论篇》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”RA早期表现正符合外邪入侵，首犯皮毛，极于五脏的特点［19］。初期外感风寒湿邪，症见发热、恶风、畏寒，咳嗽咳痰，肢节疼痛剧烈，遇冷痛甚，得温可安［20］。后期肺间质病变，均与肺气虚弱，卫外不固密切相关［21］。肺主宣发，外合皮毛，输布水谷精微，温养分肉皮肤。故肺气虚损，腠理不密，皮肉不坚，风寒湿邪乘虚而入，以致正气为邪所阻，经络不能畅通，外邪初留皮肤，久之终舍于肺。匡建军教授从“肺主皮毛”出发，佐固肺卫，治疗上辅用黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、当归、炙甘草等药。上肢痛甚加姜黄、桑枝，下肢痛甚加牛膝、木瓜。使祛邪固表相辅，无闭门流寇之忧、祛邪伤正之虑，切合邪犯卫表之病机。

3 病案举例

患者，女，51岁，2022年5月13日初诊。以反复多关节肿痛5年，加重1个月为主诉。患者5年前晨起时发觉指间关节僵硬，后逐渐出现双腕、双手指间关节肿胀疼痛，近1个月来，每逢阴雨天气加重，严重影响工作及生活。虽服用甲氨蝶呤、白芍总苷等药物治疗，疼痛得到一定缓解，但症状反复发作。现症见：双肩、双腕、双掌指及指间关节肿胀疼痛，晨僵时间约1 h，自觉乏力、烦热，小便频，大便干结，舌红苔少，脉细数。实验室检查：类风湿因子263.15 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体57.92 IU·mL-1，C反应蛋白13.80 mg·L-1，红细胞沉降率46.00 mm·h-1。X线片示双手、双腕关节附近骨质疏松。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，肝肾亏虚证。治宜滋补肝肾、养血健脾、固护肺卫。以调脏通痹汤加减，方药：黄芪20 g、黄精15 g、桑寄生15 g、狗脊15 g、桂枝10 g、桑枝10 g、白术15 g、威灵仙15 g、茯苓10 g、

当归10 g、防风10 g、大枣6枚、甘草6 g。7剂，水煎服，分早、晚2次温服。西药继服。

2022年5月20日二诊，患者疼痛较前稍有减轻，效不更方，继续服用14剂。2周后患者肿痛症状基本消失，实验室检查：类风湿因子78.26 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体22.14 IU·mL-1，C反应蛋白11.60 mg·L-1，红细胞沉降率26.00 mm·h-1。上方去桂枝、桑枝、威灵仙，加山药15 g、熟地黄15 g、陈皮10 g，嘱患者继服3个月。3个月后回访，患者病情控制良好，期间未见发作。

按语：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，脾虚心血不足，肝血乏源因而关节失养，不荣而痛，肾虚髓空而骨松骨蚀，肺失防护，阴寒易入，逢雨则重。方以调脏通痹汤加减，五脏同调，依据患者症状适当加减。重用黄精、桑寄生、狗脊补益肝肾，佐以茯苓、白术补益心脾，兼顾黄芪、桂枝、防风护卫，少量桑枝、威灵仙通痹止痛。患者七七，血瘀不显著，改桃仁为当归，养血活血兼调经止痛，扶正同时又兼顾祛邪。通过五脏同调的方法，达到整体平衡，从而气血相和、疾病自去。

4 小 结

中医学认为，人体是一个相互联系的有机整体。以五脏为中心，通过经络系统联络四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等组织器官，统一性及整体性贯穿中医的思维体系。匡建军教授强调，虽五脏各有特点，所伤脏腑偏颇有异，但不同脏腑之间相互依存、相互联系、相互影响，损一脏而动全身，例如肾精充盛，有赖于肝，肝血充盛，有赖于肾精的化生，因此内伤性RA的治疗应从整体出发，思外揣内，“审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之”（《灵枢·本神》），使五脏元真通畅，病去邪出，方能达到最好的治疗效果。

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收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-01-25