“类风湿关节炎患者湿热及寒湿痹阻证辨识系统”的建立及在临床实践中的应用

【摘 要】目的：建立“类风湿关节炎（RA）患者湿热及寒湿痹阻证辨识系统”（简称：RA证候辨识系统），并通过该系统的Logistic回归方程在临床实践中辨识湿热痹阻证与寒湿痹阻证RA。方法：根据2018版《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，采用传统的主症，次症及舌脉象，在陆军军医大学附属西南医院门诊收集湿热痹阻证及寒湿痹阻证RA患者342例。同时，基于Logistic回归方程建立移动端和个人电脑端的“RA证候辨识系统”，对RA患者进行证型判定及疾病活动度评分。结果：与《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》标准相比，342例RA患者的“RA证候辨识系统”判对率可达93.5%。湿热痹阻证多见于高疾病活动度的RA患者，寒湿痹阻证以中低活动度RA患者为主（P < 0.001）。湿热痹阻证RA的红细胞沉降率及C反应蛋白水平均较寒湿痹阻证明显增高（P < 0.001），而抗环瓜氨酸肽抗体及类风湿因子水平在2组证型之间差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：“RA证候辨识系统”有助于临床实践中湿热痹阻证与寒湿痹阻证RA的分型识别与数据研究，值得推广使用。

【关键词】 类风湿关节炎；湿热痹阻证；寒湿痹阻证；辨证；回归方程

Establishment and Clinical Application of the Identification System for Damp Heat and Cold Damp Obstruction Syndromes in Patients with Rheumatoid ArthritisLIU Er-xiong，ZHONG Bing，QIAN Can，WANG Hong-bin，GAO Le-nü，CHEN Xue-meng，WANG Yong

【ABSTRACT】Objective：To establish an Identification System for Damp Heat and Cold Damp Obstruction Syndromes in Patients with Rheumatoid Arthritis（RA Syndrome Identification System），and to identify damp heat obstruction syndrome and cold damp obstruction syndrome in RA patients in clinic through the logistic regression equation of the system.Methods：According to The Guidelines for Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis Syndrome（2018 edition），342 RA patients of damp heat obstruction and cold damp obstruction were collected from the outpatient department of Southwest Hospital affiliated with the Army Medical University in terms of traditional main symptoms，secondary symptoms，and tongue and pulse conditions.At the same time，a RA Syndrome Identification System was established based on logistic regression equations for mobile and personal computer devices to determine the syndrome types and disease activity scores for these RA patients.Results：Compared with The Guidelines for Diagnosis and Treatment of Rheumatoid Arthritis Syndrome，the accuracy rate of the RA Syndrome Identification System judging the 342 RA patients reached 93.5%.Damp heat obstruction syndrome was more common in RA patients with high disease activity，while cold dampness obstruction syndrome was mainly present in those with low or moderate activity（P < 0.001）.The erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in RA patients with damp heat obstruction syndrome were significantly higher than those with cold dampness obstruction syndrome（P < 0.001），while there was no statistically significant difference in the levels of anti cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor between the two syndrome types（P > 0.05）.Conclusion：The RA Syndrome Identification System is helpful for the classification and data research of damp heat obstruction syndrome and cold damp obstruction syndrome in RA patients in clinic，worth promotion and application.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;damp heat obstruction syndrome;cold damp obstruction syndrome;

syndrome differentiation;regression equation

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病，属中医学“痹证”范畴，与“历节病”“鹤膝风”“风湿”等疾病的描述相似［1］。目前国内学者对RA中医证型与现代医学的联系及相关性已做初步研究，但缺乏证型的智能化辨识探索［2-4］。前期笔者采用非条件Logistic回归分析方法建立湿热痹阻证与寒湿痹阻证RA的函数诊断模型，该回归方程理论上准确率高达90.2%，但缺乏临床实践的验证［5］。因此，本研究拟建立“类风湿关节炎患者湿热及寒湿痹阻证辨识系统”（简称：RA证候辨识系统）软件平台，验证湿热痹阻证与寒湿痹阻证RA的Logistic回归方程的临床判对率，初步探讨其证型分布规律，为推广使用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2021年3月5日至2022年4月1日在陆军军医大学附属西南医院门诊就诊的RA患者342例，其中男39例，女303例；年龄24～75岁，平均（53.12±12.35）岁。本研究经陆军军医大学附属西南医院医学伦理委员会审批［（A）KY2021075］。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类标准［6］或2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类标准［7］。

1.2.2 中医证型标准 按照2018年中华中医药学会风湿病分会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中湿热痹阻证及寒湿痹阻证分类标准［8］。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②年龄 > 18岁；③门诊病历资料完整。

1.4 排除标准 ①合并其他风湿病，如原发性干燥综合征、系统性硬化症、系统性红斑狼疮等患者；②妊娠或哺乳期妇女；③合并有精神障碍或有精神疾病史者；④合并严重的传染性疾病者。

2 方 法

2.1 研究方法 由2名主治以上医师在患者门诊就诊时按照2018年发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》进行RA的中医分型辨证，共纳入湿热痹阻证及寒湿痹阻证患者342例，其中，湿热痹阻证，主症：关节或肌肉局部红肿，灼热，疼痛，有重着感。次症：发热，口渴不欲饮，步履艰难，尿黄，烦闷不安。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。寒湿痹阻证，主症：肢体关节冷痛，重着。次症：痛有定处，昼轻夜重；常于天寒雨湿季节发作，得热痛减，遇寒则增。舌脉：舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。以上各证型具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌、脉即可诊断［8］。

由计算机软件公司专业人士基于Logistic回归方程的9个变量及方程式开发建立了移动端和个人电脑端的“RA证候辨识系统”。前期建立的湿热痹阻与寒湿痹阻两证型RA中医证候的量化诊断方程：P = 1/{1+exp［–（3.0–0.021X1–0.196X2–0.163X3–1.559X4 + 1.504X5–0.927X6–1.039X7 + 1.070X8 + 1.330X9）］}。9个变量X1–X9，分别为红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、关节发热、关节作冷、口渴、汗出、畏恶风寒、肢冷不温，除关节作冷、畏恶风寒、肢冷不温为寒湿痹阻证危险因素外，其余均为湿热痹阻证危险因素。通过量化诊断方程计算得出P > 0.5为寒湿痹阻可能性大，P < 0.5为湿热痹阻可能性大，预判对率为90.2%［5］。门诊医师对入组患者利用软件系统进行证型判定并作疾病活动度评分，其中28个关节疾病活动评分（DAS28）4-（ESR）或（CRP）评分的方法参照文献［9］。DAS28（4）分界值：高疾病活动度> 5.1分，3.2分 < 中疾病活动度≤5.1分，2.6分 < 低疾病活动度≤3.2分。

收集患者就诊时ESR、CRP、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）及类风湿因子（RF）的数值。这些实验室检查结果由检验科参照相应的方法检测，输入“RA证候辨识系统”中进行初步分析。

2.2 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用t检验；非正态分布以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和百分比描述，采用χ2（Chi-Square Test）检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 “RA证候辨识系统”的建立及特点 “RA证候辨识系统”基于Browser/Server（浏览器/服务器）架构开发，主要技术包括Java Business Process Management（业务流程管理）、Hypertext Markup Language（超文本标记语言）、Web Service（网络服务）和My SQL数据库（关系型数据库管理系统）等。以Web服务为基础模块，结合Web设计的模式而开发。该平台以网页形式呈现，对终端设备要求低，使用手机、平板、个人电脑等均可远程访问，自动计算和保存评估结果，使用方便快捷。该平台还具有查询功能，可随时查询既往评估结果，可以Excel形式导出查询结果，用于后期的数据统计分析。该系统可进行RA证型判定，疾病活动度评分及ESR、CRP、抗CCP抗体、RF等数值的初步分析，见表1。

3.2 中医证候辨识系统判对率的验证及证型分布规律 与《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》标准相比，342例RA患者的“RA证候辨识系统”判对率可达93.5%。其中，59.69%（108/181）湿热痹阻证RA患者DAS28（4）> 5.1分，67.70%（109/161）寒湿痹阻证DAS28（4）2.6～5.1分，

2组疾病活动度评分比较，差异有统计学意义（χ2 = 25.639，P < 0.001），因此，湿热痹阻证多见于RA高活动度患者，寒湿痹阻证以中低活动度患者为主。见表2。

3.3 不同证型RA患者ESR、CRP、抗CCP抗体及RF比较 经Mann-Whitney U检验，湿热痹阻证RA患者ESR、CRP水平明显高于寒湿痹阻证RA患者（P < 0.001），见表3。但是，两证型的抗CCP抗体及RF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4、表5。

4 讨 论

《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》将RA中医证型分为8种：风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证及气阴两虚证。各证型的辨识须四诊合参，具备主症2项，或主症1项 + 次症2项，结合舌脉即可诊断，是RA中医证型的“金标准”［8］。随着当代科学技术水平的快速发展，中医辨证分型不仅仅依据患者的主症、兼症、舌象及脉象，四诊合参，还应充分结合现代医学的相关检验及检查结果，利用数理统计方法，充分认识中医证候的内涵和实质，进行有机的整合，达到中医辨证客观化，以准确指导中医辨证论治［10-11］。重庆地区地处山区，气候潮湿炎热，据初步统计，湿热痹阻证及寒湿痹阻证约占我科住院RA患者的81.5%［1］。因此，研究湿热痹阻证及寒湿痹阻证RA的规律具有代表性意义。

虽然舌诊及脉诊在中医临床实践中很重要，但无法简单地量化评分，故此方程未列入。基于此，笔者建立一个数学回归方程，包含主观症状的评分及现代医学的相关检测指标，不使用难以评分的舌脉像，简化操作流程，理论上准确率高达90.2%，但亟待临床验证。因此，通过临床验证，与《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》标准相比，342例RA患者的“RA证候辨识系统”判对率可达93.5%，符合临床推广运用的需求。另有文献提示，DAS28评分、ESR和CRP作为RA炎症活性的指标，在临床和科学研究中得到了广泛应用［9，12］。本研究结果表明，59.69%的湿热痹阻证RA患者处于高疾病活动度，67.70%寒湿痹阻证处于中低疾病活动度，湿热痹阻证RA的ESR及CRP水平均较寒湿痹阻证RA明显增高。综上所述，湿热痹阻证多见于高疾病活动度RA患者，而寒湿痹阻证以中低疾病活动度RA患者为主。

RF是RA患者血清中针对IgG Fc片段抗原表位的一类自身抗体，其中IgM-RF阳性率为60%～78%，而RA的特异性抗CCP抗体可经人工合成，用ELISA方法检测患者血清内抗CCP抗体的水平，对RA具有较高的特异性和敏感性［13］。

目前国外指南提出，高水平的抗CCP抗体和RF与RA的预后不良相关，但抗CCP抗体与疾病活动度无关［14］。但有学者指出，中药治疗后抗CCP抗体下降，可作为治疗效果的指标之一［15］。目前最新的Meta分析文献提示，抗CCP抗体、CRP和RF可预测骨侵蚀和软骨破坏。高14-3-3η

蛋白与RF和CRP的联合应用提高了对快速侵蚀进展的预测。抗CCP抗体与疾病活动度无关，但与放射学损伤增加有关。RF与关节损伤无关，而是与超声检测到的骨侵蚀有关［16］。谢丽萍等［17］对来自广西地区106例RA患者的临床资料作回顾性研究，其中湿热阻络证与寒湿阻络证患者血清RF水平差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究结果提示，抗CCP抗体与RF水平在2种证型之间差异无统计学意义（P > 0.05），也间接表明这两个血清学指标与疾病活动度无关。

现代科学技术与人工智能的迅速发展推动了中医的现代化与客观化［18-19］，“RA证候辨识系统”有助于临床实践中湿热痹阻证与寒湿痹阻证RA的分型识别，准确率高，方便快捷，值得推广使用。下一步，拟开展基于“RA证候辨识系统”辨证后所采取治法方药对RA患者症状、体征、理化指标等改善情况的研究，从而判断此系统是否有助于临床中对RA的辨治。

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收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-04-09