基于奇经八脉理论辨治脊柱关节炎

【摘 要】 脊柱关节炎与奇经八脉在生理和病理上具有紧密联络。脊柱关节炎的发病，寒遏督阳是其致病之本，奇经失和是其重要病机，病位可为奇经诸脉所部，临床表现可为奇经诸脉交病之象。从奇经八脉辨证论治脊柱关节炎，遵循“通补奇经”的治疗原则，临证施以温督散寒、填补奇经，寓通于补、通达奇经，专药引经、直入奇经之法，注重奇经气血调畅，常用血肉有情之品，辅以引经药物，往往能收效显著。

【关键词】 脊柱关节炎；奇经八脉；奇经失和；通补奇经；辨证论治

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组以脊柱附着点炎和骶髂关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，部分患者存在外周关节及其他系统受累情况。因此，SpA被分为中轴型和外周型两大类型，中轴型包括强直性脊柱炎、放射学阴性中轴型SpA，外周型包括银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等［1］。SpA属中医学“痹病”范畴，病机以肾虚督空为本，邪犯经脉为标。众多医家以往诊疗常从督脉或兼及脾、肝、肾论，单从督络或脏腑辨治虽获良效，但仍有不足［2］。笔者参阅相关文献，结合临床发现，若从奇经八脉入手，运用通补奇经之法，可有效缓解患者多系统症状，改善脊柱功能，提高生活质量。故基于奇经八脉辨证探讨SpA的诊治，为中医药治疗本病提供更多的理论依据。现将临证体会总结如下。

1 奇经八脉与SpA的联系

奇经八脉是人体经络走向的特殊类别，是任脉、督脉、带脉、冲脉、阳维脉、阴维脉、阳跷脉、阴跷脉的总称［3］。因其既不直属脏腑，又无表里联络，别道奇行，故称“奇经”。《素问·调经论篇》云：“若痹病不知所痛，则从奇经之脉而上……。”认为痹病的发生与奇经八脉的生理病理存在一定的联系。临床上SpA患者常出现骶髂腰脊等部位疼痛僵直、活动受限等症状，腰脊骶髂是奇经八脉中冲任督带循行交汇的场所，尤其以督脉总督诸脉、贯行脊柱上下，《素问·骨空论篇》云：“督脉为病，脊强反折。”冲任督带诸脉的病变导致骶髂腰脊局部气血痹阻、筋脉失养，从而产生相应症状。临床还可见到SpA患者伴背寒肢冷、心下痞痛以及经脉循行部位的寒热、疼痛的证候表现，这与阴、阳维脉受累相关。阴、阳维脉主司一身表里之气，《难经》有云：“阳维为病苦寒热。”“阴维为病苦心痛。”部分SpA患者伴有下肢牵引、拘挛疼痛，因阴、阳跷脉为跷捷之脉，循行下肢内外，《奇经八脉考》云：“阳跷为病，阴缓而阳急。阴跷为病，阳缓而阴急。”此外，临床发现SpA患者常伴结膜炎、葡萄膜炎等眼部病变，因阴、阳跷脉交汇于两目，主司眼睑开合。《灵枢·热病》云：“目中赤痛，从内眦始，取之阴跷。”这与阴、阳跷脉的循行及主病密切相关。以上表明，SpA患者的临床特征与奇经八脉的生理病理有着密切的联系。因此，通过调节奇经八脉经络气血的运行，从而改善SpA的临床症状，有助于促进病变部位的康复。

2 奇经理论分析SpA病因病机

SpA起病隐匿，病因病机复杂，病情缠绵难愈。总由素体先天不足或后天失养，风寒湿诸邪乘虚侵袭，犯及督脉，郁遏督阳，阻塞经络，凝滞气血，邪客伤正，更损气阳，痰瘀胶结，筋脉为患，从而骨节疼痛、筋脉拘挛。考之SpA病因病机与奇经联系紧密，寒遏督阳是关键病因，奇经失和是重要的病机核心。而奇经失和又有不荣与不通之别，两者或同时同在，或相继出现，虚实夹杂，互生互化。

2.1 寒遏督阳是致病之本 内外之寒是SpA发生的重要病因。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·举痛论篇》云：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”人体阳气亏虚，卫外不固，外寒侵袭，内外合邪，伏于督脉，深入筋骨、络脉，而发为本病。而风寒湿诸邪外袭，最先侵犯阳经，《素问·太阴阳明论篇》有云：“故犯贼风虚邪者，阳受之。”且督脉为阳脉之海，统领全身阳气，为全身之藩篱，人体之门户。外受风寒湿邪，或久居湿冷之地，邪气侵袭，易犯督脉，阻遏阳气，致督阳郁遏；同时，阳气耗损，虚寒内生，督阳不足，内外之寒相引，气血不通，水液停滞，痰浊、瘀血诸邪阻滞经络，更伤督阳，暗耗正气，形成恶性循环，导致病情加重。

2.2 奇经失和是重要病机 奇经失养，八脉虚损。《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而痹也。”虚则拂乱，弱则亢害，大凡久病或易感频发之病，多为“奇经失养”“八脉虚损”。中医有云“邪之所凑，其气必虚”，SpA发病之始，虚在奇经，八脉失养。《临证指南医案》云：“八脉隶属肝肾。”肝肾虚损，则精血耗乏，必然累及奇经八脉，即“肝血肾精受戕，致奇经脉中乏运用之力”“下元之损，必累及八脉”“肝肾下病，必留连及奇经八脉”［4］。由于先天禀赋不足、后天劳役过度、饮食不当、情志不遂等多种原因导致SpA的奇经八脉病证，以经气亏耗、虚损不足者居多，或虚实错杂并存，单纯实证者极少，这是由奇经八脉之生理特点所决定的。在病理上SpA为病，久虚不复，精血虚耗，必然奇经失养，八脉虚损，濡养失司，温煦不及，内现肝、肾、脾诸脏亏虚，外涉筋骨、肌肉、目睛诸多病变，御邪无力，以至易感频发，缠绵难愈，终成痿弱强直之病。

奇络失畅，气血凝滞。叶天士在《临证指南医案》关于“奇络”阐释为“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通”之义。《类证治裁》云：“正气为虚邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”说明痹病的发生与气血运行失常关系紧密［5］。《临证指南医案》云：“凡人脏腑之外，必有脉络拘绊。”SpA脏腑为病之外，瘀在奇络，气血失畅。外邪趁虚侵袭，皮肤、筋肉、关节、脏腑等处气血津液运行受阻，血停致瘀，气郁为滞，津凝成痰，奇经不荣，奇络不通，出现筋脉拘痛、脊骨不利的表现。《临证指南医案》曰：“初病在经，久病入络。”“经主气，络主血。”SpA病久深入血络，而SpA目睛、皮肤、肠道等病变部位均与血络受损相关。因此，SpA与奇络失畅、气血凝滞密切相关，患者病情反复，虚实交杂，奇经失畅，奇络不通，内生气滞、瘀血、痰浊，络脉受损，是本病的重要病机演变过程，这也与SpA常见的关节外表现（葡萄膜炎、银屑病、炎性肠病等）相吻合［6］。

3 “通补奇经”治疗SpA的特色

“通补奇经”是叶天士承古拓新提出的治疗大法，《临证指南医案》云：“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”［7］指出奇经病在治疗时应注意以“通”为基础，邪实者当以辛香通络为主，正虚者则宜温补而兼通络。此与病机属“寒遏督阳，奇经失和”，治疗宜从温督散寒、补益奇经、通补兼施的SpA不谋而合。

3.1 温督散寒，填补奇经 凡寒遏督阳，奇经失和，八脉俱损，督脉虚寒，而致腰脊骶髂酸楚疼痛、乏力倦怠、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉虚无力等症，当取温督散寒、填补奇经之法。《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”SpA之奇经病证在于形气不足，精亏髓减，温补填精之品正得其要。如杜仲、黄精、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、当归、小茴香等皆为常用。病者形气精血虽有暗耗，但脾胃食纳尚可，非一般补益肝肾药物所能及，叶天士指出“当以血肉充养，取其通奇经”，常取鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、紫河车、龟甲等血肉有情之品以温肾通督、填补奇经；然有元气已伤，同时纳食消减者，叶天士“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例。”（《临证指南医案》）主张先以甘药健中，培元固本，后酌进固髓填精之品，以期蠲痹祛邪。SpA病久气血阴阳俱弱，肝肾虚损，八脉失约，元气渐伤，以甘药培元，旨在培中生气，再续分经论治，若初即予血肉有情之品则有滋腻碍胃、反助其害之虞。

3.2 寓通于补，通达奇经 《临证指南医案》云：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”叶天士倡导奇经病证治法与正经有异，无论补虚泻实，均应采用“通因”之法。所谓“通因”一法，系疏通奇经与补益气血并用，以补为本，以通为用。叶天士在辨别气血阴阳、八脉证候，联系脏腑的基础上，分清标本虚实，强调通法［8］。SpA之奇经病证属实者多因风寒湿等淫邪外袭，须通阳散寒，可用桂枝、附子等药；或因痰饮、湿浊等邪弥漫奇经，须通利燥湿，可用茯苓、白术等；或因瘀血、癥积等邪阻滞奇经，须通散活血，可用三棱、莪术等；抑或因肝气郁结，气机阻滞，郁堵奇经，则须理气通经，可用青皮、香附等；虚者多因奇经本虚或阳气偏衰，无以推动奇经经气运转，则既要温补阳气，亦要温通奇经，通补并施。综观叶天士治疗奇经病证，不外乎通补二字，寓通于补，通达奇经。正所谓：“下元之损，必累八脉，此医药徒补无用。”（《临证指南医案》）强调通调疏利，反对呆补蛮涩。

3.3 专药引经，直入奇经 因奇经乃至阴深远之处，须用专药引经直达病所，方可直中要害［9］。叶天士在奇经引经药运用上拓展发挥，如：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补。”（《临证指南医案》）奇经八脉循行部位，与人体脊、膂、膝、尻等有密切联系，八脉病证各有特点，用药各有差异。“督脉行于身后”（《四圣心源》），背寒佝偻，椎尻气坠，责之督脉，可用鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、附子等直入奇经；“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”“不孕经不调，冲脉病也”（《素问·骨空论篇》），因冲任二脉循腹上行，冲气由少腹贯心下，胃脘痞结或少腹积聚，责之冲任二脉，可用龟甲、紫石英等直入奇经；带脉横束于腰，腰酸带下，久遗久漏，责之带脉，可用当归、禹余粮等直入奇经；阳维、阳跷行于身侧，阴维、阴跷由大腿内侧循腹上行，痿痹无力，步态不正，寒热不调，心痛等，多责之跷、维二脉，可用桂枝、白芍等直入奇经。总之，SpA奇经八脉病变有独特的证候表现，应辨析分经，引经报使，以达至阴之所。

4 结 语

SpA病机复杂，可累及奇经八脉，或因风寒湿邪外袭盘踞，侵损督阳，郁遏气血；或因先天不足、劳役过度，七情内伤，脏腑失养，筋骨失荣，八脉虚损；若复感虚邪，凝滞气血，因而留滞，如是则正邪胶着，邪伏正虚，客于督络，留注肢节，深入脏腑，奇经失畅，诸如喘憋胸闷、腰脊僵痛、全身多系统受累反复发作。从奇经八脉施治风湿关节诸病，所谓“兼而有之，当兼而治之”［10］。临床治疗SpA时，在通补奇经的基础上，加以奇经八脉辨治，疗效颇佳。论其证治原则大略，奇经虚损为主者，当温督散寒、填补奇经，以鹿茸、鹿角、龟板、鳖甲等血肉有情之品填精益髓；若有元气损伤，则先予甘药健中，继进固髓填精之品。奇经病证无论虚实，均循“通因”之法，以补为本，以通为用，寓通于补，通达奇经。此外，奇经病证可用奇经引经药，分经化裁，专药引经，直入奇经，与血肉有情之品以及草木补益之品相互配合，以更好地恢复奇经“以通而用”的生理功能。叶天士对奇经八脉论治的阐发，使得奇经病证基本上涵盖了脏腑以及奇经八脉的病变，并映射至SpA不同病变种类以及病情变化特点，对于临床上出现的各种证候，均有据可循。然言从奇经论治，并非不谈治在脏腑，而是于整体中分析、把握病机演变，以期更好地指导临床，可谓脏腑辨治之补阙与附翼。

参考文献

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收稿日期：2023-11-27；修回日期：2024-01-05